.,1,成人T細胞淋巴瘤血液科41區,病例討論-,.,醫學壓力,主要內容1.病例介紹2.定義3.病因與發病機制4.臨床表現5.診斷依據6.治療方案7.護理要點8.健康教育9.討論,.,3,病歷介紹,患者，陳建國，男，42歲，以“發現右股溝腫物20余天為主訴”入院。入院前20余天無明顯誘因發現右側腹股溝一腫物，起初約橄欖大小，質韌，光滑，未予重視及診治，自覺腫物逐漸增大至約雞蛋大小，伴腰背部疼痛，無雙下肢放射痛。偶有中上腹疼痛，飽餐食明顯。,.,病歷介紹,10天前就診莆田市醫院，查生化示：鈣3.93mmoll，下腹部CT：示腹膜后盆腔內及右髂窩區多發結節狀陰影，性質待定，考慮多發腫大淋巴結，盆腔及右髂部畸形擴張血管，前列腺鈣化，并行“左腹股溝淋巴結活檢”示：惡性淋巴瘤。今為進一步治療就診我院。,.,病歷介紹,門診擬“淋巴瘤”收住院。入院查體：T:36.5P:76次/分R:18次/分BP:106/62mmhg，神志清楚，無貧血外觀。右側腹股溝見一長4cm縱行手術切口，愈合良好無滲血。入院診斷：淋巴瘤慢性胃炎慢性乙型肝炎攜帶右腹股溝淋巴結活檢術后,.,病歷介紹,12月9日患者行骨穿+活檢穿刺術，及做PET-CT等相關輔助檢查以協助診治，并予制酸護胃處理和恩替卡韋抗病毒治療；患者生化示：鈣3.85mmoll，予水化、堿化、利尿、降鈣等處理，必要時予請內分泌科會診以協助治療。,.,病歷介紹,12月10日查生化示：結合外院會診結果，診斷為“惡性淋巴瘤（外周T細胞型）”，生化示：鈣3.71mmoll，仍予水化、堿化、利尿、降鈣素降低血鈣和尿毒清減輕腎功能損害，余輔以長松通便，氨基酸、脂肪乳營養等對癥處理，密切關注患者病情。,.,病歷介紹,12月11日患者在局麻下行PICC置管術，術后穿刺點無滲血滲液，傷口紗布干燥。PET-CT結果示：“惡性淋巴瘤（外周T細胞型IV期）”有化療指征，無明顯禁忌癥，擬今日開始予環磷酰胺+強的松（環磷酰胺400mg次ivgttdl-3.強的松20mgtidpodl-3）,.,病歷介紹,12月12日患者訴腰背部疼痛明顯，伴中上腹痛，偶有惡心嘔吐，查生化示：鈣3.8mmoll、肌酐387umoll，考慮腫瘤溶解導致骨質破壞引起高鈣血癥及腎損害,予降鈣素降低血鈣，并加強水化、堿化、利尿處理以減輕腫瘤負荷，繼續尿毒清、金水寶減輕腎功能損害。并記24小時出入量，并結合患者腎功能損害予佳諾順防治骨骼損害；余繼續通便、營養支持和監測血鈣情況等處理。,.,10,定義：成人T細胞淋巴瘤/白血?。汉喎QATLL，是指HTLV-1引起的T細胞腫瘤，疾病常廣泛播散，表現為皮疹、皮膚損害、淋巴結和肝脾大，外周血存在異常的多形核淋巴細胞。,.,11,病因與發病機制,本病1976年出現于日本南部，以日本和加勒比海地區多發。迄今美國及歐洲已200多例報告，伊朗也有個案報告。我國大陸及臺灣省也有少數病例。已證實人類T淋巴細胞逆轉錄病毒(HTLV1)是成人T細胞淋巴瘤/白血病的病因。流行病學調查表明其傳播方式有：通過母乳喂養傳給兒童；活動期患者可通過性傳播；通過血液制品傳播。潛伏期長。