1 如何做好護理業務查房和疑難病例討論 順昌縣醫院2018 09 2 培訓的目的 檢查中發現格式上或內容上有瑕疵 科室低年資護士多 3 一 護理查房 4 一 護理查房目的 5 一 管理查房二 業務查房 三 教學查房 1 臨床病例教學2 教學管理查房 二 護理查房分類 6 1 病例的選擇每月一次的護理業務查房一般要求選擇疑難 危重或典型的病例或特殊個案及開展的新業務 新技術等 查房前2 3天通知科室人員預習病史及相關資料 并查閱有關疾病的國內外先進護理經驗 2 主持人與查房負責人主持人可以由護士長或責任組長等主持 查房負責人為負責本次查房內容的護士 一般由該專科能力較強的責任護士負責 三 護理業務查房的方法 7 3 查房形式護理部業務查房由護理部安排組織各科護士長及骨干參加 科室業務查房由科室護士長組織本科全體護理人員參加 護理業務查房的方法 8 4 查房時間護理部業務查房每季度1次 查房時間30 40分鐘 其中查房負責人匯報病情時間為5 8分鐘 查房時間盡量安排在下午或者晚上 5 查房的重心 是病人 而非責任護士 也不是疾病本身 護理業務查房 9 查房程序 10 查房程序 1 物品準備一般物品 查房車 聽診器 血壓計 手電筒 壓舌板 病歷 專科用品 根據各專科特點準備 11 查房程序 2 儀表行為 語言素質著裝整齊 站位規范表述清晰 運用醫學術語 12 查房程序 3 1主持人說明查房目3 2查房負責人報告病歷患者一般情況簡要病史 癥狀體征 既往史 過敏史 輔助檢查的結果 陽性 治療 正在應用的藥物 當日的病情 病人現存護理診斷 護理計劃 護理措施以及尚需解決的護理問題 特殊的護理技術或操作技術 13 查房程序 查房負責人報告病歷結合本病例對疾病概述 病因病理 臨床表現進行回顧性的復習 14 查房程序 4 護理體檢 視 觸 扣 聽 全體人員共同到病房 由查房負責人體檢基本查體 生命體征 神志 瞳孔 眼 耳 鼻 口腔 氣管 心 肺 腹 四肢活動 皮膚 各種管道等 專科查體 墨菲氏征 格拉斯哥評分 15 查房程序 患者 病床旁查房站位規范 16 查房程序 5 討論a 參加查房的人員可針對查房內容對護理問題和措施提問 或提出自己的見解b 疾病相關知識c 疑難或不妥的護理問題及護理措施d 提出本專科國內 外護理進展情況 17 查房程序 6 查房指導 提出的護理問題 護理措施是否完善 準確 恰當 協助解決護理疑難問題 對該疾病的先進護理方法及前瞻性指導 18 查房程序 7 總結最后由主持人結合本專業特點 護理新進展作出相應的總結 評價并予以護理指導 19 8 記錄實施各項護理措施后 應及時準確地進行記錄 比較常用的是采用PIO的格式記錄 其中P代表護理問題 I代表護理措施 O代表護理結果 查房程序 20 護理業務查房 建立護理業務查房質量評分標準 從病例的選擇 護士的著裝 精神面貌 站姿 責任護士匯報病情 查體 健康宣教 康復指導 護患溝通 基礎護理 專科護理 心理護理 討論內容與患者病情是否相符 相關醫學護理理論知識及擴展 護理記錄 護士長總結 查房程序 主持技巧 總體效果等方面進行 21 檢查中發現很多護士對護理診斷一知半解 加強對護理診斷的學習 提高護理診斷準確性 是推行優質護理的基礎 護理診斷 22 護理診斷的定義來自北美護理診斷協會 1990年第9次護理診斷分類會議給護理診斷下的定義是 護理診斷 nursingdiagnosis 