癲癎的診斷與治療進展 定義 癎性發作的分類和臨床表現 診斷 治療 定義癲癎是一組臨床綜合征 其特征為反復發作腦部神經元異常的放電導致暫時性腦功能失調 表現為運動 感覺 意識 植物神經等不同障礙及精神異常 每次發作或每種發作稱為癎性發作 seizure 1861年英國神經病學家HughlingsJackson首先提出癲癎是一種突然的過度的大腦神經組織放電造成的間歇性神經系統紊亂按 醫學心語 一書 清 程國彭 中醫的癲 狂 癎是三個完全不同的概念 癲者 癡呆之狀 或笑或哭 如醉如夢 言語無序 穢潔不知 此志愿太高而不遂所欲者多得之狂者 發作剛暴 罵詈不避親屬 甚者登高而歌 棄衣而走 逾垣上屋 此痰火結聚所致癎者 忽然發作 眩仆倒地 不省高下 甚者瘛疭 chizong 抽掣 che 目斜口歪 痰涎直流 叫喊作畜聲 醫者聽其五聲 分為五臟 現代的癲癎應屬中醫的 癎 那為何為稱 癲癎 呢 此乃以訛傳訛也 癲 狂 癎 2005年ILAE及IBE推薦定義癲癎是以持續存在的反復癲癎發作的易感性和由此引起的神經生物學 認知 心理學及社會方面后果為特征的一種腦部疾病新概念的核心要素是反復癲癎發作的易感性 如癲癎發作的家族史 EEG的癲癎樣放電 腦部有確切而不易根除的癲癎病因 癎性發作的國際分類 癎性發作的臨床表現 癲癎和癲癎綜合征 癲癎持續狀態 難治性癲癎 癎性發作的分類和臨床表現 癲癎的國際分類 癲癎發作的國際分類1969Gastaut提出1970Epilepsia公布 1981修改2005 2010分別修改主要根據臨床和腦電圖癲癎和癲癎綜合征的分類1985公布 1989修改 2005 2010修改根據病因和部位 一 癎性發作的國際分類 部分性發作 局部起始的發作 全面性發作 兩側對稱性發作 發作時起始時無局部癥狀 未分類發作 一 癎性發作的國際分類 先有單純部分性發作 繼有意識障礙開始即有意識障礙 單純部分性發作繼發復雜部分性發作繼發 1 部分性發作 局部起始的發作 單純部分性發作 不伴意識障礙 復雜部分性發作 伴有意識障礙 部分性發作繼發為全面性發作 一 癎性發作的國際分類 2 全面性發作 兩側對稱性發作 發作起始時無局部癥狀 失神發作 肌陣攣發作 陣攣性發作 強直性發作 強直 陣攣發作 無張力性發作 1 部分性發作 初始的神經元病理活動限于一側大腦半球的局限部分 臨床有先兆 腦多圖可見局灶性放電 占成人癲癎的60 15歲以上約80 多屬繼發性癲癎 二 癎性發作的臨床表現 二 癎性發作的臨床表現 簡單部分性發作發作時無意識障礙 可分為 運動性發作 感覺性發作 植物神經性發作 精神性發作 復雜部分性發作 特征 有意識障礙 先兆 具有某些定位意義 自動癥 在發作過程或發作后意識朦朧狀態下發生的貌似協調的與外界不適應的自主動作 事后不能回憶 分為 飲食性自動癥 表情性自動癥 姿勢性自動癥 游動性自動癥 語言自動癥 部分性發作繼發全身性發作 二 癎性發作的臨床表現 2 全面性發作 占全部癲癎病人的20 40 兒童1 2 成人1 4 多有意識障礙 而且其意識可能是最早表現 腦電圖為雙側同步放電 二 癎性發作的臨床表現 全面性發作 全面強直 陣攣性發作 GTCS 失神發作 肌陣攣發作 陣攣性發作 強直性發作 失張力發作 二 癎性發作的臨床表現 三 癲癎和癲癎綜合征 與一定部位有關的癲癎和癲癎綜合征 全面性癲癎和癲癎綜合征 與一定部位有關的癲癎和癲癎綜合征 伴中央一顳部棘波良性兒童期癲癎 兒童良性枕葉癲癎 顳葉癲癎 內側型 顳葉癲癎 外側型 額葉癲癎 