糖皮質激素在皮膚科的合理應用 魏峰鄒平縣中醫院 引言 糖皮質激素是最強的免疫抑制劑和抗炎藥物 是皮膚病臨床中最多被應用的藥物之一 正是由于它的強免疫抑制和抗炎作用 使它好比一把 雙刃劍 在改變患者病理過程的同時也會導致新的病變 如果對糖皮質激素的病理 生理作用認識不夠或不恰當地使用 其不良后果將會超過原發疾病本身 準確地認識 合理地應用糖皮質激素是臨床醫師的重要學習內容 糖皮質激素的來源與功能 糖皮質激素分為兩種 天然及人工合成 人工合成的糖皮質激素在臨床上廣泛應用 對三大代謝 尤其是糖代謝有重要影響 超生理量的糖皮質激素具有強大的免疫抑制和抗炎作用 糖皮質激素的藥理作用主要有抗炎 免疫抑制 抗毒和抗休克 來源 糖皮質激素主要由腎上腺皮質束狀帶合成分泌 原料是膽固醇 球 鹽皮質激素 醛固酮 去氧皮質酮腎皮質 束 糖皮質激素 可的松 氫化可的松上 網 性激素及少量糖皮質激素腺髓質 腎上腺素 去甲腎上腺素35年描述可的松 50年報道糖皮質激素的基本功能和毒性 51年應用可的松治療各種炎癥性皮膚病 2001首提糖皮質激素 功能 GS是人體中的一種重要的具有多種功能的激素 生理作用 調節三大物質代謝 維持水電平衡GS參與應激 幫助機體主動適應內 外環境的較大變化 心律加快 血壓升高 外周血管收縮 汗腺分泌 骨骼肌張力上升等 增強機體耐受力減少應激相關物質的產生量及不良反應能量代謝以糖代謝為中心 保證重要器官的供應對血壓的允許作用 提高血管對兒茶酚胺的敏感性 功能 功能 基礎劑量 超生理量 調節三大物質代謝 四抗一影響 糖 增加糖原異生 抑制組織的攝取和利用蛋白質 分解代謝加強 抑制合成 負氮平衡脂肪 促進分解和向心性再分布水和電解質 保鈉排鉀 低血鈣 抗炎 炎癥不同時期發揮不同的作用抗休克 抗炎抗毒 強心 改善微循環抗毒素 提高耐受性 但不能中和內毒素 亦不能減輕外毒素的侵害抗免疫 主要抑制細胞免疫TLC 大量抑制體液免疫BLC影響造血系統 L B E減少 N RBC PL增多 以及中樞伸進系統和消化系統等 結論 糖皮質激素的多能性決定了它作為一種藥物將具備多種作用和不良反應 所以糖皮質激素的使用應當是臨床醫生權衡利弊之后的結果 而且 使用時應當順應其自然分泌的節律 午夜最低 清晨最高 應急時可提高10倍 最大程度的避免不良反應 糖皮質激素分類 糖皮質激素的病理生理作用 1 促進糖原異生 促使肝外蛋白質分解和抑制外周組織蛋白質合成以提供大量氨基酸作為糖異生原料 促使肝內糖原異生酶類的合成增加 使糖原異生增加 對抗胰島素 減少外周組織對糖的利用血糖升高 糖耐量減退類固醇性糖尿病2 促使肝臟對氨基酸的攝取增加 肝臟合成參與糖異生的酶蛋白的能力加強 減少外周組織對氨基酸的攝取 抑制蛋白質合成 促使蛋白質分解 形成氮負平衡 增加尿鈣排瀉低蛋白血癥 皮膚變薄 肌肉萎縮 兒童生長發育障礙 骨質疏松 3 對脂肪代謝的影響動員脂庫中脂肪分解 阻礙脂肪細胞攝取葡萄糖 抑制脂肪合成 血糖升高興奮胰島素分泌 促進機體某些部位的脂肪合成 脂肪異常分布 產生皮質醇增多癥的體態4 對水鹽代謝的影響 增加腎血流量和濾過率 化學結構與醛固酮有類似 因而有部分鹽皮質激素的潴鈉排鉀作用 高血壓 低血鉀 5 