廣東省病歷書寫規(guī)范中病歷書寫新增內(nèi)容的說明 廣東省病歷書寫規(guī)范產(chǎn)生的背景：為貫徹衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局頒發(fā)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定和病歷書寫基本規(guī)范（試行），加強(qiáng)我省醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理工作 。提高病歷書寫質(zhì)量，促進(jìn)規(guī)范化管理醫(yī)療糾紛的上升趨勢規(guī)范是醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療活動中必須遵循的醫(yī)療文書書寫規(guī)范規(guī)范是衛(wèi)生行政部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)對醫(yī)療質(zhì)量評定、醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督管理、處理醫(yī)療糾紛的重要依據(jù)規(guī)范結(jié)合廣東省醫(yī)療工作的實(shí)踐，刪除了一些重復(fù)、費(fèi)時的內(nèi)容，增添了一些新內(nèi)容對病歷書寫的一些具體內(nèi)容與要求作出了具體細(xì)則性規(guī)定，使之更科學(xué)、實(shí)用增強(qiáng)了醫(yī)療單位在執(zhí)行過程的可操作性。病歷書寫的基本要求病歷書寫要求：客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時、完整。病歷書寫使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語。通用的外文縮寫。如：SLE。無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。西醫(yī)疾病診斷及手術(shù)名稱要依照國際疾病分類（ICD-10）和全國高等院校統(tǒng)一教材書寫，譯名以英漢醫(yī)學(xué)詞匯為準(zhǔn)。中醫(yī)術(shù)語的使用依照中華人民共和國國家標(biāo)準(zhǔn)中醫(yī)臨床診療術(shù)語、 中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn) 、中醫(yī)病證分類與代碼等有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范執(zhí)行。藥名一律中文、英文或拉丁文書寫不能用代替性符號或縮寫一種藥名不能中英文混寫。度量衡單位采用中華人民共和國法定計量單位，中藥名稱的使用依照中華人民共和國藥典。病歷書寫文字要工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用書寫時的筆墨（同色）雙線劃在錯字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。使用規(guī)范漢字。句中數(shù)字可使用漢字，雙位數(shù)以上則一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字。病歷應(yīng)按規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。修改時一律用紅色墨水筆并在最后注明修改日期，簽署全名，并保持原記錄清楚可辨。入院記錄、首次病程記錄、轉(zhuǎn)科記錄、搶救記錄、申請會診記錄、死亡記錄、出院（死亡）小結(jié)、死亡病例討論等重要記錄應(yīng)有主治或以上醫(yī)師簽名。正、副主任醫(yī)師要經(jīng)常督促檢查病案質(zhì)量，并對與自己有關(guān)記錄親自修改并簽名。入院不足24小時出院（包括死亡者），已經(jīng)發(fā)生費(fèi)用的不能取消住院號。可不寫入院記錄，應(yīng)詳細(xì)書寫24小時內(nèi)入出院（死亡）記錄。病人未辦理入院手續(xù)在送病房途中或病房、手術(shù)室死亡，接診或參加現(xiàn)場搶救的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)參照上述要求在門診或急診病歷上書寫記錄，病人當(dāng)門診或急診死亡統(tǒng)計。