支氣管胸膜瘺 BronchopleuralFistula BPF 張驛林 定義 支氣管胸膜瘺指肺泡 各級支氣管與胸膜腔之間形成瘺道 多發生于肺葉切除術后 根據瘺的位置的不同 可以分為周圍型和中心型 病因 肺或肺葉切除術中局部支氣管周圍淋巴結清掃 殘端過長或吻合口有張力 以及病灶切除不徹底造成殘端腫瘤或結核浸潤都是術后支氣管胸膜瘺的易發因素 病因 肺部感染 結核 霉菌或梅毒等感染可致肺組織變性壞死 穿孔形成支氣管胸膜瘺 病因 閉合性 開放性胸外傷及氣壓傷都可致肺組織破裂形成支氣管胸膜瘺 肺癌 放療和化療可增加肺癌病人肺組織炎性浸潤 壞死 穿孔形成支氣管胸膜瘺 臨床表現 支氣管胸膜瘺患者可有咳出胸水樣痰 不同程度發熱 呼吸困難等癥狀 若患者出現持續刺激性劇烈咳嗽并咳出胸水樣痰 尤其在健側臥位時明顯而患側臥位時減輕或緩解具有診斷意義 臨床表現 支氣管胸膜瘺的臨床表現可隨著病因不同而不同 繼發于慢性感染者起病較慢 表現為原發病癥狀逐步加重 而肺膿腫或空洞潰破引起者起病較急 有突發胸痛 隨后出現全身性癥狀 術后發生支氣管胸膜瘺距肺切除術的時間間隔可以從幾天到數年 表現為持續高熱 咯血 咯膿痰 刺激性干咳或表現為敗血癥 以及由于膿性分泌物大量流入對側肺導致吸入性肺炎 呼吸衰竭等 支氣管殘端破裂早期表現為大量持續漏氣伴皮下氣腫 術后數月或數年發生的瘺可以并發膿胸 診斷 有無支氣管胸膜瘺形成的最簡便方法是胸部平片 胸部CT檢查有助于明確膿腔部位 大小及有無支氣管胸膜瘺 了解有無縱隔移位 肺部有無吸入性肺炎等 胸腔穿刺抽液可抽出與咳痰性狀相同的膿液 或從胸腔注入美藍 若隨后痰中出現美藍則可確診 支氣管碘油造影檢查可從碘油漏出處有助于確定瘺的位置 預防 1 應用支氣管殘端閉合器 使用閉合器可縮短手術閉合支氣管殘端的時間 減低局部因支氣管內分泌物外溢造成感染的機會 支氣管殘端閉合器可更好地閉合支氣管殘端 減少支氣管胸膜瘺的發生 預防 2 術前放療和 或 化療者肺切除術后支氣管胸膜瘺的防治 對于術前放 化療者肺切除術后支氣管胸膜瘺的防治 Morohoshi等主張用大網膜包埋支氣管殘端 因為大網膜血供豐富 有抗炎 易于粘連的作用 可有效加固和保護支氣管殘端 也有人提出 處理支氣管殘端時折疊雙側支氣管軟骨部后用閉合器閉合殘端 可明顯地降低支氣管膜部的張力 促進殘端的愈合 預防 全肺切除術易發生支氣管胸膜瘺 有人提出術中游離帶血管蒂的背闊肌肌瓣包繞支氣管殘端 其優點是提高支氣管殘端的抗氣道壓力 幫助消滅殘腔 支氣管殘端癌腫侵及作為肺切除術后支氣管胸膜瘺的一個高危因素 應引起重視 強調術中對支氣管殘端行術中冰凍病理檢查 以確定切除是否充分 避免腫瘤或結核的殘留是預防支氣管胸膜瘺的一個重要措施 減少術后機械輔助通氣 可降低支氣管胸膜瘺的發生 治療 一 保守治療1 建立通暢的胸腔引流是治療支氣管胸膜瘺的重要措施 2 有效的抗感染治療和營養支持也是促進支氣管胸膜瘺愈合的關鍵 3 對于一般情況較差不能耐受手術的患者 永久的開放性胸廓造口術是一種有效的方法 治療 二 纖維支氣管鏡治療經纖維支氣管鏡治療支氣管胸膜瘺的具體方法主要包括激光治療 纖維蛋白膠或組織粘合劑封閉以及硬化劑治療 目前主要以經支氣管鏡注射各種生物蛋白膠為主 取得了一定的治療效果 手術治療 1 胸膜纖維板剝脫加瘺口修補術 適用于患側仍有正常肺組織存在 殘端較長而膿腔不大者 手術治療 2 胸廓成形術 適用于結核性膿胸 特別是合并支氣管胸膜瘺的治療 Heller梯形胸廓成形術與改良Eleosor胸膜內胸廓成形術 手術治療 3 帶蒂自體物移植填塞術 本方法是目前較常用的治療支氣管胸膜瘺安全有效的方法 特別適用于肺葉切除術后支氣管殘端瘺和年老體弱的患者