是關于個人 家庭或社區對現存的或潛在的健康問題以及生命過程的反應的一種臨床判斷 是護士為達到預期結果選擇護理措施的基礎 這些結果是應由護士負責的 護理診斷 23 1 診斷名稱2 定義3 診斷依據4 相關因素或危險因素 護理診斷的組成部分 24 1 名稱是針對護理對象健康問題或生命過程中反應的概括性的描述 1 現存的 健康資料顯示目前存在的健康問題 如 清理呼吸道無效 2 潛在的 健康資料顯示有危害護理對象的因素存在 不采取護理措施將會發生的問題 陳述形式為 有 危險 如 有皮膚完整性受損的危險 護理診斷的組成部分 25 3 可能的 有可疑的因素存在 但缺乏有力的資料支持 或有關原因不明 陳述形式為 有 可能 4 健康的 是對個體 家庭或社區護理對象具有向更高健康水平發展潛能的描述 陳述方式為 執行 有效 如 母乳喂養有效 護理診斷 26 2 定義 是對護理診斷名稱的一種清晰 正確的描述和解釋 并以此與其他護理診斷相鑒別 一個護理診斷的成立必須符合其定義特征 如 體溫過高 定義為 個體體溫高于正常范圍的狀態 護理診斷的組成部分 27 3 診斷依據是做出護理診斷的臨床判斷標準 通常是相關的癥狀 體征 危險因素及有關病史 診斷依據分為主要依據和次要依據 1 主要依據 做出特定診斷必須具備的癥狀 體征及有關病史 是護理診斷成立的必要條件 2 次要依據 做出特定診斷可能存在的癥狀 體征及有關病史 對護理診斷的形成起支持作用 是護理診斷成立的輔助條件 如 體溫過高 中主要依據是體溫高于正常 次要依據是皮膚潮紅 呼吸增快等 護理診斷的組成部分 28 4 相關因素 是導致護理對象出現健康問題的直接危險因素 同一護理診斷的相關因素可涉及多個方面 因人而異 如 皮膚完整性受損 的相關因素可以是長期臥床 也可以是營養不良或大小便失禁 睡眠型態紊亂 的相關因素可以是長期臥床 也可以是焦慮 住院后環境改變 護理診斷的組成部分 29 護理診斷的陳述包括三個結構要素 P 護理診斷的名稱即健康問題 S 癥狀和體征 E 相關因素 一 三部分陳述 即PSE公式 多用于現存的護理診斷 目前臨床常將PSE方式簡化為PE方式陳述 護理診斷的陳述 30 三部分陳述即PSE公式 多用于現存的護理診斷體溫過高 病人體溫高達39 以上與細菌感染有關PSE 護理診斷的陳述 31 二 二部分陳述 即PE公式 沒有癥狀和體征多用于潛在的護理診斷 1 如皮膚完整性受損的可能 與長期臥床有關 2 有受傷的危險與視力障礙有關 三 一部分陳述 只有P 用于健康的護理診斷例如 母乳喂養有效 尋求健康行為 護理診斷的陳述 32 面對護理對象的多個護理診斷 護士應根據病情 按先急后緩 先重后輕的原則排列順序 將護理診斷分為首優 中優和次優三類 從而有重點地工作 1 首優問題又稱威脅生命的問題是直接威脅病人生命 需要立即解決的問題 如 清理呼吸道無效 在緊急狀態下 可以同時存在幾個首優問題 護理診斷排列順序 33 2 中優問題又稱威脅健康的問題指雖不直接威脅病人生命 但也能夠導致身體不健康或情緒變化的問題 如活動無耐力 身體移動障礙 皮膚完整性受損等 3 次優問題指人們在應對發展和生活變化時所遇到的問題 這些問題并非不重要 而是指在護理安排中可以放在后面考慮 如營養失調 高于機體需要量 護理診斷排列順序 34 值得注意的是 排列的護理診斷順序在護理過程中不是固定不變的 隨著病情的變化和治療護理的進展 