第九章 醫療廢物管理制度醫療廢物管理制度一、醫療廢物管理責任人，要經常性組織科室人員認真學習醫療廢物管理條例，增強管理意識，落實部門醫療廢物管理職責。二、科室對產生的醫療垃圾按醫療廢物分類目錄分類收集，醫療廢物要置于符合醫療廢物專用包裝、容器的標準和警示標識的規定的包裝物或容器內。三、盛裝醫療廢物前，認真檢查醫療廢物包裝物或容器有無破損、滲漏。盛裝醫療廢物達到包裝袋的3/4時，應當使用有效的封口方式，使包裝袋的封口緊實、嚴密，以防止運送過程中遺撒。四、化學性廢物中，批量報廢的化學試劑要交專門機構處理，批量報廢含有汞的體溫計、血壓計等醫療器械要交專門機構處理。五、醫療廢物中有病原體的標本和菌種等高危廢物在交醫療廢物集中處理前，應當就地消毒處理后按感染性廢物處理。六、放入包裝袋內的醫療廢物不得取出。每個包裝物應當有警示標識，同時填寫醫療廢物產生單位、生產日期、類別。七、醫療廢物運送人員每天將分包裝的醫療廢物按規定時間、路線運送到醫療暫存地點并加鎖防盜，醫療廢物在院暫存時間不應超過2日。八、醫院醫療廢物暫存處必須由專人負責，應定期對暫存地點、設施及時進行清潔和消毒。按要求做好自身保護，同時防止包裝物或容器的流失或破損而造成醫療廢物泄露。九、醫療廢物暫存處管理負責人應當做好醫療廢物收集、轉運進行登記，登記資料至少保存三年。醫療廢物分類、收集管理制度一、醫療廢物的分類（一）感染性廢物1.被病人血液、體液、排泄物污染的物品、包括：棉球、棉簽、引流棉條、紗布及其他各類敷料；一次性使用衛生用品、一次性醫療用品及一次性醫療器械；廢棄的被服；其他被病人血液、體液、排泄物污染的物品。2.醫療機構收治的隔離傳染病人或者疑似傳染病人產生的生活垃圾。3.病原體的培養基、標本和菌種、毒種保存液。4.各種廢棄的醫學標本。5.廢棄的血液、血清。6.使用后的一次性使用醫療用品及一次性醫療器械視為感染性廢物。（二）病理性廢物1.手術及其他診療過程中產生的廢棄的人體組織、器官等。2.醫學實驗動物的組織、尸體。4.病理切片后廢棄的人體組織、病理臘塊等。（三）損傷性廢物1.醫用針頭2.各類醫用銳器、包括：解剖刀、手術刀、備皮刀、手術鋸等。3.載玻片、玻璃試管、玻璃安瓶。（四）藥物性廢物1.廢棄的一般性藥品；如：抗生素、非處方類藥品等。2.廢棄的細胞毒性藥和遺傳毒性藥物，包括：致癌性藥物；如硫唑嘌呤等。可疑致癌藥物；如：順鉑、阿霉素等。免疫抑制劑。3.廢棄的疫苗、血液制品等。（五）化學性廢物1.醫學影像室、實驗室廢棄的化學試劑。2.廢棄的過氧乙酸、戊二醛等化學消毒劑。3.廢棄的汞血壓計、汞溫度計。二、醫療廢物的收集、轉運（一）醫療廢物分類收集1.設置三種以上顏色的塑料污物袋；黑色塑料袋裝生活垃圾，黃色塑料袋裝醫用垃圾（感染性廢棄物）。直接焚燒的特殊醫療廢物；如放射性廢棄物和其他特殊的廢棄物應注明“特殊”字樣標志進行收集。2.醫院各科室應建立嚴格的污物分類收集制度。醫護辦公室、病房、過道的生活垃圾污物兜均應套上黑色塑料袋。治療室、注射室、換藥室、處置室、檢查室、手術室、產房、檢驗科、血庫、口腔科、特檢科、內窺鏡室、感染科，必須具有醫療廢物收集的專用垃圾桶（兜）并套上黃色塑料袋，必要時加蓋，定點放置，標志明顯。搶救室至少應具有兩個污物兜，一個收集醫療廢物并套上黃色塑料袋，定點放置，標志明顯。