甲狀腺亢進的藥物治療與藥學監護 南京大學醫學院附屬鼓樓醫院計成 基本概念 甲狀腺激素碘化酪氨酸的衍化物甲狀腺素 thyroxin T4 三碘甲狀腺原氨酸 triiodothyronine T3 正常分泌量甲狀腺素 T4 75 g三碘甲狀腺原氨酸 T3 25 g 甲狀腺激素的體內合成 血液中的碘化物被甲狀腺細胞攝取在過氧化酶的作用下生成的活性碘與甲狀腺球蛋白 TG 上的酪氨酸殘基結合一碘酪氨酸 MIT 二碘酪氨酸 DIT MIT DIT生成T3 DIT DIT生成T4TG在蛋白水解酶的作用下釋放T3 T4 甲狀腺激素的藥理作用 維持生長發育分泌不足 過量都會引起疾病促進代謝促進物質氧化 增加基礎代謝甲亢患者怕熱 多汗等神經系統及心血管效應甲狀腺激素可增加心臟對兒茶酚氨的敏感性神經過敏 急躁 震顫 心率加快 心輸出增加 甲亢的治療方法與與特點 治療方法藥物治療硫脲類 碘及碘化物 受體阻斷藥放射治療手術治療特點藥物療法應用廣 僅能獲得40 60 治愈率其余為創傷性措施 治愈率較高 缺點也多 抗甲狀腺藥物治療 antithyroiddrugs ATD 藥物治療的優缺點 優點療效較肯定不引起永久性甲減方便 經濟 使用較安全缺點療程長 一般需1 5 2年 有時長達數年停藥后復發率高少數可伴發肝損害或粒細胞減少癥等 硫脲類抗甲狀腺藥物 分類硫氧嘧啶類甲硫氧嘧啶 MTU 丙硫氧嘧啶 丙賽優 PTU 咪唑類甲巰咪唑 他巴唑 MMI 卡比馬唑 甲亢平 CMZ 硫脲類抗甲狀腺藥物 作用機制抑制甲狀腺過氧化酶活性藥物作為過氧化物酶的底物被碘化活化碘不能結合到TG上 抑制甲狀腺激素的生物合成 丙硫氧嘧啶阻止T4向T3轉化 迅速抑制T3水平重癥甲亢 甲亢危象時首選 硫脲類抗甲狀腺藥物 適應癥病情輕 甲狀腺輕至中度腫大者年齡 20歲 或孕婦 年邁體弱或不宜手術者術前準備手術后復發而不宜用131I治療者131I治療前后的輔助治療 硫脲類抗甲狀腺藥動學特征 甲巰咪唑丙硫氧嘧啶蛋白結合率0約75 血漿半衰期約4 6h75 集中于甲狀腺是是疾病期間的代謝嚴重肝疾病減少正常嚴重腎疾病正常正常服藥頻率2次 天1 4次 天胎盤通過率高低乳汁中水平高低其它作用no阻止T4轉化T3應用特點甲亢危象 妊娠期或哺乳期 用法用量 初治期 8 12周 MMI30 40mg d 或PTU300 400mg d 分2 3次口服 癥狀緩解或血TSH恢復正常后可減量 減量期 8周 約每2 4周減量一次 MMI每次減量5 10mg PTU每次減量50mg 100mg待癥狀消除 體征好轉 甲狀腺功能正常后可減至維持量 維持期 12 18月 劑量越小 PTU25 50mg MMI2 5 5mg 時間越長 1 2年 復發幾率越小 停藥與復發 停藥指征療程1 5年以上 臨床癥狀完全消失FT3 FT4 usTSH均正常 TRAb轉陰甲狀腺變小 突眼好轉復發甲亢完全緩解停藥1年內復發3年后復發明顯減少 藥物不良反應 ADR ADR多發生在用藥前2個月 為A型ADR較多見的為皮疹及皮膚瘙癢血液系統ADR多見輕度粒細胞減少少見嚴重的粒細胞缺乏 