門（急）診病歷接診醫(yī)師在患者就診時及時完成記錄簡明扼要、重點(diǎn)突出、文字簡練、字跡清楚嚴(yán)格執(zhí)行疫情報告制度，發(fā)現(xiàn)法定傳染病除在病歷上注明外，必須按規(guī)定報告藥物過敏史必須填寫在病歷封面門診病歷封面：一般項目（姓名、性別、出生年月、民族、婚姻狀況、職業(yè)、住址等）首診日期：年、月、日就診科別主訴、病史、體檢（一般情況T、P、R、BP，陽性體征及有助于本病鑒別診斷的陰性體征、輔助檢查結(jié)果）診斷或初步診斷處理意見： 1、記錄使用的藥品名稱及使用方法 2、實(shí)驗(yàn)室檢查和輔助檢查項目 3、會診、搶救、特殊治療、手術(shù)及操作、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院等應(yīng)在病歷上記錄。 4、記錄傳染病、疫情報告時間 、記錄假單給假時間復(fù)診病歷日期： 年 月 日上次診治后的病情變化和治療反應(yīng)體檢；重點(diǎn)記錄原來陽性體征的變化和新發(fā)現(xiàn)陽性體征補(bǔ)充的實(shí)驗(yàn)室或其他特殊檢查診斷無變更可不再寫診斷，否則要再次明確診斷或?qū)懶拚\斷處理、簽全名急診病歷書寫要求書寫細(xì)則按一般門診病歷要求就診時間：年、月、日、時、分急診觀察室的患者，每次診察應(yīng)有日期、病情記錄、醫(yī)囑、執(zhí)行時間及簽全名急危病人病情變化、搶救記錄、上級醫(yī)師的指導(dǎo)意見病重、急危患者應(yīng)記錄病情告知情況及患方簽名 住院志（住院記錄）入院記錄再次或多次入院記錄24小時內(nèi)入出院記錄24小時內(nèi)入院死亡記錄入院記錄、再次或多次入院記錄可用表格式病歷記錄實(shí)習(xí)醫(yī)生、臨床工作不滿三年的醫(yī)生不能書寫表格病歷。專科情況應(yīng)根據(jù)專科需要記錄專科特殊情況。包括（呼吸內(nèi)科、消化內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、心血管內(nèi)科、血液病科、腎內(nèi)科、代謝與內(nèi)分泌內(nèi)科等）。疾病診斷體征明確或已做過特殊檢查、診斷依據(jù)充分者，寫“入院診斷”。如經(jīng)過多方檢查，診斷有誤可用“修正診斷”或“最后診斷”等，內(nèi)容應(yīng)與出院小結(jié)和住院病歷首頁相同。因懷疑診斷住院，出院時仍未確診，可用懷疑診斷作出院診斷。如：腦瘤？24小時內(nèi)入出院（死亡）記錄姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、出院（死亡）時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（搶救經(jīng)過）、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名、死亡患者加寫死亡原因、死亡診斷。24小時內(nèi)入出院（死亡）患者可免寫首次病情記錄和出院小結(jié)。死亡病例要進(jìn)行死亡病例討論。可用表格式病歷記錄 病程記錄首次病程記錄在入院后8小時內(nèi)完成首次病程記錄的內(nèi)容（不變）包括病例特點(diǎn)、診斷依據(jù)、鑒別診斷、診療計劃等。診斷依包括：中醫(yī)辨病辯證依據(jù)，西醫(yī)診斷依據(jù)，鑒別診斷包括：中醫(yī)鑒別診斷與西醫(yī)鑒別診斷。住院醫(yī)師書寫的首次病程記錄需主治醫(yī)師審核簽名醫(yī)囑告病危的患者，應(yīng)根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄，至少每天一次，時間應(yīng)具體到小時、分鐘病危患者的病情記錄，每天應(yīng)有一次主治醫(yī)師簽名醫(yī)囑告病危的患者，至少每天一次病情記錄醫(yī)囑告病重的患者，至少2天一次病情記錄病情穩(wěn)定的患者，至少3天一次病情記錄慢性病的患者，至少5天一次病情記錄上級醫(yī)師查房記錄主治醫(yī)師首次查房的記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時內(nèi)完成以后主治查房時間視病情而定，至少每5天一次疑難、危重病例至少每周有一次副主任醫(yī)師以上醫(yī)師的查房記錄上級醫(yī)師查房記錄需要有查房醫(yī)師（或陪同查房的同級別醫(yī)師）審核簽名疑難病例討論記錄、搶救記錄疑難病例討論由科主任或副主任醫(yī)師以上任職的醫(yī)生主持搶救記錄由參加搶救的經(jīng)治醫(yī)生在搶救結(jié)束后6小時據(jù)實(shí)補(bǔ)記要有參與搶救的主治醫(yī)師或以上人員審核簽名轉(zhuǎn)科記錄、交（接）班記錄、階段小結(jié)轉(zhuǎn)科記錄要有主治醫(yī)師或以上醫(yī)師簽名。病人轉(zhuǎn)入不同專科應(yīng)寫轉(zhuǎn)科記錄。階段小結(jié)由經(jīng)治醫(yī)生每月所作的病情及診療情況的總結(jié)。交（接）班記錄和轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。 