對心血管系統的影響提高心肌收縮功能 加速心臟傳導系統作用 抑制傳導組織的炎性反應 增加小血管對兒茶酚胺的敏感性 改善微循環 但長期 大劑量應用 使心肌發生退行性變和損害 久用后使心肌收縮力下降6 對消化系統的影響增加胃蛋白酶分泌 抑制成纖維細胞活力和粘液分泌 胃 十二指腸潰瘍形成 甚至出血 穿孔 7 對血液系統的影響延長紅細胞壽命 抑制紅細胞被吞噬 促使骨髓中性粒細胞及單核細胞向外周釋放 邊緣池向循環池轉移 抑制骨髓嗜酸性粒細胞釋放 并加速該細胞破壞 抑制淋巴組織增生并溶解淋巴細胞 淋巴組織萎縮 細胞減少 活躍巨核細胞 使血小板增高 糖皮質激素除能通過骨髓中的粒系增生活躍而使外周血白細胞增多外還能使粘附在血管壁 即邊緣池 的白細胞進入血循環 即循環池 因此 在給予中 大劑量糖皮質激素后很快會出現外周血白細胞計數增加 易與 感染 相混淆 8 對內分泌系統的影響對下丘腦一垂體有抑制 負反饋 作用 使CRH和ACTH減少 腎上腺皮質分泌下降 腎上腺皮質萎縮 應激狀況易發生腎上腺危象9 使顱內血管通透性降低 利于降低腦脊液壓力和減輕腦水腫 腦部尤其海馬 杏仁核和大腦有糖皮質激素的特異受體 除氟羥強的松龍外均增強中樞神經系統的興奮性 產生興奮 欣快 多食 肥胖 失眠甚至精神癥狀10 對皮膚的影響長期使用后會導致皮膚創面不愈合 痤瘡 毛囊炎和皮膚變薄 糖皮質激素的應用 用量和療程 按照潑尼松的劑量計算 高劑量 60mg d中劑量 30 60mg d低劑量 30mg d或生理替代量 5 7 5mg d 原則 急癥和危及生命的疾病 過敏性休克 尋常天皰瘡 重癥藥疹 開始用高劑量 并請控制后逐漸減量一般疾病 LE 扁平苔蘚 嗜酸性筋膜炎 線狀IgA大庖病 使用中 低劑量 糖皮質激素的應用 短期 2 3周中期 3 4周至3 4個月慢性療程 終生服藥 療程 用藥原則根據不同疾病 病情 及病人對藥物的反映選擇不同的計量和療程治療剛開始使用較大計量控制病情 若控制不滿意可增加原量的25 100 必要時進行沖擊使用超大劑量時一旦獲得滿意療效就應減藥一般用藥超過一周就應逐漸減量 減藥原則疾病已經控制 應用GS已達3 4w 此時可能會對HPA軸產生抑制 應考慮減藥 粗略估計法 每次減去原藥量的20 30 療程 1個月 每1 2w減藥一次 療程為中期或慢性者 每3 4w減藥一次 按照GS的劑量計算 100mg60mg20 30mg10mg0 20mg d 2 5或1mg d 5mg d 10mg d 糖皮質激素的應用 減藥速度 原則上劑量大 減藥快 劑量小 減藥慢 嚴重 危及生命的疾病要慢慢減藥 自限性疾病要在2 3周之內逐漸停藥 對于較短療程的疾病要盡量2 3周停藥 至多在3 4周減至生理劑量 如果無法做到 盡可能改為隔日療法 2 用法 小劑量快速遞減法 主要用于急性過敏性疾病 一般單純抗組胺藥物不足以快速控制病情者 如藥疹 較重的蕁麻疹等 日晨單劑量法 即將給藥時間與激素內源性分泌時間同步化 每晨8時給藥一次 一般認為 對接受中長程治療的患者 應盡量采用本方法給藥 隔日療法 可用2d大劑量每隔日上午8時左右1次給予 可減少HPA軸的抑制 并刺激自身內源性可的松的產生 同時減緩解腎上腺皮質的廢用性萎縮 也有人認為此療法中致病情的波動 