,.,臨床表現,患者多為成年人，平均發病年齡55歲，男女比1.5:1。臨床上分為四型：急性型（最常見）：為白血病期，患者表現為高白細胞計數、皮疹、肝脾腫大、高鈣血癥及溶骨損害，生存期通常只有數月；淋巴瘤型：主要表現為孤立的淋巴結腫大或結外腫瘤、無外周血受累，多數患者為晚期；,.,臨床表現,慢性型：皮膚病變多見，皮疹呈表皮脫落樣，淋巴細胞增多不明顯，無高鈣血癥或肝脾腫大，生存期輕度延長；冒煙型：白細胞數正常，外周血中腫瘤細胞小于5%，皮膚和肺部病變多見。,.,診斷依據,ATLL在中國少見，確診一定要執行診斷標準。本病常累及多處器官，無特異性，診斷主要依賴。1.各種實驗室檢查HTLV-1（人類T細胞白血病病毒1型），為1種逆轉錄病毒陽性。2.HTLV-1克隆整合的分子學檢測。3.以上不能確診的需要進行淋巴結，皮膚，胃腸道或骨髓活檢。4.組織學異?；A上CD3,CD4,CD7,CD8,CD25免疫組化檢測。,.,治療方案,主要聯合化療，但尚需調整患者免疫狀況，加強支持療法。1.化學治療。2.放射治療。3.并發癥治療。,.,護理要點,1.觀察淋巴結腫大所累及范圍，大小。2.嚴密觀察有無深部淋巴結腫大引起的咳嗽，呼吸困難，上腔靜脈壓迫癥等。3.觀察有無骨骼浸潤，警惕病理性骨折，脊髓壓迫癥發生。4.觀察全身癥狀如乏力，消瘦，發熱，肝脾腫大，皮膚病變等。,.,健康教育,【一】疾病知識指導：1、緩解期或全部療程后，病人扔應保證充分休息、睡眠；2、適當參與室外鍛煉，如散步、打太極拳、慢跑、體操等，以提高機體免疫力；3、食譜應多樣化，加強營養，避免進食油膩、生冷和容易產氣的食物；4、有口腔及咽喉部潰瘍者可進食牛奶、麥片粥及淡味食物。若唾液分泌減少造成口舌干燥，可飲用檸檬水、烏梅汁等。5、注意個人衛生，皮膚瘙癢者避免抓騷，以免皮膚破潰。沐浴時避免水溫過高，宜選用溫和的沐浴液。,.,健康教育,【二】心理指導：1、耐心與病人交談，了解病人對本疾病知識和對患病、未來生活的看法，給予適當的解釋，鼓勵病人積極接受治療。2、在長期治療的過程中，病人可能會出現抑郁、悲觀等負性情緒，甚至放棄治療，家屬要充分理解病人的痛苦和心情，注意言行，不要推諉、埋怨；3、要營造輕松的環境，以解除病人的緊張和不安，保持心情舒暢。,.,健康教育,【三】用藥指導和病情監測1、向病人說明近年來由于治療方法的改進，淋巴瘤緩解率已大大提高，應堅持定期鞏固強化治療，可延長淋巴瘤的緩解期和生存期；2、若有身體不適，如疲乏無力、發熱、盜汗、消瘦、咳嗽、氣促、腹痛、皮膚瘙癢、口腔潰瘍，或發現腫塊，應及早就診。,.,健康教育,【四】采取床邊隔離：1、條件允許宜住消毒隔離病房，盡量減少探視以避免交叉感染；2、加強口腔、皮膚、肛門的清潔衛生；指導患者每日用漱口水漱口，保持皮膚清潔干燥，勤換衣褲，做好肛門衛生。3、予以床邊隔離標識，床邊備專用洗手液和黃色垃圾袋，指導病人及其家屬將病人使用過的物品應及時清洗，垃圾不可隨便丟棄，應丟在黃色垃圾袋內；接觸病人前后應進行手消毒。4、若病人出現感染征象，應協助醫生做血液、咽部、尿液、糞便或傷口分泌物的培養，并遵醫囑應用抗生素。