醫院環境的清潔與消毒 環境污染 病患者本身就是醫療環境中最常見的細菌感染源 住進有過感染患者的房間 會增加新進病人被感染的風險 排泄物幾乎含有所有種類的人體病原體 如艱難梭菌 耐萬古霉素腸球菌 vre 鮑曼不動桿菌 mrsa 諾如病毒等等 環境中的表面很容易污染工作人員的手和手套 而且定植及感染病人會向環境播散病菌 甚至病人會因為接觸被污染的環境后而感染 jhospinfect 2007jun 65suppl2 50 4 environmentalcontaminationmakesanimportantcontributiontohospitalinfection 微生物的存活 很多病原體在環境中具有很強的存活能力有些微生物在感染癥狀消失后可以匿藏數月之久 例如艱難梭菌和耐萬古霉素腸道球菌 kramer bmcinfectdis 2006 dancersj lid2008 chiang critcaremed2009 病菌在環境中的存活時間及感染劑量 環境表面成為細菌的 儲藏庫 boyce等發現mrsa感染患者居住的病房的環境檢出率為73 而定植患者的檢出率為69 上述一致認為 感染或定植的患者附近的無生物環境表面可以成為mrsa傳播的細菌的 儲藏庫 研究證實環境污染會傳播病原體 大量研究證實 有定植或感染者入住過的病房 會增加新入住患者感染同種病原體的危險性 與終末清潔不徹底有關 這種現象在vre mrsa cd 多重耐藥的銅綠假單胞菌 以及鮑曼不動桿菌等案例中可以見到 患者所處環境醫院感染的多種微生物 門把手 床檔 窗簾 設備表盤 電腦鍵盤等可被手污染并且足以傳播和轉移到病人和醫務人員的手上而導致院內感染 環境表面 患者皮膚 手觸摸污染的環境表面所帶來的危害與接觸陽性患者皮膚的污染程度 無論是定性 還是定量研究結果幾乎是一致的 boycejenvironmentalcontaminationmakesanimportantcontributiontohospitalinfectionjhospinfect2007 65 50 54 是時候重視被污染的環境 是時候重視被污染的環境 大量研究支持環境消毒能減低感染 高頻接觸物表的日常消毒 隨機實驗表明 加強對耐甲氧西林金黃色葡萄球菌和艱難梭菌定植患者的房間高接觸物表進行日常消毒 可以有效降低醫護人員手部在接觸這些物表時獲得細菌 并降低醫護人員在接觸患者時手部被細菌污染 如何選擇清潔用品 如何選擇清潔用品 低毒性低腐蝕性低刺激性抗菌譜廣方便快捷性價比高快速起效 持續抑菌清潔和消毒一步到位穩定性好 受有機物影響少 如何選擇清潔用品 滅菌水平 戊二醛 環氧乙烷 甲醛 過氧化氫 過氧乙酸 二氧化氯等高水平消毒 戊二醛 鄰苯二甲醛 過氧乙酸 過氧化氫 二氧化氯 溴消毒劑 臭氧 酸性氧化電位水等中水平消毒 可以殺滅和去除細菌芽孢以外的各種病原微生物的消毒方法如 碘類消毒劑 醇類和氯己定的復方 醇類和季銨鹽類化合物的復方 酚類等消毒劑等低水平消毒 能殺滅細菌繁殖體 分枝桿菌除外 和親脂病毒的化學消毒劑如 季銨鹽類消毒劑 苯扎氯銨等 雙胍類消毒劑 氯己定 汞 銀 銅等金屬離子等 英國和美國醫院轉變到使用濕巾的原因 不喜歡拖把和水桶 水花濺的到處都是 且要提很重的水桶搜集拖把 水桶 抹布和清潔劑需要花費很長時間 然后再花費時間把它們放回去不清楚用于什么 有什么目的不清楚清潔產品是否有效抹布會在清潔面留下痕跡不清楚需要讓抹布保濕才能確保擦拭范圍大小和適當的作用時間稀釋含氯消毒片 粉末容易出現人為誤差不喜歡消毒劑的味道 有些產品使眼睛和鼻子刺痛或流淚通過噴霧作用的消毒劑會在空氣中形成氣溶膠被吸入人體 病區內使用噴霧消毒劑的問題 對氣溶膠說 不 值得我們反思的傳統的消毒方式 不方便 二次污染 依從性差 安全性問題 傳統的干毛巾浸漬消毒液 費時費力濃度不均二次污染 消毒濕巾的優點 消毒液劑量準確即抽即用 省時省力一巾一物 避免二次污染綜合成本低 傳統含氯消毒劑的問題 含氯消毒劑 是指溶于水產生具有殺微生物活性的次氯酸的消毒劑 其殺微生物有效成分常以有效氯表示 次氯酸分子量小 易擴散到細菌表面并穿透細胞膜進入菌體內 使菌體蛋白氧化導致細菌死亡 含氯消毒劑可殺滅各種微生物 包括細菌繁殖體 病毒 真菌 結核桿菌和抗力最強的細菌芽胞 這類消毒劑包括無機氯化合物 