威脅生命的問題得以解決 中優或次優問題可以上升為首優問題 護理診斷排列順序 35 1 一個護理診斷只針對一個健康問題 2 護理診斷須采用規范的名稱 3 護理診斷必須是根據所收集到的資料得出的 不同的病人患有同樣的病 不一定具有相同的護理診斷 要看病人的資料情況 要有足夠的證據做出診斷 書寫護理診斷注意事項 36 4 護理診斷的原因部分必須明確 以便為護理活動提供方向 例如 感知的改變耳聾 與用藥有關 原因不明 應該是與鏈霉素或具體某種藥物有關 護理診斷要避免價值判定 如社交障礙 與退休和喪偶有關 對 社交障礙 與道德欠佳和人緣不好有關 錯 書寫護理診斷注意事項 37 5 護理診斷陳述的健康問題必須是護理措施能夠解決的或緩解的 而不是與醫療范疇有關的問題 6 相關因素是制定護理措施的依據 因此必須準確 陳述使用 與 有關 若無法確定相關因素時可寫 與未知因素有關 7 確立知識缺乏的診斷 可陳述 知識缺乏 缺乏 方面的知識 書寫護理診斷注意事項 38 8 護理診斷應該為護理措施提供方向 所以對原因或有關因素的陳述必須詳細 具體 容易理解 如 睡眠型態紊亂 與住院有關 此診斷沒有為護理措施提供方向 若按如下陳述就比較好 睡眠型態紊亂 與住院破壞家庭起居習慣有關 它為護理提供了一定的信息 書寫護理診斷注意事項 39 9 書寫護理診斷時要避免使用易引起法律糾紛的詞語 由于對護理工作中存在的潛在法律問題不了解 因此在陳述相關因素時會出現可能引起醫療糾紛的內容 皮膚完整性受損 與體位不當有關 有褥瘡并發癥的危險 與翻身不及時有關 等 書寫護理診斷注意事項 40 10 防止護理診斷不準確 護理診斷與醫療診斷相混淆 如電解質紊亂 與大量嘔吐有關 這一診斷是醫療診斷 而營養失調 低于機體需要量 與大量嘔吐引起的電解質紊亂有關 才是比較恰當的護理診斷 護理診斷沒有針對疾病的主要問題 如給咯血病人確定護理診斷時 沒把 有窒息的危險 作為主要護理診斷 書寫護理診斷注意事項 41 合作性問題 潛在并發癥 PC 醫生和護士共同合作才能解決的問題屬于合作性問題 陳述方法為 潛在并癥 出血 護理診斷 42 總之 護理診斷反映了病人在生理 心理 社會因素各方面的狀況 提示了病人應得到的護理 這與醫療診斷既有根本性區別又有密切的聯系 護理診斷 43 到目前護理診斷共有155個 我國常用的護理診斷有20個 一 知識缺乏定義 個體缺乏與某種特定內容有關的認知方面的知識診斷依據 1 主訴缺乏有關知識和技能 并尋求信息 2 表現出對目前健康狀態有不正確的認識和感受 3 沒有正確地執行醫生的醫囑 醫護人員的要求和指導 4 不能正確地對待各項檢查 化驗結果等 常見護理診斷 44 相關因素 1 對醫療護理方面的新理論 新知識 新技能 新方法缺少接觸 缺乏信息 2 知識水平限制無法理解和接受知識 3 學習積極性差 對獲取信息缺乏興趣 4 不熟悉獲取信息的途徑 無法取得信息 5 文化和語言障礙 影響信息的獲取 常見護理診斷 45 二 疼痛定義 個體處于嚴重的痛苦不安和不舒適的狀態診斷依據 1 主訴疼痛不適 2 血壓和脈搏的變化 呼吸增快或減慢 瞳孔散大 出汗 3 呻吟 哭泣 煩躁不安 痛苦面容 求助言行 4 肌張力改變等 相關因素 1 生物的 化學的 物理的損傷因素 2 心理因素 常見護理診斷 46 三 焦慮定義 個體因模糊 不明確 不具體的威脅而感到不安與不適的狀態 