規章制度規章制度 一 工作制度 一 工作制度 1 1 標本的采集 運送制度標本的采集 運送制度 1 門診病人的血液標本由中心抽血室工作人員抽取 2 急診病人的血液標本由急診值班人員抽取 3 住院病人的血液標本由病區護士抽取 4 抽血全部使用負壓真空管 一人一帶一墊一針 無菌操作 5 腦脊液 關節液 體腔液 膿液 前列腺液 陰道分泌物等標本由臨床醫師 留取 6 尿液 糞便 痰液等標本由醫生 護士或檢驗人員指導 并交待注意事項后 病人自行留取 7 所有采集的標本必須及時送檢 并應注明標本采集時間 急診標本應注明 急 8 標本容器上必須貼有檢驗報告單聯號 9 同一標本 對應多張化驗單檢查時 需將所有化驗單的聯號一并貼上 10 住院病人標本的運送工作一律由病區護工負責 不接受住院病人或家屬自行 送檢的標本 2 2 標本驗收制度標本驗收制度 1 門 急診檢驗標本由接診人員負責驗收 其他標本由各實驗室工作人員負責 驗收 2 驗收內容包括檢驗申請單填寫是否完整 標本及采集容器是否合格 標本與 申請單聯號是否一致 是否已交費等 3 驗收不合格的標本應立即拒收 沒有立即拒收的應在當日退回 4 所有拒收或退回標本均應在登記本上登記 登記內容包括 病人姓名 病區 床號 送檢醫師 送檢項目 拒收 退回 原因 拒收時間 經手人等 3 3 候檢標本保存制度候檢標本保存制度 1 候檢標本是指當日不做檢測或由于某種原因不能在規定時間內進行檢測的標 本 2 候檢標本保存的前提是不影響檢測結果 所有因放置時間過長可影響檢測結 果的項目 如血糖 血鉀 不允許作為候檢標本保存 3 候檢標本的保存條件視檢測項目的不同而定 4 候檢標本的保存由各實驗室項目檢測者負責 4 4 標本編號 離心制度標本編號 離心制度 1 編號前需對檢驗項目 檢驗標本進行第二次核對驗收 以免檢測錯誤 2 編號時需耐心 仔細 字跡清楚 標本與化驗單編號號應一致 避免重號 漏號 3 發現編號有重號時應及時向室負責人匯報 采取措施 妥善處理 并在差錯 投訴登記本上進行登記 4 需要用血清或血漿測定的項目 應盡快離心分離標本 離心速度和時間應按 測定項目要求執行 不得任意更改 5 離心前標本剝離應防止標本溶血和標本間交叉污染 6 離心破碎的標本應在結果登記本和化驗單上注明 并及時通知醫生和病人 5 5 檢驗結果審核制度檢驗結果審核制度 1 審核者必須是主管檢驗師以上的工作人員 2 審核內容包括 檢查項目是否符合 檢驗報告是否完整等 3 部分病人做疾病的試驗組合檢查 應審核結果間的相關性 4 同一病人多次進行同種項目檢查應審核前后結果的一致性 5 審核者對檢驗報告單的質量負責 6 6 結果記錄保存制度結果記錄保存制度 1 各項檢驗結果的原始數據均應有書面或微機存盤記錄 2 結果記錄包括病人姓名 病區 床號 檢查項目 檢查結果 檢查時間等 3 所有記錄至少保存 2 年 原始檢驗申請單保存半年 4 計算機保存的數據 每 3 個月需備份一次 以防數據丟失 5 各實驗室結果記錄均應有專人 定點保存 不得隨意存放 6 檢驗結果記錄只有患者或與患者治療有關的臨床醫師有權查閱 7 7 檢驗結果報告制度檢驗結果報告制度 1 發檢驗報告前必須確認當天的質控標本測定值在受控范圍內 2 報告單必須按檢驗結果審核制度審核 由測定者和審核者共同蓋章后方可發 出 急診檢驗結果及時電話報告臨床 正式報告單由上級醫生審核簽章后發放 3 檢驗報告結果必須真實 可靠 不得出具虛假報告單 4 報告單必須包括檢測實驗室名稱 病人姓名 性別 年齡 