糖皮質激素的應用 這是由于激素的內源性分泌具有生物學節律性 上午8 00左右血中皮質類固醇濃度最高 此時HPA軸對循環內激素的敏感性最低 對自身ACTH的分泌影響最小 因此 此時給予一日量可達到最高療效和使毒副反應降至最低限度 隔日療法轉換條件 疾病已經控制GS已減至不高于20 30mg d僅用早晨的劑量進行轉換 用中效激素強的松容易成功 糖皮質激素的應用 沖擊療法 即在短時間內靜注巨量激素 以獲得用普通給藥法難以期待的療效 用于治療每日大量使用GS人不能控制疾病者 如尋常天皰瘡 皮肌炎 腦型LE方法 靜滴甲潑尼龍1gor500mg d t 2h 連續3 5天或逐漸減量 3 5天后恢復至沖擊前用量并發癥 1 猝死 排鉀過多引起 補鉀5 葡萄糖液500ml 甲潑尼龍1g 10 kcl10ml2 一過性高血壓 高血糖 急性胰腺炎 過敏休克等 糖皮質激素的應用 3 給藥方式 口服 可準確掌握藥量 但須病人配合和保證消化功能正常 肌注 Iv或ivdrip 作用快 不良反應少 縮短GS在人體停留時間 適于病重或不宜口服者 局封 適于惡心 嘔吐者藥物吸收因人而異 很難把握體內劑量對HPA抑制比口服大可誘發局部的冷膿腫 皮下萎縮 藥物結晶沉淀 紫癜 適于瘢痕疙瘩 囊腫性痤瘡 結節癢疹 陰囊疥瘡結節禁用于局部微生物感染以及對GS過敏者用法 將得寶松與0 25 1 利多卡因按比例局部注射 3 75mg 約半支 不良反應 局部皮膚萎縮 出血 感染潰瘍形成 糖皮質激素的不良反應 長期大量應用所引起的不良反應 類腎上腺皮質功能亢進綜合癥 誘發或加重感染 誘發或加重消化性潰瘍 骨質疏松 肌肉萎縮 傷口愈合遲緩等 中樞神經系統反應驚厥 癲癇 精神失常 心血管系統并發癥高血壓和動脈粥樣硬化 對早孕婦可致畸胎 新生兒腎上腺皮質功能低下 from Pharmacology Rangetal 滿月臉 水牛背 向心性肥胖 皮膚變薄 痤瘡 多毛 低血鉀 高血壓 高血糖 糖尿 骨質疏松 肌肉萎縮等 糖皮質激素的不良反應 停藥反應 腎上腺皮質萎縮和機能不全長時間大劑量糖皮質激素的應用 對下丘腦 垂體 腎上腺皮質軸產生負反饋抑制 導致腎上腺皮質萎縮 自身釋放糖皮質激素減少 停藥后數月才能恢復 如停藥過快 即可出現腎上腺機能不全的表現 反跳現象因病人對激素產生了依賴性或病情尚未完全控制 突然停藥或減量過快而致原病復發或惡化 使用糖皮質激素可誘發的疾病 心絞痛激素所致心絞痛的機理可能是由于激素快速進入人體內引起去甲腎上腺素和腎上腺素分泌過多 興奮 受體 導致血管收縮 冠狀動脈阻力增加 發生心肌缺血 急性胰腺炎激素能增加胰腺分泌和胰液粘稠度 導致微細胰管阻塞 胰腺泡擴大及胰酶溢出 同時激素可導致高脂血癥及全身感染等因素而引起急性胰腺炎 炎固醇肌病大量使用激素可導致蛋白異化亢進 肌肉萎縮和纖維化 出現對稱性肌張力低下 主要是下肢近端肌肉的嚴重受侵 難以蹲位站起是其特征 股骨頭缺血性壞死長期使用激素引起脂肪肝及高脂血癥 來源于中性脂肪的栓子易粘附于血管壁上 阻塞軟骨下的骨終末動脈 使血管栓塞造成股骨頭無菌性缺血壞死 使用糖皮質激素可誘發的疾病 肺動脈栓塞激素具有抑制纖維蛋白溶解和使紅細胞 血小板增多之作用從而凝血因子增加 