如次氯酸鈉 次氯酸鈣 氯化磷酸三鈉 有機氯化合物 如二氯異氰尿酸鈉 三氯異氰尿酸 氯銨t等 無機氯性質不穩定 易受光 熱和潮濕的影響 喪失其有效成分 有機氯則相對穩定 但是溶于水之后均不穩定 含氯消毒劑 高水平消毒 優點殺菌效果好 便宜缺點稀釋后的氯消毒劑不穩定清潔效果差 遇到有機物易失活易損壞清潔物體表面 腐蝕金屬制品與其他化學試劑反應而產生有害氣體 致癌性較強異味 不利于病患和清潔人員配制使用不方便 傳統含氯消毒劑的問題 傳統含氯消毒劑有其歷史功績 為醫院感染控制發揮了很大的作用 至今 依然是醫院及日常生活中常用的消毒劑 我們要進一步了解含氯消毒劑 才能更安全 更有效的使用它 今天 我們著重討論一下含氯消毒劑的安全性問題 畢竟 我們天天在醫院環境中工作 傳統含氯消毒劑的問題 傳統含氯消毒劑的問題 傳統含氯消毒劑的問題 傳統含氯消毒劑的問題 自來水中余氯濃度一般為0 3 0 5ppm 而我們在醫院消毒中含余氯的濃度是 500ppm 傳統含氯消毒劑的問題 含氯消毒劑這么多問題 我們還能用嗎 國外各種規范與標準 2007年 英國國家清潔規范2009年 英國醫院清潔操作手冊2013年 英國口腔診所清潔規范1999年 美國手術部位感染預防指南2008年 美國醫療機構的消毒與滅菌規范2014年 美國手術部位感染預防指南2014年 美國手術室護士協會清潔規范2014年 美國急癥醫院中mrsa傳播和感染預防策略 國內各種規范與標準 1996年 醫院消毒衛生標準接觸皮膚的醫療用品 細菌菌落總數應 200cfu g或100cm2 致病性微生物不得檢出 2005年 醫療機構口腔診療器械消毒技術操作規范牙科綜合治療臺及其配套設施應每日清潔 消毒 遇污染應及時清潔 消毒 2010年 外科手術部位感染預防與控制技術指南保證手術室門關閉 盡量保持手術室正壓通氣 環境表面清潔 最大限度減少人員數量和流動 國內各種規范與標準 2011年 多重耐藥菌醫院感染預防與控制技術指南加強清潔和消毒工作 醫療機構要加強多重耐藥菌感染患者或定植患者診療環境的清潔 消毒工作 2012年 醫療機構消毒技術規范醫療機構應對床單元 含床欄 床頭柜等 的表面進行定期清潔和 或 消毒 遇污染應及時清潔與消毒 患者出院時應進行終末消毒 2012年 中國鮑曼不動桿菌感染診治與防控專家共識加強環境清潔與消毒 有效的環境與設備清潔 消毒有助于減少多重耐藥鮑曼不動桿菌 mdrab 的傳播風險 國內各種規范與標準 環境與物體表面一般情況下先清潔再消毒 當其受到患者的血液 體液等污染時 先去除污染物 再清潔與消毒 清潔用具應分區使用 標志清楚 定位放置 接觸皮膚 粘膜的醫療器械 器具和物品必須消毒 連臺手術之間 當天手術全部完畢后 應及時進行清潔消毒處理 接觸產婦所有診療物品應 一人一用一消毒或滅菌 分娩結束后 分娩室應嚴格進行終末消毒 口腔綜合治療椅 操作臺面及所使用儀器 物體表面至少每天清潔和消毒 有血液 體液污染應立即清潔消毒 針灸針具 毫針 耳針 頭針 長圓針 梅花針 三棱針 小針刀等 做到 一人一針一用一滅菌 火罐 一人一用一消毒 超聲探頭 經皮膚 黏膜或經食管 陰道 直腸等體腔進行超聲檢查 須做到一人一用一消毒或隔離膜等 每班次檢查結束后 須對超聲探頭等進行徹底清潔和消毒處理 干燥保存 2013年 基層醫療機構醫院感染管理基本要求 國內各種規范與標準 2013年 中國嗜麥芽窄食單胞菌感染診治和防控專家共識加強環境清潔與消毒2013年 銅綠假單胞菌下呼吸道感染診治專家共識防止濕化器 吸引器和家具 血壓袖帶的污染2014年 中國產超廣譜 內酰胺酶腸桿菌科細菌感染應對策略專家共識加強環境清潔與消毒 國內各種規范與標準 gb15982 2012 醫院消毒衛生標準 消毒滅菌方法選擇原則 不是消毒劑的級別越高越好 科學選擇消毒劑是指在達到殺滅目標微生物的同時不傷害人類 不影響環境 高度危險性醫療器材使用前應滅菌 中度危險性醫療器材使用前應選擇高水平消毒或中水平消毒 低度危險性醫療器材使用前應選擇中 低水平消毒或保持清潔 gb15982 2012 醫院消毒衛生標準 環境 物體表面消毒 環境 物體表面應保持清潔 當受到肉眼可見污染時應及時清潔 消毒 對治療車 床欄 床臺柜 門把手 燈開關 水龍頭等頻繁的物體表面應每天清潔 消毒 