枕葉癲癎 伴中央 顳部棘波良性兒童期癲癎臨床特點 多為學齡或學齡前發病 智力正常 大多為睡眠中的部分性發作 可伴失語 發作相對較少 偶有繼發全身型發作 預后良好 青春期前大多自行緩解 15歲 腦電圖特點 背景活動正常 清醒EEG大多正常 癲癎放電可僅見于睡眠中 以中央 中顳為主 頻繁出現高波幅尖波 雙相尖波 尖 慢波綜合 形狀 大小和出現方式相同 兒童良性枕葉癲癎臨床特點 年齡依存性 兒童期發病 發作類型 視覺發作 偏轉發作 半側陣攣發作 自動癥 經常有偏頭痛 發作在20歲以前緩解 腦電圖特點 枕部導聯可見高波幅尖波 棘波 棘慢波綜合 僅見于閉眼時 并反復出現 顳葉癲癎 內側型 發作類型 sps cps GTCS 經典的自動癥發作后的意識混濁時間較長 發作間期EEG 一側或兩側前顳葉放電 發作期EEG 一側或兩側前顳葉爆發性活動 顳葉癲癎 外側型 臨床發作 可伴有視聽錯覺或幻覺 夢幻狀態 語言障礙 優勢半球 以上癥狀發展為自動癥 腦電圖 一側或兩側中后顳的棘波或尖波灶 額葉癲癎臨床特點 發作短而頻 夜間睡眠好發 強直及姿勢性發作 CPS sGTCS 額葉自動癥肢體粗大動作為主 腭魚樣扭動 無發作后意識混濁或較輕 迅速繼發全身化 腦電圖 發作間歇腦電圖可正常 額部電極的棘波 尖波或慢波節律 發作期腦電可有多種式樣 快波 棘尖波節律 高幅的單個尖波后跟隨波幅抑制 陣攣發作 偏轉發作 頭眼向對側偏轉 可繼發sGTCS 自動癥 每次發作均從視覺癥狀開始 可有植物神經癥狀如 惡心 嘔吐 枕葉癲癎 腦電圖 發作間歇期腦電可正常 背景活動不對稱 枕部電極的棘波 尖波或慢波 臨床特點 全面性癲癎和癲癎綜合征 失神癲癎分為 兒童期 少年期 肌陣攣癲癎 覺醒期大發作癲癎 嬰兒痙攣癥 West綜合征 Lennox Gastaut綜合征 嬰兒痙攣癥 West綜合征 臨床特點 一歲前發病 4 7個月 男孩多 特定的肌陣攣發作 點頭發作 精神運動發育異常 一般預后較差 腦電圖 高度失律 Lennox Gastaut綜合征臨床特點 背景活動異常 慢的棘慢波綜合節律 2 2 5Hz 散在 高幅 雙側性 睡眠腦電圖可見爆發性快波節律 腦電圖 發病于1 8歲 發作類型多樣 以強直發作為主 發作頻繁 有時呈連續狀態 精神運動發育異常 預后差 獲得性癲癎性失語 Landau Kleffner綜合征 臨床特點 腦電圖特點 精神行為異常 癲癎發作 70 的患兒 在失語之前 后或同時出現 發作形式多樣 發作多數在15歲以前消失 獲得性失語 高峰年齡 5 7歲 病前語言功能正常 言語聽覺失認 口語表達能力受損 聽力檢查和聽覺誘發電位正常 病因不清 CT MRI PET SPECT可見顳葉代謝異常 顳區為主的棘慢波放電 睡眠中異常放電明顯增多 四 癲癎持續狀態定義 癲癎發作連續頻繁出現 兩次發作間期病人意識不恢復者 或一次癲癇發作持續時間超過30分鐘以上者 伴發 常伴高熱 脫水 血白細胞增多 酸中毒誘因 停減藥不當 感染 精神因素 過度疲勞 孕產飲酒等 分型 任何一種癲癎均可發展為持續狀態 癲癎持續狀態或癲癎狀態 statusepilepticus SE 指一次癲癎發作持續30min以上 或連續發生2次或2次以上的癲癎發作 發作間期意識尚未恢復 現認為GTCSE發作超過10min應診為SE 要求靜脈給藥癲癎發作接連發生 但發作間期意識已恢復 生命體征正常者稱連續性癲癎發作 serialseizures 或癲癎頻繁發作 不能稱為 持續狀態 無臨床發作 只有腦電圖持續癎樣放電 