因此 長期使用激素 在治療中一旦出現氣急 咯血或休克者 應高度警惕肺動脈栓塞的發生 精神異常激素可增強多巴胺 羥化酶及苯乙醇 N 甲基轉換酶的活性 增加去甲腎上腺素 腎上腺素的合成 去甲腎上腺素能抑制色氨酸羥化酶活性 降低中樞神經系統血清素濃度 擾亂兩者遞質的平衡 出現情緒及行為異常 膽道出血長期使用激素可誘發動脈硬化 使血管內膜腫脹及增殖 上皮細胞脂質沉著 彈力組織破碎產生血管脆弱癥及壞死性血管炎 因此 長期使用激素者 一旦出現右上腹痛 黃疸及黑便 應警惕膽道出血的可能 糖皮質激素的不良反應 少見致死并發癥 糖尿病酮癥酸中毒 高滲性非酮癥昏迷機會感染多見于器官移植與多種免疫抑制劑的聯合治療中機會致病性腫瘤 器官移植與多種免疫抑制劑的聯合治療中多見 乳腺癌 NH Kaposi 皮膚以及女性尿道鱗癌 可加速癌轉移 與GS降低免疫監視作用 升高對致瘤病毒敏感性所致 糖皮質激素的不良反應 虛弱征候群長時期 連續服用糖皮質激素而停用后出現乏力 納差 情緒消沉甚至發熱 嘔吐 關節肌肉酸痛等 患者對激素產生依賴性 對停用有感恐懼 主觀感覺周身不適和疾病復發 此時須鑒別確實是 疾病復發 還是 虛弱征候群 防止或減輕 虛弱征群 的方法是在疾病處于穩定期后或在停用前 隔日 服用激素 以減少對垂體的抑制 應激危象長時期 連續服用糖皮質激素后下丘腦一垂體 腎上腺皮質軸 HPA軸 功能被抑制 停用后該軸功能需分期恢復 需要9 12個月或更長時間完成 其中ACTH水平先達到正常 由于HPA軸功能被抑制 因此 當遇感染 外傷 分娩 手術 吐瀉 脫水 饑餓 寒冷和過勞等應激狀態時可因體內皮質激素分泌不足而發生皮質功能衰竭 因此 各種應激狀態均應加大糖皮質激素用量 己停用激素者可再用 糖皮質激素的適應癥 糖皮質激素的適應癥 糖皮質激素的適應癥 禁忌癥 絕對禁忌 系統性真菌感染 單皰角膜炎 GS高度過敏 腳上起皰系真菌過敏 相對禁忌 心血管疾病 高血壓 CHF 中樞神經系統 早期精神病 重度憂郁 消化系統 急性潰瘍 新吻合手術 感染 急性結核 結核菌素試驗陽性 代謝 DM 骨骼 骨質疏松 眼 青光眼 白內障 妊娠 DMTB高血壓 CHF 早期 精神病 急性潰瘍 新 吻合術 青白骨松人 妊娠 憂郁 重度 糖皮質激素劑量的劃分 根據糖皮質激素的 基因組效應 臨床上可將糖皮質激素劃分為 小劑量 中劑量 大劑量 超大劑量 和 沖擊療法 1 小劑量潑尼松 7 5mg 日 占據糖皮質激素受體的50 以下 幾乎無副作用 如骨質疏松 用于維持治療或替代療法 2 中劑量潑尼松 7 5mg 30mg 日 占據糖皮質激素受體的50 以上 小于100 大部分自身免疫病的起始治療劑量都不會大于30mg 日 副作用隨劑量與時間的增長而加大 3 大劑量潑尼松 30mg 100mg 日 糖皮質激素受體的飽和度隨糖皮質激素劑量的增加而增加 當達到100mg時幾乎全部受體都被結合 糖皮質激素的基因組效應達到最大值 由于副反應嚴重 不能長期使用 4 超大劑量潑尼松 100mg 日 已經將糖皮質激素的胞漿受體全部結合 再增加劑量會影響藥代動力學和受體的合成 表達 盡管不再增加受體的飽和度 但還是有可能通過 非基因組效應 增加療效 超大劑量的療效是否直接與劑量相關尚不得知 