診斷依據 1 緊張 憂郁 無助感 自卑 退縮 缺乏自信 神經質 恐懼 易怒 心神不寧 過度興奮 容易激動 缺乏主動性 2 失眠 坐立不安 手抖 面部緊張 聲音發顫 心率加快 血壓升高 出汗 瞳孔散大 3 注意力不集中 對外界事物不關心 思維紊亂 健忘 集中注意自己 警惕性增強 常見護理診斷 47 相關因素 1 有關生命的各種因素 食物 空氣 睡眠 休息 性 排泄等 的沖突 2 自我概念的威脅 社會地位 事業 財物 道德倫理等 3 健康的威脅 4 死亡的威脅 5 親朋好友離別 失去的威脅 6 環境 人際關系的威脅 7 安全的威脅 8 需要未得到滿足 常見護理診斷 48 四 恐懼定義 一種被證實與有明確來源的危險刺激產生的恐懼感 診斷依據 1 明確的恐懼對象 2 懼怕 憂慮和不安的感覺 3 逃避或失去控制行為的能力 4 攻擊行為 退縮行為 強迫行為 5 心跳加快 血壓升高 呼吸急促 皮膚潮紅或蒼白 出汗 瞳孔散大 大小便次數增多或失禁 暈厥等 相關因素 1 軀體部分殘缺或失去功能 2 疾病晚期或瀕臨死亡 3 環境因素 4 心理因素 常見護理診斷 49 五 活動無耐力定義 個體在進行日常活動時 耐受能力降低的狀態 診斷依據 1 主訴疲乏或軟弱無力 2 活動后有異常的反應 如心率或血壓變化 呼吸困難 發紺 面色蒼白 出汗 相關因素 1 供氧障礙性疾病 如心 肺疾病 貧血 2 慢性消耗性疾病 3 長期臥床 4 藥物影響 常見護理診斷 50 六 體溫過高 hyperthermia 定義 個體的體溫高于正常體溫范圍的狀態 診斷依據 1 體溫高于正常范圍 2 皮膚發熱 發紅 3 心率增快 呼吸增快 4 痙攣或驚厥 相關因素 1 暴露在熱的環境中 2 劇烈活動 3 藥物或麻醉 4 衣著不當 5 代謝率增高 6 疾病或外傷 7 脫水 8 出汗能力減低或喪失 常見護理診斷 51 七 生活自理缺陷 一 沐浴或衛生自理缺陷 二 穿著或修飾自理缺陷 三 入廁自理缺陷 四 生活自理缺陷 一 沐浴或衛生自理缺陷定義 個體處于自己進行或完成沐浴或衛生活動的能力受損的狀態 診斷依據 1 不能清洗身體或身體的一些部分 2 不能得到水 3 不能調節溫度和水的流量 常見護理診斷 52 相關因素 1 活動無耐力 體力和耐受性下降 2 神經肌肉受損 3 肌肉骨骼受損 4 疼痛不適 5 感知或認知受損 6 嚴重焦慮 抑郁 二 穿著或修飾自理缺陷定義 個體處于自己進行或完成穿衣或修飾活動的能力受損的狀態 診斷依據 1 穿上或脫去必要的衣服的能力受損 2 取得衣服或更換衣服的附件的能力受損 3 系緊衣服的能力受損 4 不能將自己的儀表保持在滿意的程度 相關因素 同上 常見護理診斷 53 三 入廁自理缺陷定義 個體處于進入廁所或完成入廁活動的能力受損的狀態 診斷依據 1 不能走向廁所或便桶 2 不能坐上便桶或從便桶上站起 3 入廁時不能松解衣服 4 不能進行必要的入廁衛生 不能沖洗廁所或便桶 相關因素 1 同上 2 移動能力受損 3 可活動狀態受損 常見護理診斷 54 四 進食自理缺陷定義 個體處于自己進行或完成進食活動的能力受損的狀態 診斷依據 不能自己將食物從容器中送入口中 相關因素 同上 常見護理診斷 55 八 1 營養失調 高于機體需要量定義 個體處于營養物質的攝入量超過機體代謝需要量的狀態診斷依據 1 體重超過正常的10 甚者體重超過正常的20 2 