1患者女性，16歲，因發熱四天后皮膚鞏膜黃染7天，于1989年3月15日扶行入院。患者于3月4日受涼后發熱，體溫39攝氏度左右，伴有頭痛咽痛、身痛乏力、食欲減退、惡心、上腹部脹痛及右上腹隱痛，曾診斷為“上感”及胃病。給予銀翹片及胃舒平治療，4天后熱退。精神食欲稍好轉，但旁人發現皮膚黃染，病后大便稀，無粘液，無明顯里急后重。兩天前大便呈黃白色，現已成黃色。病后尿呈黃色，漸變成濃茶樣，量中等，無皮膚瘙癢、咳嗽吐痰等癥狀、無出血傾向。既往體健，其母HBsAg(+),無長期服藥史。未到過湖區，同學中有類似病例數人。體查：體溫：37，脈搏：70次/分，呼吸：20次/分，血壓100/70mmHg，發育營養可，皮膚鞏膜明顯黃染，皮膚未見出血點，肝掌及蜘蛛痣，全身表淺淋巴結不大，頸軟，心肺正常，腹軟，肝在肋下1.5cm質軟，壓痛，表面光滑，脾可及0.5cm，質軟，壓痛，膽囊區無壓痛，腎區無扣痛，膝反射存在，病理征（-）。實驗室檢查：血常規：血色素124g/L，白細胞5.8X109/L，中性粒細胞0.62，淋巴細胞0.3；尿常規：尿蛋白（-），鏡檢正常，膽紅素（+），尿膽原（+）；糞常規正常問題：(1)此例患者最可能的診斷及診斷依據？(2)如何進一步檢查以明確診斷？(3)請提出正確治療意見。1、答案（1）該例患者的最可能診斷是：急性黃疸性肝炎，甲型肝炎可能性大。依據：有明顯感染中毒癥狀，食欲減退等前驅期表現；有皮膚鞏膜黃染，肝脾腫大，病程僅11天；有流行病資料，同學中有類似患者，支持病毒性肝炎的診斷尿膽紅素陽性，尿膽原陽性。(2)檢查：肝功能，凝血酶原活動度，病毒感染標志物檢測，包括抗HAV-IgM、HBV-M、抗HCV、抗HDV、抗HEV等。肝膽、脾、胰超聲檢查，有助診斷和阻塞性黃疸的鑒別診斷。(3)治療：臥床休息；繼續隔離治療2周；給予易消化、高蛋白質，維生素飲食；使用適當護肝藥和對癥處理；不進行抗病毒治療。2周某，男，35歲，發熱4天，無尿1天，于2月16日入院。患者于2月12日突起畏寒發熱，體溫3839，伴頭痛、全身不適，咽喉痛，經青霉素及退熱藥治療，病情無好轉，15日晨上廁所時昏倒，即送當地縣醫院，當時BP60/40mmHg，WBC19.0109/L，N0.87，L0.13,擬診為“敗血癥”，給予青霉素及卡那霉素并用升壓藥后血壓回升，體溫降至正常，但仍未解出小便，以“感染性休克”，“急性腎衰”轉來我院治療。既往體健，當地有類似病患者。體查：體溫37.2，脈搏102次/分，呼吸22次/分，血壓130/86mmHg，重病容，神志尚清，頸軟，雙結膜充血，胸前可見數個皮疹，壓之不褪色，手臂及臀部注射處有多塊成片淤斑，雙肺清晰，心率102次/分，律齊，全腹部輕壓痛，反跳痛，肝肋下1.0cm，質中等，脾未捫及，克、布氏征陰性。實驗室檢查：血常規：血色素132g/L，白細胞24.0109/L，中性粒細胞0.79，淋巴細胞0.15，異淋0.06；血小板50109/L歷史老照片不能說的秘密慈禧軍閥明末清初文革晚清尿常規：蛋白（+），紅細胞（+），白細胞02/HP。大便隱血試驗：陽性。問題：（1）本病例應診斷為什么疾病，有哪些診斷依據？（2）應與哪些疾病相鑒別？（3）治療原則有哪些？在當地治療有何不妥之處？1答案1）本病應診斷為腎綜合征出血熱（少尿期）；依據：35月系出血熱流行季節，當地有類似患者；有較典型的臨床表現，發熱、低血壓、少尿等經過；充血、出血的體征（結膜、胸前、手臂、臀部等處），腹部壓痛、反跳痛，肝腫大；血象增高，血小板減少，可見異型淋巴細胞；蛋白尿及鏡檢有紅、白細胞。2）鑒別：應與流腦、敗血癥、急性腎小球腎炎等鑒別。3）治療原則：穩定內環境，須嚴格控制入水量（前一日尿量及吐瀉量再加500700ml液體）每日保證輸入糖200300g，以減少體內蛋白分解，控制氮質血癥；促進利尿，可用速尿100300mg/次，靜脈注射，1/6小時，亦可用酚妥拉明10mg靜脈滴注；導瀉和放血療法，如果沒有消化道出血可口服甘露醇25g或中藥導瀉，放血療法較少用；有尿毒癥、高血容量綜合征、高血鉀者可采用血液透析治療。當地治療不妥之處：不該使用退熱藥，加速休克。不該使用氨基糖苷類藥物，這更加重了對腎臟的損傷。