另一個收集生活垃圾套上黑色塑料袋。3.銳利器械（針頭）不應與其他醫療廢棄物混放，用后必須穩妥安全地置入專用銳器盒中。高危區的醫院污物建議使用雙層黃色塑料污物袋，并及時密封。放射性污物應存放在適當的容器中防止擴散。4.分散的醫療廢物與生活垃圾由清潔工人定時分開收集并集中轉運。不能移動廢棄物污物箱，也應及時清理進行分類，按規定補充上新的污物袋以供使用。同時應防止污物袋（箱）的泄漏，造成環境污染。（二）醫療廢物轉運1.醫院的醫療廢物及生活垃圾由清潔工人每日清理轉運1-2次，一次性醫療用品用后及時毀形、浸泡消毒后收集。醫療廢物運往醫院指定的焚燒地點集中焚燒處理。醫院所有醫療廢物、生活垃圾，由清潔工人及時清運或在裝滿3/4時負責封袋運送，原則上每天下午17：00以前封袋運送一次到臨時儲存地點。在運送過程中嚴格執行醫療機構醫療廢物管理條例對需轉運的醫療廢物進行封口結扎。2.個別科室醫療廢物如需存放1-2天，存放地應有遮蓋設施，防止污染周圍環境，并設有沖洗及消毒實施，清洗過程的廢水應排入醫院的污水系統。3.醫療廢物在臨時儲存地點的儲存不超過48h，應當及時送焚化爐進行集中焚燒處理。4.醫療廢物在產生、臨時儲存、運送過程中各科室清潔工人和后勤負責人應防止醫療廢物流失、泄漏、擴散。如果發生醫療廢物流失、泄漏、擴散應按照醫療廢物突發事件處置（應急）預案處理纖維性醫療廢物管理制度根據國家質監督總局、教育部、公安部、環境保護部、衛生部和國家工商總局的“關于印發聯合打擊“黑心棉”違法犯罪行為專項行動方案的通知（國質檢執聯2011526號）和九衛監2011526號關于開展打擊“黑心棉”違法犯罪行為專項行動的通知的要求，為進一步堅強我院纖維性醫療廢物管理的管理，特規定如下：一、纖維性醫療廢物包括被病員血液、體液、排泄物污染的被服、敷料、一次性纖維衛生用品（包括棉簽.棉球.一次性口罩.帽子.中單.麻醉包等）。二、纖維性醫療廢物屬于感染性醫療廢物。三、纖維性醫療廢物在科室實行單獨的醫療廢物桶（袋）分裝，不得與其他醫療廢物混裝。四、嚴格醫療廢物的登記、轉移、臨時存儲、轉運、處置等，任何醫療廢物都必須轉運到政府指定的專業的醫療廢物處置場所處置。任何人不得將醫療廢物轉買、租賃和其他非法處置方式處置。五、纖維性醫療廢物用500mg/L（傳染病病人用1000-2000 mg/L）的含氯消毒液噴灑消毒處理后再轉運處置。六、纖維性醫療廢物的科室、院內轉移、臨時存儲、與醫療廢物處置場間的轉運都必須做好登記記錄。醫療廢物交接登記制度為了認真執行醫療機構醫療廢物管理條例明確管理責任，在醫療廢物的分類收集、轉運、焚化過程中必須嚴格登記。一、各醫療崗位在每次醫療活動產生的醫療廢物（包括纖維性醫療廢物，單獨分類）由本崗位醫務人員，按照醫療廢物的類別分類放置于包裝物或容器內。二、各科室、部門清潔工人每日分類、收集醫療廢物后應過秤重量，并在醫療廢物塑料污物袋上貼上醫療廢物標簽，標簽上注明：科室、廢物分類、公斤、產生日期，同時認真填寫科室醫療廢物登記本并簽字，醫療廢物產生科室的人員同時簽字。三、各科室、部門清潔工人在科室收集醫療廢物后，將醫療廢物盛裝在“醫療廢物轉運桶”中，按照規定的時間、路線將醫療廢物轉運到醫療廢物運送到臨時儲存地點（醫療廢物暫存間）。