但有越來越多的資料顯示大于100mg 日與小于100mg 日有區別 5 沖擊療法 pulsetherapy 潑尼松 250mg 日 靜脈給予 一日或連續幾日 但不超過5日 強調的是 非常大 的劑量 而不是 間歇 療法 關于 沖擊療法 有兩點爭議 一是將250mg或 250mg的潑尼松就命名為 沖擊 是否合適 因在數天就減量或停止 二是關于此劑量的 非基因組效應 如何起作用 外用腎上腺糖皮質激素類藥物效力分級 血管收縮試驗 外用GS制劑 評估外用激素療效的方法很多 主要是測定其抗炎能力的強弱 一般認為臨床抗炎效力最強者其血管收縮的能力也最大 兩者基本上是平行的 所以血管收縮試驗應用最廣泛 影響激素局部吸收的因素 身體部位陰囊 臉 腋 頭皮的皮膚通透性 前臂皮膚藥物濃度越高 穿透力越強大面積用藥的吸收比小面積用藥的多用藥方法基質與封包基質可增加藥物穿透皮膚外層的能力 封包尤其可使藥物的吸收達到最大表皮的完整破損皮膚 病變皮膚的吸收會增加 外用皮質激素的使用原則 種類 寧可正確地使用一種激素制劑 也不要頻繁更換制劑 選擇 考慮不同的部位 不同的年齡 不同的疾病兒童 選擇安全性高 不含 氟 的激素 宜短程 小面積使用 成人 根據不同疾病 部位來選擇 長期應用糖皮質激素停藥后的不良反應及對策 1 反跳現象在糖皮質激素減量乃至停藥的過程中出現原有疾病加重 防止或減輕 反跳現象 的方法是采用 下臺階 的方法逐漸撤減激素 對激素有依賴的慢性疾病如濕疹 銀屑病等應避免系統應用激素 或盡可能地小劑量 2 虛弱征群長時期 連續服用糖皮質激素而停用后出現乏力 納差 情緒消沉甚至發熱 嘔吐 關節肌肉酸痛等 患者對激素產生依賴性 對停用有感恐懼 防止或減輕的方法是在疾病處于穩定期后或在停用前 隔日 服用激素 以減少對垂體的抑制 長期應用糖皮質激素停藥后的不良反應及對策 3 應激危象長時期 連續服用糖皮質激素后下丘腦一垂體 腎上腺皮質軸 HPA軸 功能被抑制 停用后該軸功能需分期恢復 需要9 12個月或更長時間完成 其中ACTH水平先達到正常 由于HPA軸功能被抑制 因此 當遇感染 外傷 分娩 手術 吐瀉 脫水 饑餓 寒冷和過勞等應激狀態時可因體內皮質激素分泌不足而發生皮質功能衰竭 因此 各種應激狀態均應加大糖皮質激素用量 己停用激素者可再用 長期應用糖皮質激素停藥后的不良反應及對策 糖皮質激素的常見副反應和預防 糖皮質激素的常見副反應有 醫源性皮質醇增多癥 類固醇性糖尿病 骨質疏松和股骨頭無菌性壞死 肌無力 潑尼松 10mg 日 誘發精神癥狀 潑尼松 30mg 日 生長抑制 潑尼松 0 5mg kg則較輕 誘發青光眼 白內障和霉菌性角膜炎等眼部并發癥以及偶可至胎兒先天性畸形等等 防止以上各種副反應發生的最好方法是以盡可能少的糖皮質激素治療 為預防 骨質疏松 對需較長期應用激素的患者可每月一次注射60萬u的維生素D3并每日口服 葡萄糖酸鈣 或 活力鈣 對使用大劑量激素者可適量口服補鉀 對低蛋白血癥除補充白蛋白外還可給予 苯丙酸若龍 等蛋白質同化激素以拮抗糖皮質激素對蛋白質的分解作用 為預防消化道潰瘍的發生 在給予中 大劑量糖皮質激素的同時給予H2受體拮抗劑和胃粘膜保護劑 糖皮質激素的常見副反應和預防 