既往體健，當地無類似患者。體查：T39.5，P60/分，R24/分，BP90/60mmHg急性病容，表情淡漠，聽力下降，胸前可見5個直徑約為24mm的皮疹，淡紅色，壓之褪色。雙肺（），心率80/分，律齊，腹平軟，無壓痛，肝肋下1cm，質軟，脾肋下約1.5cm,質軟，腹部扣診鼓音，腹水征()。血常規：白細胞3.5109/L，中性粒細胞0.56，淋巴細胞0.44，血小板100109/L問題：1)最可能的診斷是什么？診斷依據有哪些？2)為了明確診斷，需進一步做哪些檢查？3)確診依據是什么？3.答案（1）最可能的診斷：沙門菌感染（傷寒）依據：發熱，持續高熱；消化道癥狀；有食欲不振，腹脹，便秘；神經系統癥狀：有表情淡漠，反應遲鈍，聽力下降；循環系統癥狀：有相對脈緩；肝脾腫大；皮疹：胸前有皮膚玫瑰疹；血常規：白細胞不高（2）進一步檢查：尿常規、肝功能、血心肌酶、肥達反應、血培養、骨髓培養、胸片。（3）確診依據：骨髓培養或血培養陽性4.王某某,男,25歲,因發熱4天,氣促1天,于2001年8月15日凌晨入院.患者8月11日起無明顯誘因感畏寒,發熱,體溫達39,伴頭痛,乏力等,在當地衛生所診斷為”感冒”,給予退熱等處理病情無好轉,8月14日出現咳嗽,咳痰,且痰中有少量血絲,再次就診于衛生所,給予青霉素160萬U肌注,2h后病情加重,體溫身高達40,伴明顯畏寒,寒戰,并感氣促,痰中血量增多.既來我院就診入院。半月前,患者在當地農村參加田間勞動.體查:T40,P136次/min,R40次/min,BP80/50mmHg急性重病容,神志欠清楚,煩躁不安,雙側腹股溝及腋下可捫及數個蠶豆大小的淋巴結,有觸痛皮膚鞏膜無黃染,眼結膜無充血及水腫,鼻翼扇動,口唇稍發紺,軟腭上觀少量出血點,頸軟氣管居中,呼吸急促,雙下肺可聞濕羅音,心率136次/min,心音弱律齊,未聞及雜音,腹軟,無壓痛及反跳痛,肝脾未捫及,雙下肢無水腫,雙膝反射正常,未引出病理反射征.化驗：血常規:血色素120g/L,白細胞8.9109/L,中性粒細胞0.75,淋巴細胞0.25,血小板105109/L,尿常規:尿蛋白+鏡下,白細胞01/HP,紅細胞02/HP.問題:(1)提出本病的診斷及診斷依據.(2)應進一步做哪些檢查明確診斷.(3)制定治療措施.(1)診斷:鉤端螺旋體病(肺彌漫性出血型)依據:病前10d參加農業勞動,有鉤體疫水的接觸史起病急,發熱，乏力,咳嗽,痰中帶血,呼吸困難,尤其是在首劑大劑量青霉素治療后出現加重,為赫克斯海默爾反應,體查:淺表淋巴結腫大，軟腭有出血點,呼吸增快,雙肺聞濕羅音,心率快,心音快,心音減弱,血壓下降白細胞分類中性粒細胞增高,尿蛋白陽性.(2)進一步檢查:鉤體顯凝試驗:抗體效價1/400或雙份血清抗體,效價上升4倍以上有意義,有條件時可采用患者血清尿液,腦脊液行PCR檢查鉤體DNA.(3)治療:一般治療:臥床休息,輸氧氣,觀察,血壓.脈搏,呼吸等生命體征,進食流質飲食抗菌治療:可用青霉素,首劑40萬U肌注,第2次加大至80萬U3次/天,對癥治療:鎮靜：酌情使用魯米那0.1g,肌注;激素：氫化可的松,100mg,靜推,再以200mg加入10葡萄糖溶液250ml中靜滴;強心：(HR120次/min)西地蘭0.2mg加入10葡萄糖溶液10ml中緩慢靜推.注意：肺彌漫性出血型低血壓忌用升壓藥，以免加重肺出血。(血壓會自行回復)5.男,20歲,畏寒,寒戰,高熱6天隔天發作一次,熱退后活動正常,疑為瘧疾,服氯喹及伯氨喹啉2天后癥狀控制,繼續服用上藥,5天后感腰背疼痛,小便如醬油樣,量少病前半個月曾到海南旅游過.體查:P90次/min,BP110/70mmHg,鞏膜輕度黃染,雙肺呼吸音清,無干濕羅音,心率90次/min,律齊,無雜音,腹軟,無壓痛,反跳痛,肝右肋下恰及,脾左肋下一厘米,質中,無觸痛.實驗室檢查:血常規:白細胞8.0109/L,N0.72,L0.28,血色素90g/L,尿常規:尿膽原+,膽紅素(-).問題(1)該患者最可能的診斷是什么?(2)寫出該病的診斷依據.(3)該患者的處理原則是什么?3答案(1)診斷：該患者最可能的診斷是間日瘧合并黑尿熱.(2)診斷依據:間日瘧：隔天發作寒戰.高熱,大汗后熱