四、各科室、部門清潔工人科室、部門產生的醫療廢物轉運到醫療廢物運送到臨時儲存地點（醫療廢物暫存間）后，應當認真填寫醫療廢物臨時存儲轉運記錄本，并醫療廢物暫存間管理員同時簽字。五、儲存在臨時儲存地點的醫療廢物，醫療廢物暫存間管理員和后勤負責人應及時與處置單位（同興公司）聯系，將醫療廢物包裝好后稱重，每次轉移后認真填寫廢物處置單位的醫療廢物收運報告單和醫療廢物臨時存儲轉運記錄本并簽字。同時填寫醫療廢物轉運聯單，醫療廢物轉運聯單其中兩聯保留在暫存間，每月底交護理部保存其中一聯，另外一聯由護理部交區環保局污防科。六、醫療廢物臨時儲存地點的負責人應按月向醫院感染管理的主管部門護理部填報醫療廢物處置月報表，護理部應整理醫療廢物處置月報表后向區衛生行政部門報告。七、護理部應每年向區衛生行政部門報告填報醫療廢物處置年報表。八、專職清潔工人負責收集醫療廢物處置單位的每月醫療廢物轉移聯單交護理部。九、所有登記資料至少保存年醫療廢物暫時儲存制度一、我院建立醫療廢物暫時儲存室。二、袋裝的醫療廢物必須裝入暫時儲存室內的相對應的集裝箱內，不得露天存放。三、醫療廢物暫時儲存時間不得超過48h。四、儲存室要有嚴密的封閉措施，有工人專人管理，不準非工作人員接觸醫療廢物。五、防滲漏、防鼠、防蚊蠅、防蟑螂、防盜以及預防兒童接觸等安全措施。六、室內集裝箱必須防滲漏和防雨水沖刷。盛裝的醫療廢物達到包裝物或者容器的3/4時，應當使用有效的封口方式，使包裝物或者容器的封口緊實、嚴密。七、集裝箱避免陽光直射。八、室外設有明顯的醫療廢物警示標識和室內禁止吸煙飲食的警示標識。門上設有明顯的醫療廢物警示標識和危險物品警示標識。暫時儲存室的門加鎖，非專職工人不得入內。九、病理性廢物暫時儲存時，要由病理科進行防腐處理。十、室內配備消毒液噴灑設施和托帕等清潔設施，要每日進行清潔和消毒，可用0.2過氧乙酸或500-100mg的含氯消毒劑噴霧、擦拭。醫療廢物的消毒處理及記錄制度一、醫療廢物的處理原則1、分類收集原則：減少有害有毒廢物和帶傳染性廢物的數量，有利廢物的回收利用和處理。2、回收利用原則：避免浪費。3、減量化原則：通過重復利用，破碎、壓縮、焚燒等手段減少固體廢物的體積和數量。4、無公害原則：廢物處理必須遵守環保及衛生法規標準要求。5、分散和集中處理相結合的原則：分類收集的廢物分別進行處理。二、感染性廢棄物的消毒處理1、液體污物：主要指患者吃過的剩飯菜，排泄物，嘔吐物等。（1）可作動物飼料的剩飯剩菜，必須煮沸30min后才能運用。（2）沒有利用價值的剩飯剩菜、嘔吐物，加1/5量的漂白粉，攪勻后作用2h，倒入專用化糞池或運出。（3）特殊傳染病病人的排泄物、嘔吐物必須經嚴格無害化處理后方可傾倒。2、固體污物（1）無利用價值的可燃性污物，在條件允許的情況下可采用焚燒處理。（2）非可燃性固體污物應先消毒，然后根據物品的再利用價值，送廢舊物品收購站或城市垃圾處理站，消毒方法可選用含有效氯500mg/L-1000mg/L的消毒液浸泡60min。3、感染病人污物的消毒處理（1）病人的糞便加2倍量10%-20%漂白粉乳液；嘔吐物加1/5量干漂白粉，攪勻后加蓋作用2h，再倒入廁所。（2）傷寒病人的尿液每100ml加漂白粉3g，攪勻后加蓋，作用2h。（3）患者使用過的便器用1%漂白粉上清液，含有效氯2000ml/L的消毒液，0.5%過氧乙酸浸泡30min。