需要認真加以鑒別的是在應用大劑量激素數周以后出現發熱 頭痛 咳嗽等癥狀時是 感染性發熱 還是原發病如SLE等引起 此時一定要反復尋找感染灶 多次進行血液和各種體液的鏡檢和培養 特別要警惕真菌和結核桿菌 以免 南轅北轍 將感染當 疾病活動 處理 在接受大劑量激素特別是 地塞米松 治療數天以后出現 精神癥狀 也大多是由激素引起 不要輕易判斷為原發病的 腦部累及 糖皮質激素的常見副反應和預防 糖皮質激素的不合理應用 1 無指征地使用超大劑量糖皮質激素和 沖擊療法 在皮膚疾病中沖擊治療的適應癥不多 在所有的自身免疫病中 也很少有需要使用超大劑量激素或沖擊治療的 國內外關于沖擊療法 有效 的報道都是在未進行對照的情況下進行的 對任何一種皮膚病進行沖擊或超大劑量治療前應充分考慮其療效和風險之比 2 治療 自身抗體 在器官非特異性自身免疫病如SLE中 如抗核抗體和其中的dsDNA抗體 抗Sm抗體 抗RNP抗體和抗SS A Ro 抗SS B La 抗體等均是診斷疾病的標記 而非 致病性抗體 其滴度與疾病的嚴重程度無相關性 糖皮質激素的不合理應用 在器官特異性自身免疫病如PV中 抗尋常性天皰瘡抗原的抗體是器官特異性 致病性的自身抗體 但其滴度與疾病的嚴重程度也呈無相關性 為追求抗體的滴度降低和 轉陰 而一味加大糖皮質激素量 其后果適得其反 因此 自身抗體陽性 不是使用糖皮質激素的指征 激素的用量也不能根據 自身抗體滴度 而定 糖皮質激素的不合理應用 3 重視皮膚表現 忽視系統影響雖然糖皮質激素可改變炎癥性皮膚病的病理過程 縮短病程 但長時期或大劑量使用后會對各系統 各器官都產生影響 尤其是引起病理性改變 因此 在使用激素前 后都要對患者的各器官尤其是心血管 消化 內分泌系統的狀況進行了解 盡可能地減少并發癥 不留后遺癥 糖皮質激素的不合理應用 4 激素品種選擇不當去炎松 倍他米松和地塞米松等合成糖皮質激素藥物中含氟 易引起激素性肌病 在有肌炎的患者中應避免使用 以免在數月后當肌力恢復不理想時難以區分 肌炎未控制 還是 激素性肌病 胎盤具有11酮脫氫酶 能使潑尼松失活 因此 對孕婦使用潑尼松治療是安全的 而其它合成激素有可能會抑制胎兒腎上腺皮質的發育 在所有合成激素中 地塞米松最易引起精神癥狀 糖皮質激素的不合理應用 5 予以 抗生素保駕 因為糖皮質激素會引起感染 所以在給予激素的同時予以抗生素保駕 因為有了抗生素保駕 所以使用再大劑量的激素也是安全的 這是許多臨床醫師持有的觀點 如果患者確實有感染的依據或高度懷疑細菌感染時有理由同時給予抗生素 有的醫師僅憑給予激素后出現白細胞升高就下 感染 的結論是沒有依據的 許多接受糖皮質激素治療的患者如SLE和PV 時間單位往往為 年 難道抗生素也同時相伴嗎 如果抗生素與激素一起長時期應用 更易導致機會性感染 糖皮質激素的不合理應用 糖皮質激素的治療對象和治療劑量與時間 已如上述 糖皮質激素的治療對象是炎癥 是控制或改善炎癥造成的器官損害 因此 其劑量的確定或時間的長短應以炎癥的程度或器官受損的程度而定 而不是自身抗體等血清學標記或其它什么 免疫學指標 總之 在對糖皮質激素這把 雙刃劍 有了準確 全面地認識 就能最充分地發揮其有利的一面 