持續30分鐘以上者稱癲癎性電持續狀態 electricalstatusepilepticus ESE 五 難治性癲癎 定義 癲癎頻繁發作 每月發作4次以上 應用適當的一線抗癲癎藥正規治療 藥物的血中濃度在正常范圍內 無嚴重的藥物副反應 至少觀察2年仍不能控制發作 影響因素 發作類型 West綜合征 cps Lennox Gastaut綜合征 發作情況 發作頻繁 持續時間長者 起病年齡 1歲 中老年 器質性腦損傷 腦電圖背景呈節律者 伴有精神障礙者 注意 醫源性 難治性癲癎 診斷錯誤 用藥不當 劑量不足 依從性差 1檢查和診斷證實是癲癎 它是癲癇嗎 什么類型的發作 2診斷技術腦電圖描記 EEG 神經成像 CTMRI 癲癎管理的原則 3診斷后的措施建議和忠告開始藥物治療 5其它可選擇的治療外科治療輔助治療 4藥物治療基本原則一線藥物二線藥物添加治療藥物監測處方品牌藥治療流程 診斷 一 是否癲癎 二 哪種類型的癲癎 三 哪種病因 病史 體檢 輔助檢查 癲癎的診斷方法 病史 腦電圖 CT MRI SPECT PET MEG 有決定性作用 最常用 最用價值 應首選 目前有多種手段進行檢查 結構性檢查 用于發現癲癎的病因 功能性檢查 確定癲癎病灶 價值類似腦電圖 干擾和偽差少 但價格昂貴 腦電圖檢查 分為 發作期 發作間歇期 EEG類型及對癲癎的診斷價值 常規覺醒腦電 常規覺醒腦電 特殊電極 常規覺醒 睡眠腦電 長程腦電監測 長程腦電 錄像監測 腦皮質電圖 立體定向腦電圖SEEG 癲癎與癔癥 失神發作與暈厥 癲癎與偏頭痛 高熱抽搐與癲癎 高熱抽搐發生率2 5 Hauser 1981 復發率為25 40 危險因素 非熱抽搐家族史 神經發育異常 非典型抽搐 長時間 局灶表現 有2 7 轉變為癲癎 簡單部分性癲癎與TIAs 發作形式 持續時間 病史與體檢 腦電圖 RECURRENTFEBRILESEIZRES34 NONFEBRILESEIZURES3 ALLFEBRILESEIZURESN 1706 Fig43 1 Inastudyof1 706childrenwithfebrileseizuresfollowedtotheageof7years outercircle One thirdhadrecurrentfebrileseizures hatchedcircle Childrenwithsubsequentnonfebrileseizures epilepsy camealmostequallyfromamongthosewhodid andthosewhodidnot haveatonerecurrenceoftheirfebrileseizures FromNelsonandEllenberg 1981 治療 一般治療生活調節注意安全 病因治療 對癥治療 藥物治療 藥物治療的總原則 藥物治療的目的是控制發作 而副作用最小 藥物的選擇須根據綜合征和發作類型 盡可能使用單藥治療 選擇的抗癎藥要用到足夠的劑量 處方同種品牌的藥物 以保證對病人治療的一致性 當增加劑量時 需等足夠的時間讓該劑量發生作用 如果抗癲癎藥物無效就撤藥 抗癲癎藥物治療的原則 治療時機 1次 年 早期治療 藥物選擇 按發作類型 藥物副作用 病人經濟情況 單藥治療 正確選藥 小量開始 用至足量 濃度監測 多藥無效 注意配伍 濃度監測 換藥 先加后減 逐一進行 停藥 意見不一 GTCS SPS 完全控制2 5年 失神發作 完全控制6月 CPS 多需長期治療 