（4）病毒性肝炎病人衣物可用具有消毒殺菌作用的洗滌劑進行浸泡清洗；可采用甲醛，環氧乙烷進行熏蒸消毒。（5）結核病人的痰盆收集后焚燒；也可加等量10%-20%漂白粉乳液（或1/5量的干粉），作用2h-4h或加等量1%過氧乙酸作用30-60min。（6）真菌病人使用通過的毛巾，衣物等可用含0.2%過氧乙酸溶液浸泡30min后清洗；也可采用上述（4）的方法熏蒸。（7）無經濟價值的可燃性污物采用焚燒處理。4、炭疽病人污物的消毒處理（1）盡可能都采用焚燒處理，不能焚燒的，用含有效氯2000mg/L的消毒液或2%戊二醛浸泡擦拭30-60min。（2）腸炭疽病人排泄物按52處理，但作用時間需延長至6h；病人所用便器按5-3處理，但使用藥物濃度應加倍。5、艾滋病病人污物的消毒處理（1）無經濟價值的可燃性污物采用焚燒處理。（2）病毒攜帶者和病人分泌物，排泄物用20%漂白粉乳液1：2混合后作用2（3）液體污物可煮沸30min；也可加入含氯消毒劑（使混合液中有效氯達到1000mg/L），或過氧乙酸（使混合液中達到5000mg/L）作用30min。（4）病人使用過的衣物、床單等可裝入防水口袋內，外加一布袋后采用壓力蒸汽消毒；也可直接煮沸30min，對被血液或排泄物明顯污染的衣物，應采用有效氯1000mg/L的消毒液浸泡30min處理。三、放射性廢棄物的消毒處理1、存放要求：盛放固體廢棄物的容器應在里面層用耐用的透明塑料袋，可以用效帶或加熱密封。液態廢棄物應根據廢棄物的化學和放射性質，體積，處理和貯存方法來選擇合適的容器，衰竭的放射源應保存在防護層下。2、放射性廢液（1）用放射性核素量比較大，產生污水比較多的核醫學單位，必須有廢水專用處理裝置或分隔污水池，以存放和排放廢水。（2）產生放射性核素廢液而無廢水池的單位，應將廢液注入容器存放10個半衰期后，排入下水道系統。如廢液含長半衰期核素，可先固化，然后按固體放射性廢物進行處理。（3）放射性濃度不超過1x104Bq/L的廢閃爍液，或僅含有濃度不超過1x105Bq/L的廢閃爍液，可按一般廢棄物進行處理。（4）對使用放射性藥物進行治療病人的排泄物應實施統一收集和處理。對專用化糞池內的排泄物應貯存10個半衰期后排入下水道系統；對無專用化糞池的單位，應為病人提供具有輻射防護性能的尿液、糞便收集器，最初幾天的收集物存放10個半衰期后作一般廢棄物處理；對收集含有131-H病人排泄物時，必須同時加入NaOH或10%KI溶液后密封存放待處理。（5）填寫放射廢液處理記錄本。3、固體廢物的消毒處理（1）廢物袋、廢物包、廢物桶及其他存放廢物的容器必須在顯著位置標有廢物類型、核素種類、比活度范圍和存放日期的說明。（2）內裝注射器及碎玻璃等物品的廢物袋應附加外套。（3）焚化可燃性固體廢物必須在具備焚燒放射性條件的焚化爐內進行。（4）同時污染有病原微生物的固體廢物，必須先消毒，然后按固體放射性廢物進行處理。（5）Bq量級以下且失去使用價值的廢棄密封放射源，必須在具備足夠外照屏蔽能力的設施里存放，待處理。（6）比活度小于或等于7.4x104Bq/kg的醫用廢物，或廢物經衰變比活度小于7.4x104Bq/kg以下后，即可按一般廢棄物進行處理。（7）如果可能的話，將廢棄的密封放射源退換給供應商，或向當地環境保護部門提出申請，要求處置放射源。