避免或減輕其不利的一面 以使患者得到最合理地治療 常用外用GS制劑 1 尤卓爾軟膏 丁酸氫化可的松 劑量與用法 10g 支 外用 一日兩次 用時將其均勻涂于患處 輕揉1分鐘后再涂一次 特點 1 中效GS 酶解快而安全2 抗炎 抗增生 抗過敏和止癢 對非感染引起的皮膚病有明顯抗炎作用 3 療效與含氟GS相當 但不良反應僅與氫化可的松相當 適應癥 對GS治療有效的非感染性皮膚病 不良反應 1 局部皮膚萎縮 色沉 毛細血管擴張等 2 一般耐受良好 但仍可出現局部燒灼 瘙癢 刺激和干燥感3 長期大面積封包可引起HPA軸抑制 禁忌癥 1 勿于眼部接觸 2 孕婦 哺乳期婦女 兒童慎用 避免長期大量外用激素 3 避免長期大面積封包用藥 4 其余同GS禁忌癥 常用外用GS制劑 2 艾洛松軟膏 糠酸莫米松 劑量與用法 5g 支 局部外用 一日一次 薄涂于患處 特點 1 中效GS 抗炎 抗過敏 外用吸收量小 2 作用強度與不良反應不成比例上升 3 肝代腎排 少量膽排 適應癥 對GS治療有效的非感染性皮膚病 不良反應 1 極少出現局部燒灼 瘙癢 刺激和干燥感和皮膚萎縮 若出現則停用 2 長期使用可導致皮膚萎縮 多毛 口周皮炎 繼發感染 皮膚條紋狀色沉或色減 3 未見HPA軸抑制的報道 但封包 大量 角質層破壞或皮膚感染的情況下會增加系統不良反應的危險性 禁忌癥 同其他外用GS制劑 常用外用GS制劑 3 倍氯米松軟膏 丙酸酯制劑 劑量與用法 10g 支 一日2 3次涂于患處 特點 強效GS 抗炎作用強 適應癥 對GS治療有效的非感染性皮膚病 不良反應 1 長期使用可導致皮膚萎縮 毛細血管擴張 痤瘡 毛囊炎 偶致接觸性皮炎 禁忌癥 同其他外用GS制劑 常用外用GS制劑 4 適確得軟膏 鹵米松 劑量與用法 10g 支 薄涂于患處 輕輕按摩 一日1 2次 特點 1 強效GS 抗炎 抗過敏 縮血管 抗增生 2 迅速緩解炎癥性皮膚病帶來的多種癥狀 適應癥 脂溢性皮炎 接觸性皮炎 異位皮炎 神經性皮炎 銀屑病等 不良反應 局部刺激癥狀 燒灼 瘙癢 干燥 皮膚萎縮 毛囊炎 甚至膿皰形成 注意 1 禁用 病毒 TB 梅毒感染 痤瘡 酒渣鼻 潰爛部位 眼部 2 孕婦 哺乳期婦女 兒童避免長期大量使用 常用外用GS制劑 5 新適確得軟膏 復方鹵米松 三氯生 劑量與用法 10g 支 薄涂于患處 輕輕按摩 一日1 2次 特點 1 鹵米松 強效GS 抗炎 抗過敏 縮血管 抗增生 迅速緩解炎癥性皮膚病帶來的多種癥狀 2 三氯生 廣譜抗真菌3 易透過角質 適于掌祏部位 適應癥 1 各種原因引起的感染或伴感染的急性濕疹性皮膚病2 嚴重發炎的膿皰病早期治療 注意 1 禁用 GS過敏 病毒 TB 梅毒感染 痤瘡 酒渣鼻 潰爛部位 眼部 口周皮炎 2 避免長期大量使用 面部慎用 而且只能短期使用 3 連續使用不得超過2周 7d 4 治療面積不得超過人體總面積的10 常用外用GS制劑 6 樂膚液 哈西奈德溶液 劑量與用法 10ml 支 涂于患處 一日2 3次 緩慢停藥 特點 抗炎作用強 適應癥 1 對GS治療有效的非感染性皮膚病 2 亦可用于生殖器的硬化萎縮性苔蘚 非寄生蟲癢疹 環形肉芽腫 DLE 非面部脂溢性皮炎 MF瘙癢癥的對癥治療 也可用于蟲咬皮炎 