Jaul Jensen提出 至少二年不發作 腦電圖有發展傾向不停 腦部病變處于活動期不停 青春期前治療者需維持至青春期后 考慮復發后難以處理者不停 停藥過程參考腦電圖變化 整個過程 一般不應少于3個月 注意副作用和毒性反應定期檢查血常規 肝腎功能等 部分性發作 抗癲癎藥物治療的選擇 不能分類的發作 原發的全身性發作 首選 卡馬西平 年齡 歲 25 首選 丙戊酸鈉 次選 丙戊酸鈉拉莫三嗪苯妥英 次選 失神 乙琥胺拉莫三嗪肌陣攣 拉莫三嗪強直陣攣 拉莫三嗪 抗癲癎藥的療效評定標準1979年 青島 全國癲癎學術座談會 痊愈 發作完全控制3年以上 顯效 發作頻率減少75 以上 有效 發作頻率減少51 75 效差 發作頻率減少26 50 無效 發作頻率減少在25 以下 加重 發作頻率增加 治療時間至少3個月以上 保留率 皮膚高敏反應多見于芳香族抗癲癇藥物 芳香族AEDs 非芳香族AEDs 奧卡西平 拉莫三嗪 開浦蘭 丙戊酸 托吡酯 AEDs不良反應的分類 肝腎功能影響 傳統抗癲癎藥的藥代動力學特征 抗癲癎藥的可能作用機制 LindaJ S MartinJ B NeurolClin27 2009 967 992 Primaryaction probableaction Possibleaction 抗癲癎新藥 拉莫三嗪 Lamotrigine LTG 利必通 單藥治療典型失神癲癎有效 部分性發作 添加治療 用法 成人25mgbid 200mgbid兒童2mg kg d 8 10mg kg d 副作用 皮疹 12 的病人 4 5 撤藥 1 嚴重皮疹或S J綜合征 緩慢加量可避免皮疹的發生 抗癲癎新藥 托吡酯 Topiramate TPM 妥泰 單藥治療 添加治療 部分性發作 用法 成人25mgbid 100 150mgbid兒童1mg kg d 6 8mg kg d 副作用 少 頭暈 嗜睡 對認知功能有影響 體重減輕 泌尿系結石 緩慢加量可減少副作用的發生 抗癲癎新藥 奧卡西平 Oxcarbazepine OXC 是卡馬西平的10 酮衍化物 適應癥與卡馬西平相似 用法 300mg d 600 1200mg d 分2次口服 副作用與卡馬西平類似皮疹少 肝酶誘導力低低鈉血癥多見 抗癲癎新藥 左乙拉西坦 Levetiracetam Keppra 開浦蘭 添加治療 部分性發作 用法 500mg d 1 1 5g Bid 成人 10mg kg bid 30mg kg bid 兒童 副作用 鎮靜 頭昏 頭痛 精神癥狀 抑郁 激越 腎功能不全應減量 左乙拉西坦因行為障礙停藥率最高 ChungS etal Seisure 2007 16 296 304 一項回顧性研究 479例接受抗癲癎新藥治療 2年或2年內停藥的癲癎患者 80 為部分性 入組研究 結果顯示 左乙拉西坦組因行為障礙所致停藥率最高 19 顯著高于其他藥物 拉莫三嗪較少因行為障礙停藥 3 托吡酯 左乙拉西坦因鎮靜停藥率較高 ChungS etal Seisure 2007 16 296 304 一項回顧性研究 479例接受抗癲癎新藥治療 2年或2年內停藥的癲癎患者 80 為部分性發作 入組研究 結果顯示 鎮靜是引起停藥的常見原因 其中托吡酯組因鎮靜停藥率最高 為15 左乙拉西坦組12 唑尼沙胺組9 抗癲癎新藥 氨己烯酸 Vigabatrin GVG 喜保寧 是GABA轉換酶的選擇性及不可逆抑制劑 部分性發作的第二線藥物 用法 500mg d 1 1 5g Bid 成人 40 80mg