五、鋒利物的處理鋒利物品應盡量焚化，并且可以和其他感染性廢棄物一起焚化處理。六、遺傳毒性廢棄物的處理1、返還給供應商。2、高溫焚化：應采用雙室熱解焚化爐，最高溫度應達到1200攝氏度以上。3、對環磷酰胺，異環磷酰胺，硫酸長春新堿等可采用化學降解法。4、也可選擇封存或使之自動失效的方法處理。七、藥物性廢棄物的處理1、對少量藥物性廢棄物可選擇填埋，封存處理，也可和感染性垃圾一起焚化處理。2、對大量藥物性廢棄物首選焚化；也可封存后在衛生填埋點處置。靜脈注射液可采用排入下水道或填埋方式處置；玻璃安瓶不能焚化處理，可先壓碎，然后與鋒利物品一起處理。八、化學性廢棄物的處理1、一般的化學性廢棄物，如糖，氨基酸和特定的鹽類，可以與市政垃圾一起處置，或者排入下水道。2、少量的危險化學性廢棄物，如包裝內的殘留化學物，可采用熱解焚化爐，封存或填埋處理。3、大量的危險化學性廢棄物，可返還供應商；某些可燃性的可采用焚化處理（含大量鹵代有機溶劑的不能焚化處理）；也可采用化學發處理；但不能排入下水道系統，也不能采取封存或填埋方法處理。九、轉運工具及相關設施的消毒處理1、轉運桶、運送車、儲存設施及相關物體表面用含有效氯1000-2000mg/L的消毒液噴灑或擦拭，作用60min以后清洗干凈，并作好記錄。2、醫療廢物轉運后地面用含有效氯500-1000mg/L的消毒液噴灑或拖地，并作好記錄。3、儀器設備使用后用500-1000mg/L的消毒液擦拭，并作好記錄。4、防護用品使用后用1000mg/L的消毒液浸泡消毒60min以上，并作好記錄。5、手與皮膚操作后隨時消毒，用0.5%的碘伏溶液擦拭1-3min并清洗干凈。醫療廢物處置人員專業技能與職業衛生防護制度醫療廢物處置單位應對運送人員進行有關專業技能和職業衛生防護培訓，并達到如下要求：一、專業技能1.熟悉有關的環保法律法規，掌握環保部門制定的醫療廢物管理規章制度。2.熟知本崗位的職責和理解規范的重要性。3.熟悉醫療廢物分類與包裝表示要求，裝卸、搬運醫療廢物容器（如包裝袋、利器盒等）、周轉箱（桶）的正確操作程序。4.在運送途中一旦發生醫療廢物外溢、散落等應急情況時，知道如何采取應急措施，并即使報告。二、職業衛生防護1.了解醫療廢物對環境和健康的危險性，以及堅持使用個人衛生防護用品的重要性。2.運送人員在運送過程中須穿戴防護手套、口罩、工作服、靴等防護用品；3.運送人員體檢：2次/年，必要時進行預防性免疫接種。醫療廢物事故報告制度一、一旦發生醫療廢物流失、泄漏、擴散時，其工作人員特別是負責醫療廢物收集、運送、暫時貯存的工作人員有責任和義務立即向感染管理科報告，感染管理科在 48 小時內向區衛生局、環保局、醫院應急事故小組報告。二、調查處理結束后，必須將調查處理結果向市衛生局、環保局、醫院應急事故小組書面報告，報告內容包括： 1.事故發生的時間、地點、原因及其簡要經過； 2.泄露、散落醫療廢物的類別和數量、受污染的原因及醫療廢物產生的科室： 3.醫療廢物流失、泄漏、擴散已造成的危害和潛在影響； 4.已采取的應急處理措施和處理結果。三、發生醫療廢物導致傳染病傳播或者有證據證明傳染病傳播的事故有可能發生時，應當按照傳染病防治法及有關規定報告，并采取相應措施。四、當發生因醫療廢物管理不當導致人員傷亡或健康損害，需要對致病人員提供醫療救護和現場救援的重大事故時應當在 2 小時內向區政府、衛生局報告，并采取相應緊急處理措施。