人員流行頻繁 擁擠的診療場所應每天在工作結束后進行清潔 消毒 感染性疾病科 重癥監護病區 保護性隔離病區 如血液病病區 燒傷病區 耐藥菌及多重耐藥菌污染的診療場所應做好隨時消毒和終末消毒 在醫院環境中 高接觸物表是微生物藏匿之處 床架與床側小板床控制桿床邊桌燈開關按鈕輸液架病患椅輸液靜泵床墊病患監視器以及護士呼叫鈕 高頻接觸物表 高頻接觸物表 新生兒病房環境物表消毒 新生兒的免疫功能發育不全 對病原體普遍易感 新生兒的手會無意識的隨意觸碰環境物表并有吮手習慣新生兒感染的常見菌 諾如病毒鼠傷寒沙門菌志賀氏痢疾桿菌銅綠假單胞菌金黃色葡萄球菌 新生兒病房環境物表消毒 消毒劑的選擇 毒性 刺激性 腐蝕性 消毒效果傳統含氯消毒劑 致畸 致癌 致突變 季銨鹽 對無胞膜的諾如病毒殺滅效果差 作用機制單一 過氧化氫 二氧化氯 過氧乙酸 腐蝕性 粘膜刺激性較大 碘消毒劑 染色 成本高 酒精 刺激性大 腐蝕性較大 成本高 新生兒病房環境物表消毒 毒性 實際無毒級急性經口毒性實驗結果 雌雄小鼠半數致死量大于5000mg kg 無一只小鼠死亡 上海市疾病預防控制中心 刺激性 皮膚刺激實驗對家兔皮膚刺激 最高 總積分均值為0 屬無刺激 上海市疾病預防控制中心 英國倫敦皇家自由醫院出具的證明 iwouldliketoconfirmthattheroyalfreehospitalhasbeenusingtheclinelluniversalwipesonultrasoundprobesforeightyears withnoreportsofdamageorreducedvisualquality 茲證明皇家自由醫院使用伽瑪消毒濕巾清潔消毒b超探頭長達8年之久 沒有任何報告顯示b超探頭有任何損壞或相數下降 新生兒病房環境物表消毒 消毒效果 中水平消毒包含6種殺菌劑 兩種季銨鹽一種雙胍三種醇 多種協同作用增加消毒效果 由不同的殺菌方式避免抗藥性的產生 有豐富的英國 丹麥 捷克 德國 澳大利亞和中國的測試 殺菌檢測 安全性檢測及物表兼容性檢測 通過歐盟en檢測標準及ce認證通過澳大利亞的artg認證通過上海cdc的多種檢測 殺菌檢測 急性毒性試驗 皮膚刺激試驗 致突變試驗 通過杭州cdc開啟8周檢測 華西醫院和301醫院臨床檢測報告 據en1276可以滅殺99 999 細菌 1分鐘內 10秒鐘內可殺滅耐甲氧西林金黃色葡萄球菌 mrsa 根據en14476可以滅殺99 99 無胞膜的諾如病毒 2分鐘內 有以下殺菌檢測報告 抗萬古霉素腸球菌 vre 耐甲氧西林金黃色葡萄球菌 mrsa 鮑曼不動桿菌 大腸桿菌 糞腸球菌 假單胞菌 多重耐藥克雷伯菌 彎曲桿菌 李斯特菌 分枝桿菌 b c型肝炎病毒 諾如病毒 h5n1流感病毒等 新生兒病房環境物表消毒 英國新生兒科應用情況tmbu scbucleaninganddisinfectionpolicythispolicyistobeusedinconjunctionwiththebrightonandsussexuniversityhospitalsnhstrustinfectioncontrolpolicy incubators 暖箱 wheninusedampdustdailywithclinelluniversalsanitisingwipes changeweekly whenpossible andcompletelydismantleandcleantheincubatorwithclinelluniversalsanitisingwipes 新生兒病房環境物表消毒 英國新生兒科應用情況gatesheadhealthnhsfoudationtrustcleaninganddisinfectionpolicy22 11 2011 infantincubators 新生兒暖箱 washanddisinfectwithclinelluniverrsalwipe outsideandinside disinfectedeveryday ifpossible alternatively washdownwithhotsoapywaterandthenwipewithhaztabsolution1000ppm wipedrywithdisposablepapertowel每天