科別 床號 標 本類別 報告時間 測定值和參考值等 急診及某些特殊項目要填寫收到時間和 發出時間 5 檢驗報告單必須在科室規定的時間內發放 逾期不能發出的需向科室匯報 說明原因 并在登記本上登記 6 除門 急診以外 科室的所有化驗結果均應有專人在規定的時間內投放到指 定的地點 7 檢驗結果的報告必須使用法定計量單位 8 8 分析后標本保存 備查制度分析后標本保存 備查制度 1 除尿液和糞便標本外 其他標本檢查完畢后 一律置冰箱保存 3 天才能棄去 2 各室標本應按測定日期分別保存 以便查找 3 保存的標本在臨床醫師或患者要求的情況下可以對其檢測結果重新復查 9 9 重要結果登記報告制度重要結果登記報告制度 1 重要結果報告四個方面 1 生命緊急值 如血糖過低 血鉀過低或過高 2 重大傳染病 耐藥菌等 如發現霍亂 艾滋病等 3 血 腦脊液 骨髓培養 陽性 4 白細胞過高或過低 血小板過低 2 檢驗出以上結果必須及時電話向臨床醫師報告 報告的時間及報告人必須登 記 10 10 室內質控制度室內質控制度 1 各實驗室必須將室內質控工作貫穿到日常檢驗中 質控方法可根據具體測定 項目不同自行選擇 根據國內外質控技術發展趨勢逐步完善 2 每天室內質控標本需與病人標本同時測定 只有當質控結果達到實驗室設定 的接受范圍 才能簽發當天的化驗報告 3 當室內質控結果出現失控時 需仔細分析 查明原因 若是真失控 應該在 重做的質控結果在控后 對相應的所有失控的患者標本進行重新測定 方可發出 報告 若是假失控 病人標本可以按原測定結果報告 4 質控品的訂購由各實驗室上報計劃 科室統一安排 5 質控品的保存由各實驗室指定專人負責 6 質控品檢測的全過程需嚴格按照說明書要求執行 不能任意更改 7 更換質控品應在前一批號未使用完之前 以保證新 舊批號同時使用一段時 間 不得使用過期的質控品 8 各實驗室每月末要對當月的室內質控結果進行分析評價并與以往各月的結果 進行比較 制定下一個月的質控計劃 將質控原始數據及質控圖匯總整理后存檔 保存 9 各實驗室工作人員每日需對冰箱 溫箱 比色儀等常規設備的工作狀況進行 檢查 10 科室所有使用的儀器必須定期按一定的要求進行校準和評估 同類儀器和同 類項目的測定每年由科室組織兩次比對試驗 以保證檢測結果的準確性和一致性 11 科室對檢驗報告的質量每年進行兩次抽查評估 12 各實驗室都應備有室內質控登記本 登記內容包括 質控項目 質控品來源 質控品批號和有效期 測定結果 失控分析及處理措施 階段小結 11 11 室間質評制度室間質評制度 1 各實驗室必須無條件參加科室規定的室間質評項目 2 各實驗室的室間質評活動由室負責人統一安排 科室質量主管督促實施 3 質控樣品需用常規方法由日常工作人員與病人標本一同測定 不得將質控樣 品轉送其他實驗室檢測 也不得就檢測結果與其他實驗室進行交流 4 每次室間質評標本的檢測需有詳細的書面記錄 記錄內容包括 測定項目 測定方法 出現的問題 報告結果 反饋結果 原因分析 操作人員簽名 室負 責人簽名 編號 5 室間質評結果須由實驗室負責人與操作者共同按要求填寫 并進行認真審核 交科主任簽字和質控主管登記備案后 用掛號信寄出 6 對剩余的室間質評樣品必須盡可能的進行保存 以便收到反饋結果后 對不 合格的項目進行重新測定 在不影響檢測結果的情況下 7 各實驗室收到室間質評反饋成績后 需交科主任簽閱 再交科室質量主管統 一保存備案 對不合格的項目需集體討論 分析原因 8 科室每年 7 月份和 1 