,.,健康教育,【五】化療的不良反應：（1）靜脈炎及組織壞死：一些化療藥物對組織刺激性大，多次注射常會引起靜脈周圍組織炎癥，如注射的血管出現條索狀紅斑、觸之溫度較高、有硬結壓痛，發皰性化療藥物滲漏后可引起局部組織壞死?；煏r應注意：1、合理使用靜脈：首選中心靜脈知管，如外周穿刺中心靜脈導管、植入性靜脈輸液港。如果應用外周淺表靜脈，盡量選擇粗直的靜脈。2、聯合化療時，先輸注對血管刺激性小的藥物，再輸注刺激性發皰性藥物。靜脈炎的處理:靜脈炎的局部血管禁止靜脈注射，患處勿受壓，盡量避免患處臥位。遵囑藥物外敷，鼓勵病人多做肢體活動，以促進血液循環。,.,健康教育,【五】化療的不良反應：（2）骨髓移植的護理：多數化療藥物骨髓抑制作用最強的時間為在化療后第714天，恢復時間多為之后的5-10天。1、化療期間應定期檢查血象，初期為每周2次，出現骨髓抑制者根據病情需要隨時進行；2、每次療程結束后要復查骨髓象，了解化療效果和骨髓抑制程度。應避免應用其他抑制骨髓的藥物。3、一旦出現骨髓抑制，需加強貧血、感染和出血的預防、觀察和護理，協助醫生正確用藥。,.,健康教育,【五】化療的不良反應：（3）消化道反應的護理：病人一般第一次用藥時反應較強烈，以后逐漸減輕；癥狀多出現在用藥后1-3小時，持續數小時到24小時不等，體弱者癥狀出現較早且較重。1、為患者提供一個安靜、舒適、通風性良好的休息與進餐環境，避免不良刺激。2、選擇合適的進餐的時間：避免在治療前后2小時內進食；當出現惡心、嘔吐時應暫緩或停止進食，及時清除嘔吐物，保持口腔清潔。必要時遵醫囑在治療前1-2小時給予止吐藥物。3、飲食指導：給予高熱量、富含蛋白質與維生素、適量纖維素、清淡、易消化飲食，以半流質為主，少量多餐。避免進食高糖、高脂、產氣過多和辛辣的食物，進食后可依據病情適當活動，休息取坐位和半臥位，避免飯后立即平臥。,.,健康教育,【五】化療的不良反應：(4)口腔潰瘍的護理：加強口腔護理，每天數次，可選擇在進餐前后或睡前，漱口液可選擇碳酸氫鈉漱口液、洗必泰漱口液；(5)心臟毒性的預防與護理：1、用藥前后應監測病人心率、心律及血壓；2、用藥時間緩慢靜滴；40滴/分；3、注意觀察病人面色和心率，以病人無心悸為宜，一旦出現毒性反應，應立即報告醫生。,.,健康教育,【五】化療的不良反應：(6)尿酸性腎病的預防與護理：1、病情觀察：化療期間檢查白細胞計數，血尿酸和尿尿酸含量以及尿沉淀檢查等。記錄24小時出入量，注意觀察有無血尿或腰痛發生。一旦發生血尿，應通知醫生停止用藥，同時檢查腎功能。2、供給充足的水分：鼓勵病人多飲水，化療期間每天飲水量3000ml以上，以利于尿酸和化療藥物降解產物的稀釋和排泄，減少對泌尿系統的化學刺激。3、用藥護理：遵醫囑口服別嘌醇，以抑制尿酸的形成。在化療給藥前后的一段時間里遵醫囑給予利尿劑，及時稀釋并排泄降解產物，注射藥液后，囑病人每半小時排尿1次，持續5小時，就寢前排尿1次。,.,討論,高鈣血癥的護理？,.,高鈣血癥的臨床表現及護理,定義：血清鈣濃度高于2.75mmol/L臨床表現：主要表現為便秘和多尿。初期病人可出現食欲減退、惡心、嘔吐、體重下降