三頭肌皮膚折疊厚度 男性超過15mm 女性超過25mm 3 靜坐的生活方式 4 不良的飲食習慣 如喜愛吃零食 在進行其他活動時進食 集中在晚上進食等 5 受外界因素影響而出現進食反應 如社交場合 6 非饑餓狀態下進食 如焦慮 孤獨時 常見護理診斷 56 相關因素 1 缺乏基本的營養知識 2 不良的飲食習慣 3 飽餐的習慣 4 將進食作為應對機制 5 活動量少 6 代謝紊亂 7 藥物副作用是食欲亢進 八 2 營養失調 低于機體需要量定義 個體處于攝入的營養物質不足以滿足機體需要量的狀態 診斷依據 1 體重較正常下降20 或更多 2 每日攝入營養量低于每日需要量 常見護理診斷 57 3 個體有引起攝入不足的因素存在 如吞咽和咀嚼能力下降 厭食 味覺障礙 口腔炎癥 潰瘍 腹痛 腹脹 腹瀉 4 個體有營養缺乏表現 如眼結合膜和粘摸蒼白 肌張力減弱 頭發脫落 血管脆性增加等 1 2為必要依據 相關因素 1 攝入食物困難 2 消化食物困難 3 營養物質吸收障礙 4 代謝需要量增多 5 不能獲得充足的食物 6 厭食或食欲減退 7 缺乏飲食知識 8 節食減肥過度 9 嘔吐 腹瀉 10 異食癖 常見護理診斷 58 九 有感染的危險定義 個體處于易受病原體侵犯的危險狀態診斷依據有下述危險因素存在 1 第一道防線不完善 如皮膚損害 組織損傷 體液失衡 纖毛運動減弱 腸蠕動異常 2 第二道防線不完善 如炎癥反應受抑制 白細胞減少 紅細胞減少 3 免疫抑制 免疫缺陷 獲得性免疫缺陷 4 營養不良 5 慢性疾病 6 創傷性檢查或治療 7 藥物因素 8 預防知識缺乏 相關因素 同診斷依據中危險因素 常見護理診斷 59 十 清理呼吸道無效定義 個體處于不能清理呼吸道中的分泌物和阻塞物以維持呼吸道通暢的狀態 診斷依據 1 咳嗽無效或不咳嗽 2 無力排出呼吸道分泌物 3 肺部有啰音或痰鳴音 4 呼吸頻率 深度異常 5 發紺 相關因素 1 呼吸道感染 分泌物多而粘稠 2 支氣管阻塞 如平滑肌痙攣 誤吸異物 腫瘤 3 疼痛懼怕咳嗽 4 體質虛弱 疲乏而無力咳嗽 5 神經系統疾病致咳嗽反射減弱 6 藥物 鎮靜劑 麻醉劑 影響抑制咳嗽反射 7 感知或認知障礙 常見護理診斷 60 十一 睡眠型態紊亂定義 個體因睡眠時間和 或睡眠質量發生改變 而引起不適或干擾了期望的生活方式 診斷依據 1 難以入眠和 或難以維持睡眠狀態 2 主訴感到沒有休息好 3 有行為表現 如易怒 不安 倦怠 無精打采 經常打呵欠 定向力差 4 有體征出現 如眼有黑圈 面無表情等 相關因素 1 疾病因素 如心肺疾病致供氧不足 神經衰弱等 2 心理應激 3 工作 生活 學習負荷過重 4 環境改變 5 焦慮 恐懼 常見護理診斷 61 十二 氣體交換受損定義 個體處于在肺泡和肺毛細血管之間的氧和二氧化碳交換減少的狀態 診斷依據 1 呼吸困難 呈端坐呼吸 三點式呼吸 坐位 兩手放在膝蓋上 上身向前彎曲 吹氣樣呼吸 2 低氧血癥 高碳酸血癥 氧飽和度降低 3 缺氧表現 疲乏無力 精神不振 嗜睡 煩躁不安 頭痛 失眠 心悸 尿少 蛋白尿 血尿素氮增高 血肌酐增高 發紺 意識障礙等 常見護理診斷 62 護理診斷 相關因素 1 肺部感染引起呼吸道分泌物多而粘稠 影響通氣 2 呼吸道機械性梗阻 3 肺部病變 4 肺彈性降低 5 肺表面活性物質減少 6 血紅蛋白變性 攜氧能力降低 7 供氧不足 63 護理診斷 診斷依據有下述危險因素存在 