月份的第二個星期一下午各召開 1 次室間質評分析會 通報總結各室室間質評成績 提出改進措施 二 管理制度 二 管理制度 1 1 檢驗方法保證制度檢驗方法保證制度 1 根據臨床要求選擇開展的檢驗項目 必須滿足臨床需要各實驗室使用的檢驗 方法必須能獲得準確 可靠的實驗數據 必須得到中國藥品監督管理局 SDA 的批準認可 2 在本科室使用的方法必須得到科主任的同意 3 所用檢驗方法的質量必須有校準程序和室內質控程序作保證 4 操作人員必須無條件地執行科室規定的檢驗方法 不得任意更改 如確需更 改 必須履行科室的檢驗方法或檢驗試劑更改程序 2 2 檢驗方法和檢驗方法和 或試劑更換程序或試劑更換程序 1 檢驗方法或試劑更換前必須書面申請 說明更換原因 報科主任或分管主任 批準后才能更換 2 在使用新方法 試劑之前應作評價工作 內容包括 1 方法對比及偏差評估 NCCLS 文件 EP9 A 以了解兩方法測定得到的結果是否相同或差異是否在充 許范圍內 2 分析方法的線性 偏差和不精密度評估 NCCLS 文件 EP10 T2 以了解分析偏差 不精密度 漂移等是否符合要求 3 更換的檢驗方法和試劑要有溯源性依據 更換方法應采用國際或國家有關科 學文獻或雜志公布的推薦方法 要有符合醫學檢驗要求的程序 包括采樣 處 理 運輸 貯存 檢查項目的準備等 4 更換的新方法必須有性能要求 包括 準確度 精密度 特異性 干擾因素 的影響 分析靈敏度 檢驗結果的報告范圍 線性 參考值范圍 校準程序和 室內質控規則等 3 3 儀器使用維護制度儀器使用維護制度 1 科室應保證所有儀器設備經常處于常規或急診需要的正常工作狀態 2 每一種大型精密儀器設備均應建立一份詳細的檔案 其內容應包括 儀器 設備名稱 儀器的型號 生產或銷售產商及維修服務者的名稱 地址及聯 系方式 儀器編號 所屬單位的儀器設備編號 購置日期 使用保修 期 儀器放置地點 電源要求 操作手冊或使用說明書 使用記錄 故障出現及維修保養記錄 責任人 3 操作人員應懂得所使用儀器的操作原理并按操作步驟進行規范操作 儀器責 任人應參與新購置儀器的安裝調試和崗前培訓 4 儀器保養 分為預防性保養和常規保養 一般在儀器設備的操作手冊中有詳 盡的書面說明 使用者應按其規定執行 常規保養指每天開始工作前和結束工 作后規定做的保養工作 預防性保養指定期 1 周 1 月 做的保養工作 有些 另配件 材料雖然沒有出現損傷現象 有時亦要定期更換 4 4 試劑訂購制度 試劑訂購制度 1 科室試劑訂購計劃經科主任簽字后 由科秘書統一報醫學工程處或試劑部 各室試劑訂購計劃由各室負責人根據使用量和庫存量每周二和周五兩次以書面 形式報科秘書 2 新購或更換試劑由科室提出意見或申請 所購試劑均應符合相關法規 應進 行質量 價格 售后服務等方面的比較 杜絕偽劣產品 3 不得在訂購過程中為個人謀取私利 5 5 環境衛生責任制環境衛生責任制 1 科內應保持整潔舒適的工作環境 2 嚴格按照環保 防疫部門及醫院感染條例的要求 對科內環境衛生責任區明 確分工 嚴格檢查 3 各室物品器具擺放應整潔有序 工作完畢后須對相應設施和環境進行消毒 科內設施如有損壞影響使用或有礙整潔 應及時報告 4 在打掃衛生時不得任意拔出任何醫療器械或辦公用的電源插頭 檢驗儀器由 使用人員負責清潔 儀器內部結構清潔由維修工程師負責 5 各種清潔劑 消毒劑由科秘書妥善保管 各級人員都應按規定的要求使用 不同類型的清潔劑或消毒劑不得混合使用 6 每天各室應更換垃圾袋 儲放于指定地點 