寄生蟲癢疹等短程疾病 注意 1 大面積用藥或者封包用藥可致系統反映 尤其在低齡兒童和幼兒 可出現可逆性Cushing綜合征和生長遲緩 2 驟停可致急性腎上腺不全癥 常用外用GS制劑 7 恩膚霜 氯倍他索 米松 美松 特美膚 劑量與用法 10g 支 一日2 3次 病情控制后一日一次 特點 1 最強GS 作用為氫化可的松的112倍 易從皮膚吸收 適應癥 頑固性皮膚病的短期治療 用于脂溢性皮炎 接觸性皮炎 神經性皮炎 頑固濕疹 銀屑病 局限性瘙癢癥 扁平苔蘚和DLE等 不良反應 1 局部刺激感 燒灼 瘙癢 和干燥 毛囊炎 若出現則立即停用 2 長期或者大面使用可導致系統不良反應 3 可致局部皮膚萎縮 毛細血管擴張 痤瘡或接觸性皮炎等 注意 1 伴感染時要配用抗感染藥 與抗生素聯用1W無效或有感染擴散現象者應立即停藥 2 禁用 病毒和真菌感染及眼部 3 避免長期大量使用 慎用于面部 腋窩 腹股溝以及感染部位 而且只能短期使用 4 孕婦 哺乳期婦女 兒童慎用 小兒應采用最低有效劑量 因為長用可影響生長發育 常用外用GS制劑 8 派瑞松軟膏 復方達克寧 益康唑 曲安奈德 劑量與用法 15g 支 涂于患處 早晚各一次 3 4周一療程 治療濕疹2 4周一療程 特點 1 益康唑 廣譜抗真菌2 曲安奈德 抗炎止癢抗過敏作用強 適應癥 1 濕疹 真菌和細菌感染引起的炎性皮病 甲溝炎 念珠菌口角炎 尿布疹 淺表膿皮病 2 由表皮癬菌 酵母和毛霉樣菌所致炎性皮膚病 亦可用于身體皺褶處的真菌感染以及繼發細菌和 或 混合感染 也適用于潮濕 滲出的急性 亞急性疾病 不良反應 偶見變態反應 長期使用可致局部萎縮 毛細血管擴張 紫紋 因此避免長期使用 注意 1 禁用 GS過敏 TB V 梅毒感染 2 慎用 孕婦 3 避免過久用于面部或皮膚細嫩處 4 治療炎性真菌病應持續至炎癥消退 直至痊愈 常用外用GS制劑 9 膚疾寧貼膏 新霉素 曲安奈德 劑量與用法 4 6 5cm2 200片 貼于患處 1 新霉素 90微克 cm22 曲安奈德 18微克 cm2 適應癥 局限性神經性皮炎 苔蘚化慢性濕疹及小面積的銀屑病 注意 1 急性 亞急性炎癥以及滲出性糜爛性皮膚病禁用 2 毛發部位 或對橡皮膏過敏者不宜 3 不宜長期大面積使用 4 用于小面積銀屑病時應遵醫囑 常用口服GS制劑 1 強的松 潑尼松 劑量與用法 5mg 20 常用劑量為15 50mg d 根據不同疾病進行調整 可增至100mg d 特點 1 為人工合成的糖皮質激素類藥物 屬中效制劑 需在肝臟中轉化為氫化可的松才顯生物活性 其生物半衰期約為1天 2 該藥的抗炎及抗過敏作用較強而水鹽潴留及排鉀作用較小 可降低毛細血管壁和細胞膜的通透性 減少炎性滲出 并能抑制組胺及其他毒性物質的形成與釋放 抑制纖維結締組織的增生 適應癥 主要用于各種嚴重變態反應性皮膚病 如剝脫性皮炎 神經性皮炎 藥疹 濕疹等 結締組織病 如紅斑狼瘡 結節性動脈周圍炎等 自身免疫性疾病 如天皰瘡 類天皰瘡等 皮膚血管炎 如過敏性紫癜 變應性血管炎等 以及器官移植的排異反應等 不良反應 可有 類腎上腺皮質功能亢進癥 并發和加重感染 誘發和加重消化道潰瘍 誘發高血壓 糖尿病 動脈粥樣硬化及精神癥狀