1 環境溫度過高或過低 2 機械因素 3 化學因素 4 放射治療 5 感覺障礙 6 軀體活動障礙 7 環境潮濕 8 大小便失禁 9 營養不良 消瘦或肥胖 10 血液循環不良 11 免疫因素 12 代謝因素 13 藥物因素 14 年齡因素 相關因素 同診斷依據中的危險因素 64 十三 有皮膚完整性受損的危險定義 個體的皮膚處于受損害的危險狀態診斷依據有下述危險因素存在 1 環境溫度過高或過低 2 機械因素 3 化學因素 4 放射治療 5 感覺障礙 6 軀體活動障礙 7 環境潮濕 8 大小便失禁 9 營養不良 消瘦或肥胖 10 血液循環不良 11 免疫因素 12 代謝因素 13 藥物因素 14 年齡因素 相關因素 同診斷依據中的危險因素 常見護理診斷 65 十四 便秘定義 個體處于正常排便習慣發生改變的狀態 其特征為排便次數減少和 或排出干 硬的糞便 診斷依據 1 每周排便次數少于3次 2 排出干硬成型的糞便 3 排便時費力 4 腸蠕動減弱 5 直腸有壓迫感 飽滿感 6 腹部可觸及硬塊 7 肛診可觸及糞塊 8 其他 食欲減退 腹痛 背痛 頭痛 日常生活受干擾 使用緩瀉劑 常見護理診斷 66 相關因素 1 液體攝入量不足 2 飲食中缺乏粗纖維 3 活動量少 4 日常生活規律改變 5 藥物影響 濫用緩瀉劑或藥物副作用 6 害怕排便時疼痛 痔 肛裂 7 妊娠 8 神經性疾病致感覺運動障礙 9 代謝障礙 10 應激事件致情緒不穩定 常見護理診斷 67 十五 軀體移動障礙定義 個體處于獨立移動軀體的能力受限的狀態 診斷依據 1 不能有目的地在環境內移動 包括床上活動 移動和行走 2 移動受到強制性約束 如醫囑限制活動 因牽引或石膏固定而不能移動 3 肌肉萎縮或無力或控制能力下降 4 活動的范圍受限 5 對試圖移動猶豫不決 6 活動的協調功能障礙 常見護理診斷 68 相關因素 1 肌力下降 2 疼痛 3 感知或認知受損 4 神經肌肉受損 5 肌肉骨骼損傷 6 嚴重的抑郁 焦慮 常見護理診斷 69 十六 皮膚完整性受損定義 個體的皮膚處于受損的狀態診斷依據 1 表皮破損 2 皮膚各層破損 70 相關因素 1 疾病因素 如某些風濕性疾病 傳染病 心力衰竭 肝腎功能衰竭 出血性疾病 營養不良 肥胖 水腫 脫水 皮膚病等 2 化學性損傷 如排泄物 分泌物 藥物及其他有害物質 3 溫度性損傷 如燙傷 燒傷 凍傷 4 機械性損傷 如擠壓傷 牽拉傷 擦傷 刀割傷 5 放射性損傷 如接受放射治療 6 醫療操作損傷 如手術切口 插管 穿刺等 7 其他損傷 如蟲咬傷 電擊傷 日光曬傷等 8 健康知識缺乏 9 年齡因素 常見護理診斷 71 十七 有受傷的危險定義 個體的適應能力和防御能力降低 在與周圍環境相互作用時 處于受到損傷的危險狀態 診斷依據有下述危險因素存在 1 適應和調節功能降低 如感覺功能紊亂 神經功能紊亂 2 免疫功能異常 3 缺氧 營養不良 貧血 4 個體活動能力障礙 5 環境中有不安全因素存在 6 缺乏安全防護知識 7 藥物影響 8 年齡因素 相關因素 同診斷依據中的危險因素 常見護理診斷 72 一 嚴格按照要求準備課件課件字體采用宋體 標題字體三號字 正文小四號字 首行縮進2字符 1 5倍行距 解決方法 73 二 重視病例的選擇病例的選擇很重要 如果選擇病情較輕的患者為查房對象 其疾病特點 護理要點 護理措施比較簡單 如此護理查