垃圾桶周圍應保持干凈 垃圾應 分類處理 用不同顏色的垃圾袋分裝 所有垃圾均應高壓滅菌后棄去 7 護工工作時應穿工作服 帶手套 運送垃圾時垃圾袋要密閉 中途不得離開 不能讓污染物處于無人照管的狀況 8 科室對新來的護工應進行上崗前的業務培訓 使他們了解環境衛生工作的重 要性 樹立消毒 滅菌觀念 明確工作職責 了解各種清潔劑和消毒劑的性能 及使用 掌握消毒 滅菌技能 具有安全操作常識 了解處理各種垃圾的要求 6 6 實驗室安全管理制度實驗室安全管理制度 1 臨床實驗室安全管理的目的 按照國家頒布的法令 法規和單位制訂的安全 生產工作管理規定 保障工作人員 病人和進入臨床實驗室人員的安全 保證 儀器設備 有毒和易燃 易爆試劑的安全使用 使工作人員在安全的環境和條 件下完成日常工作 2 建立安全管理體系即科室安全生產管理小組 實行安全事故行政責任追究制 3 對劇毒化學藥品 各類菌 毒 株 壓力設備和貴重儀器責任到人 進行安 全教育和安全督查 4 電 水 煤氣使用的安全 對科室用電總負荷予以測算 并留有余地 防止 超負荷 不得隨意加粗保險電阻絲 更不能用鐵絲代替 以防止電路起火 所 有電插座必須安全接地 對大型貴重儀器應根據儀器設備的要求和工作性質配 備穩壓器和不間斷電源 使用電爐時一定要有人看守 使用電高壓消毒鍋時 一定要遵守操作程序 以防爆炸 使用煤氣和液化氣時要有人看守 以防燃氣 外泄發生事故 使用完畢后一定要關好開關 下班前一定要檢查水 電 燃氣 開關 關好門窗 注意防盜 5 使用強酸 強堿 腐蝕 有害 易燃 易爆品時 應在適當的環境中正確操 作 防止腐蝕 灼傷 中毒 水災和爆炸等事件的發生 6 對工作中可能發生的以外事故 如觸電 失火 割傷 刺傷 燒傷 中毒等 應有應急處理預案 7 防火設施 各室內保持走廊通道暢通 便于火警時人員安全撤離 應備有足 夠數量的滅火器和防火沙箱 7 7 投訴處理制度投訴處理制度 1 科室每天有一位行政主任主要負責接待 處理投訴 2 每位職工都必須認真接受病人和臨床醫師在服務和質量上的投訴 不得推諉 3 科室實行 首問 首接負責制 對任何投訴均必須受理 4 接受患者投訴的處理程序是 接待記錄 查明原因 耐心解釋 有錯賠禮 是錯必糾 必要時賠償患者的經濟損失 讓投訴者滿意 5 接受臨床醫師投訴的處理程序是 接待記錄 查明原因 及時改正 改進工 作 避免同類錯誤 6 科室每 2 個月召開一次科會對投訴記錄進行歸納和分析 找出問題所在 提 出改進方案 為進入下一個質控環節做好準備 8 8 人員培訓制度人員培訓制度 1 全科員工均享有繼續教育的權利 同時也有不斷學習 不斷更新知識 促進 學科發展的義務 2 科室固定一名行政主任專門負責人才培養 人員培訓 并盡可能地為員工提 供外出學習的機會 3 科室每兩周舉行一次業務講座 全年不少于 24 次 4 有計劃地對科室各級人員進行分層培訓 培訓方法有自學 進修 參觀 交 流等 以自學為主 5 新來的工作人員必須經過上崗培訓方可簽發報告單 培訓內容包括職業道德 工作態度 工作能力 6 檢驗士必須參加科室的業務學習 全年不少于 20 次 應主動自學本專業的基 礎理論 基本知識 基本操作 每年參加實習生的出科考試 7 檢驗師應積極參加科室的業務學習 全年不少于 15 次 應能勝任全科各實驗 室的工作 掌握儀器的使用 主動自學 必須在任職期滿后能一次性通過職稱考 試 8 主管檢驗師應主動參加科室的業務學習 全年不少于 10 次 積極自學了解本 學科發展動態 每年在科室開展業務講座