血小板減少 凝血酶原減少 也可見再生障礙性貧血 WBC 3 109 粒細胞 1 5 109立即停藥 藥物不良反應 ADR 肝膽系統PTU以肝細胞損害為主 多表現為轉氨酶升高 可引起嚴重的肝細胞壞死MMI主要是膽汁淤積性黃疸 一般較輕 轉氨酶升至2 2 5倍以上停藥 藥物不良反應 ADR 國外報道的ADR參考心血管系統脈管炎 變應性血管炎 結節性脈管炎等內分泌系統乳溢 卟啉病 青春期早熟等泌尿生殖系統間質性腎炎 急性腎小球腎炎等 藥物不良反應 ADR 國外報道的ADR參考呼吸系統間質性肺炎 呼吸困難 低氧血癥 彌漫性肺泡損害 咯血 成人呼吸窘迫綜合癥等肌肉骨骼系統引起關節炎 骨髓炎 類風濕性關節炎 紅斑狼瘡其它免疫功能紊亂 耳毒性 神經性聽力喪失 耳聾等 藥物與藥物相互作用 與抗凝藥合用可增加抗凝作用抑制甲狀腺功能和引起甲狀腺肥大的作用的藥物合用磺胺類 對氨基水楊酸 保泰松 巴比妥類 酚妥拉明 維生素B12 磺酰脲類與含碘藥物合用病情加重 使抗甲狀腺藥需要量增加或用藥時間延長 藥物與食物相互作用 避免與高碘食物同服以免病情加重使抗甲狀腺藥需要量增加用藥時間延長常見的高碘食物 每100克 魚類 57微克 乳制品 49微克 加工過的谷類食物 87微克 乳類甜點 70微克 甲亢患者的藥學監護 確認藥物選擇正確性如甲亢危象 妊娠 哺乳期選擇PTU確認藥物劑量的準確性兒童 老人 腎功能不全者PTU應減量嚴重肝病患者MMI應相應減少確認用法的正確性每日劑量分次口服 間隔時間應一致 確認注意事項例如PTU禁忌癥對硫脲類藥物過敏者結節性甲狀腺腫伴甲狀腺功能亢進者甲狀腺癌患者哺乳期婦女 例如PTU慎用癥外周血白細胞數偏低者肝功能異常者孕婦 甲亢患者的藥學監護 甲亢病人的藥學監護 檢查藥物與藥物相互作用是否與抗凝藥合用是否與引起甲狀腺功能抑制和甲狀腺腫大的藥物合用是否與含碘藥物合用檢查藥物與食物相互作用是否食用高碘食物 甲亢病人的藥學監護 用藥教育應遵醫囑正確服藥用藥劑量 用藥時間應定期隨診用藥1周后復查血常規 半月復查肝功能以及血細胞計數 血清T3 T4 TSH在最初的半年內應每月復查半年后可逐漸減少復查頻率 甲亢病人的藥學監護 用藥教育出現粒細胞缺乏的癥狀應停藥 并輔以支持治療出現甲狀腺功能減退的癥狀應減量或暫停用藥 并輔以甲狀腺激素 甲亢病人的藥學監護 用藥教育療效與療程初治期約2周后 癥狀好轉 8 12周病情控制減量期歷時約8周 從原用量2 3至1 2維持期12 18個月 用量根據病情增減 甲亢病人的藥學監護 用藥教育維持期后甲狀腺腫大減輕血管雜音減弱或消失血中甲狀腺自身抗體轉陰甲狀腺的興奮性抗體 球蛋白抗體 微粒體抗體 停藥后持續緩解的可能性較大 反之復發的可能性較大 甲亢病人的藥學監護 用藥教育不良反應監測密切關注用藥后的ADR 出現問題及時就診如出現皮疹或皮膚瘙癢 需酌情停藥或減量 并以抗過敏藥治療 癥狀消失后換制劑并從小劑量開始 甲亢病人的藥學監護 用藥教育131I治療及手術治療復發或因嚴重ADR中斷藥物治療情況 手術前7 10天 應加用碘化物 減輕充血 131I治療前2 4