重癥潰瘍性結腸炎的治療 UC與CD不同點 UC 病變局限在粘膜和粘膜下層消化道癥狀明顯 腹瀉 血便 且癥狀與病變程度有高度相關性疾病發作相對較急而誘導緩解較快 易于判斷療效及掌握轉換治療時機靶器官局限于大腸 CD 病變可累及腸壁全層甚至腸外消化道癥狀不典型且癥狀與病變嚴重程度相關性差疾病發作緩慢而誘導緩解亦慢 不易于判斷療效及轉換治療時機靶器官可及全消化道 UC病變范圍 2012中國共識意見推薦采用蒙特利爾分類 分為直腸 左半結腸 脾曲以遠 廣泛結腸 脾區以近乃至全結腸 TrueloveandWittsUC分度 中度介于輕度與重度之間 蒙特利爾UC嚴重度分級 Mayo疾病活動指數 注 總分之和 2分癥狀緩解 3 5分輕度活動 6 10分中度活動 11 12分重度活動 在治療重度UC之前要確定 是UC嗎 排除類似重度UC的其它疾病 是UC重度還是UC并發機會感染 ECCO共識 所有因重度結腸炎住院的患者均需適當的檢查以確定診斷和排除腸道感染 內鏡表現符合UC 不一定是UC 潰結彎曲菌腸炎抗菌藥引起的急性出血性大腸炎沙門氏菌腸炎致病性大腸菌O157腸炎缺血性結腸炎 UC重癥 疾病本身重癥 合并機會感染CDICMV 2010 3 5粘液血便2月診斷UC2011 1 24激素 5ASA治療后 病情緩解2014 4 9自行停藥11個月 10天前腹痛 粘液血便復發 腸鏡下復發并發現偽膜2014 4 18甲硝唑治療9天 癥狀緩解 腸鏡下好轉 IBD治療藥物 5 ASA 糖皮質激素 生物制劑 免疫抑制劑A 其他 抗生素益生菌沙利度胺中醫中藥營養支持 UC治療實踐之路 住院患者 門診患者 重度 中度 輕度 重度UC的治療 中國2012共識意見 一般治療補充液體及電解質 嚴重時暫禁食排除合并感染尤其是艱難梭菌和巨細胞感染中毒癥狀明顯者用廣譜抗菌素靜脈用激素為首選治療靜脈激素無效者適時轉換治療 重度UC的治療及轉換治療時機 首選靜脈激素3 5天 足量而不過量 口服激素 5ASA維持治療 有效 手術 靜脈環孢素4 7天 英夫利昔 口服環孢素 6月 AZA 6 MP維持治療 英夫利昔或AZA維持治療 無效 無效 無效 有效 有效 ECCO共識 靜脈使用皮質激素仍是常規治療的支柱 及早 激素治療第3天前后 考慮對激素難治性疾病的替代治療藥物 環孢素 他克莫司或英夫利昔 很重要 且作此決定的過程不應延誤 仍然接受包塊激素在內的無效藥物治療的患者死亡率增高 并且與手術延遲有關 使用皮質類固醇治療UC 癥狀控制及患者獲益 54 54 30 22 16 29 部分緩解 未緩解 患者比例 ECCO關于環孢素的應用 一項小型的隨機臨床試驗表明 單獨使用環孢素 環孢素4mg kg d 靜脈注射 治療急性重度結腸炎與靜脈注射甲強龍40mg d相當 因此 當重度結腸炎患者不宜接受激素治療時 如對激素易感的精神患者 合并骨質疏松的患者或者控制欠佳的糖尿病患者 環孢素單藥治療 通常為2mg kg d 是一種有效選擇 AZA MP在UC誘導緩解的對照研究 1974 2006年4個UC誘導緩解研究 樣本數10 40 樣本數較大的2個單盲或雙盲研究結果 AZA的療效與安慰劑相近單盲為激素依賴者各25例 觀察12月 療效 AZA68 安慰劑64 雙盲各40例 觀察1月 療效 AZA78 安慰劑68 1個小樣本比較6 MP與ASA對激素依賴UC的開放研究結果 觀察7 5月 6 MP療效11 14 79 6 MP優于ASAASA療效2 8 25 1個小樣本觀察3月AZA與SASP 巰嘌呤與安慰劑 5 ASA對UC維持緩解的對照研究 1974 2006年7個研究結果 樣本數25 80 有4個AZA與安慰劑維持治療失敗的對照研究 安慰劑維持治療失敗率均高于AZA一組6個月的研究結果 AZA失敗率低于美沙拉嗪一組18個月的研究結果 6 MP失敗率低于美沙拉嗪一組18個月的開放性研究結果 AZA失敗率高于SASP這些研究提示 對5 ASA維持治療失敗者 尤其是需要激素誘導緩解者 AZA 6 MP有重要維持治療作用 英夫利昔治療UC研究設計 ACT1 N 364 ACT2 N 364 患者隨即化分組安慰劑5mg kg10mg kg 主要觀察終點 8周臨床應答率 最終評估 最終評估 患者隨即化分組安慰劑5mg kg10mg kg 主要觀察終點 8周臨床應答率 次要觀察終點 隨訪 英夫利昔治療UC8周 30周及54周臨床應答率 ACT1研究 ACT2研究 英夫利昔治療UC8周 30周及54周臨床緩解率 ACT1研究 ACT2研究 英夫利昔30周 54周停用激素的臨床緩解率 英夫利昔治療UC長期粘膜愈合率 白細胞洗脫術治療UC的療效及安全性 中國臨床應用簡介 臨床研究 治療總體評價 UC手術指針 絕對指針 大出血 穿孔 癌變或高疑癌變相對指針積極內科治療無效的重度UC 尤其并發中毒性巨結腸者 內科治療效果不佳和 或藥物不良反應明顯影響生活質量者 UC結腸切除術后并發癥 死亡 0 5 3 10次大便 24小時人工肛門 10 60 小腸梗阻 20 糞袋 陰道瘺 4 陽瘺 1 5 女性生殖能力下降 56 98 治療藥物對手術并發癥風險的影響 長期使用激素仍然是結腸切除術后并發癥的主要危險因素一項樣本量較小的研究表明 使用環孢素并不增加結腸切除術后并發癥的風險目前關于英夫利昔是否會增加