術(shù)前小結(jié)和術(shù)前討論病人住院期間在實(shí)施手術(shù)前，均應(yīng)作術(shù)前小結(jié)內(nèi)容：簡要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式，擬施麻醉方式、注意事項等病情較重或手術(shù)難度較大的病例，在上級醫(yī)生主持下進(jìn)行術(shù)前討論手術(shù)記錄、術(shù)后首次病程記錄手術(shù)記錄24小時內(nèi)完成，我院現(xiàn)行是班內(nèi)完成，要有手術(shù)者簽名。術(shù)后首次病程記錄是參加手術(shù)的醫(yī)生在患者術(shù)后及時完成的病程記錄。手術(shù)同意書、特殊檢查、治療同意書手術(shù)同意書及特殊檢查、治療同意書的語言表述中要強(qiáng)調(diào)患者（或家屬）已知情理解，并愿意承擔(dān)手術(shù)風(fēng)險。特殊檢查、治療的含義：有創(chuàng)性，費(fèi)用高，體質(zhì)特殊，病情危重的患者，臨床實(shí)驗(yàn)性檢查和治療。細(xì)化知情同意書的簽名制度。如：手術(shù)、麻醉、輸血、請假外出、尸檢、冰凍切片，貴重藥、自費(fèi)藥等等。出院記錄、死亡記錄出院記錄、死亡記錄要有主治以上醫(yī)生審核簽名死亡記錄中家屬是否同意尸解情況應(yīng)作記錄死亡病例討論記錄要有主治或以上醫(yī)師審核簽名醫(yī)囑和醫(yī)囑單同一患者，同一時間的數(shù)條醫(yī)囑，采用封頭、封尾簽名，余項用直線連接長期醫(yī)囑的有效時間24小時以上，醫(yī)師注明停止時間后即失效臨時醫(yī)囑的有效時間24小時以內(nèi)手術(shù)、分娩、轉(zhuǎn)科或重新整理醫(yī)囑時，應(yīng)在最后一項醫(yī)囑下面用紅筆劃線，表示以前醫(yī)囑一律作廢。線下標(biāo)明“手術(shù)后醫(yī)囑”、“轉(zhuǎn)科醫(yī)囑”、“整理醫(yī)囑”長囑超過三張應(yīng)及時整理病案首頁部分除了自然空項外必須做到有項必填診斷名稱應(yīng)確切、分清主次、順序排列主要疾病列于最前，并發(fā)癥列于主要疾病之后，伴隨疾病排列在后。診斷除疾病名稱外，還應(yīng)盡可能包括病因，疾病解剖部位和功能的診斷（如：急性前壁心肌梗死，心律失常，心功能級）。主要診斷選擇的一般規(guī)律本科疾病在前，他科疾病在后原發(fā)疾病在前，繼發(fā)疾病在后急性疾病在前，慢性疾病在后損傷與中毒性疾病在前，非此類疾病在后傳染性疾病在前，非傳染性疾病在后危及病人生命的疾病在前，不嚴(yán)重的疾病在后病因疾病在前，明確的疾病在前，癥狀體征在后后遺癥在前，原手術(shù)或病史在后醫(yī)療費(fèi)用多，治療時間長的疾病在前，反之在后凡藥物過敏者，應(yīng)在病歷的過去史中注明過敏藥物的名稱，并在首頁的欄目中填寫。每一次搶救都要有搶救記錄，無“搶救記錄”者不計算搶救次數(shù)。手術(shù)、操作名稱的填寫：在住院期間進(jìn)行的有手術(shù)收費(fèi)項目的手術(shù)、診斷和治療性操作名稱。搶救成功次數(shù)標(biāo)準(zhǔn)急危重患者的連續(xù)性搶救，使其病情得到緩解，按一次搶救成功記算。經(jīng)搶救的病人，病情穩(wěn)定24小時以上再次出現(xiàn)危急情況需要搶救，按第二次搶救計。如病人有數(shù)次搶救，最后一次失敗而死亡，則前幾次搶救記成功，最后一次為失敗。慢性消耗性疾病患者的臨終前救護(hù)，不按搶救記算。住院病案評分標(biāo)準(zhǔn)將有關(guān)法律、法規(guī)及衛(wèi)生行政部門對病歷明確規(guī)定需要的內(nèi)容和項目作為單項否決項目18項漏、缺填項目單項否決病案，不予評分 乙級病案1. 病案首頁3項未填寫（自然缺項除外） 2. 傳染病漏報 3. 入院記錄體格檢查遺漏系統(tǒng)或主要陽性體征 4. 缺必要的專科或重點(diǎn)檢查 5. 搶救病人無搶救記錄 6. 無轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入記錄 7. 缺死亡病例討論記錄 8. 擇期手術(shù)缺術(shù)前小結(jié) 9. 病情較重或難度較大的手術(shù)缺術(shù)前討論記錄 10. 缺出院（死亡）記錄 11. 缺與主要診斷相關(guān)的輔助檢查報告單 12. 缺整頁病歷記錄造成病歷記錄不完整 13. 缺主要項目造成病歷不完整。如；入院記錄等 14. 缺特殊檢查（治療）同意書或缺患者（近親屬）簽名 15. 缺手術(shù)同意書或缺患者（近親屬）簽名丙級病案16. 主要診斷漏診 17. 缺手術(shù)記錄 18. 缺麻醉記錄病歷書寫中常見存在問題1.夜診、急診手術(shù)病人的手術(shù)、麻醉同意書、手術(shù)、麻醉記錄單缺漏。2.入院