五、工作人員在工作中被醫療廢物污染或損傷時，在采取緊急處理措施的同時立即向感染管理科報告。醫院污水處理管理制度一、嚴格按“三廢”處理要求進行工作，保證被污染的廢水不直接流入公共下水道。二、工作人員必須持證上崗，按規定程序每天檢查污水流量，不間斷地加藥，是處理后的污水應達到GB8978-1996污水綜合排放標準。三、醫院污水處理設備連續運轉時，對PH和余氯每日至少檢測2次。每2周至少檢測大腸菌群一次，并作好相應記錄。四、醫院污泥或糞便處理的構筑物應做到密閉化、防腐、防漏、防止蚊蠅，未經無害化處理，不得任意清掏和使用。五、配合環保部門采樣檢測工作，采檢報告應保存完好，以供檢查。六、藥液必須存放在干燥通風處，工作場地禁止吸煙。醫療廢物處置人員培訓制度一、培訓范圍全院醫療廢物處置人員及相關人員二、培訓方式講座、座談、觀看宣傳片、網上學習等，以現場講課為主，宜圖文并茂、現場演示。三、培訓時間每年不少于1次培訓，人員調動時，需要重新進行培訓，培訓合格后方可上崗。四、培訓內容1.預防和控制醫院感染的目的、意義。2.預防和控制醫院感染的基礎衛生等。3.消毒隔離基本知識。4.清潔程序及清潔方法。5.相關消毒藥械的正確使用。6.手衛生7.職業安全與個人預防。8.醫療廢物管理。第十章 醫院感染管理制度醫院感染管理委員會工作制度一、醫院感染管理委員會由院長主持每季度召開一次，特殊情況隨時召開，醫院感染委員會成員、醫院感染管理科成員參加。二、根據醫院感染管理的實際情況，一般每季度或半年一次，遇有特殊問題隨時進行。三、醫院感染管理科負責通知參加會議人員、會議時間，并作好記錄。四、感染管理委員會會議主要內容：1.依據有關政策法規，制定全院控制醫院感染規劃、管理制度，并組織實施。2.根據綜合醫院建筑標準有關衛生學標準及預防醫院感染的要求，對醫院的擴建、改建和新建，提出建設性意見。3.對醫院感染管理科擬定的全院醫院感染管理工作計劃進行審定，對其工作進行考評。4.解決和處理有關醫院感染管理方面的重大事項。醫院感染管理科工作制度在醫院感染管理委員會領導下，嚴格執行衛生部醫院感染管理規范，建立健全各級各類人員的崗位職責。負責醫院感染管理的日常工作。一、制定醫院感染管理計劃，并組織實施。二、每月對監測資料進行匯總、分析，每季度向院長、醫院感染管理委員會書面匯報。向全院醫務人員反饋，監測資料應妥善保存，特殊情況及時匯報和反饋。三、對全院消毒、滅菌合格率必須達到100%，不合格物品不得進入臨床使用部門。四、醫院感染發病率應低于8%，一類切口手術部位感染率應低于0.5%。五、每年開展一次醫院感染現患率調查；至少開展1-2項目標監測。六、對發生醫院感染爆發流行或重大事件，應于24小時內報告主管院長，并通報相關部門，及時進行流行病學調查分析、處理，制定防控措施。七、定期匯總醫院各臨床標本及感染病例標本的細菌培養及藥敏試驗結果，并向臨床科室反饋，供臨床選用抗生素參考。八、半年開展一次醫院感染管理知識培訓，提高醫護人員感染管理控制意識。九、監督進入醫院的一次性衛生用品、消毒藥械的購置，查驗衛生許可證，并定期監測消毒效果和用后的處理情況。十、開展醫院感染的專題研究。醫院感染管理制度一、為認真貫徹中華人民共和國傳染病防治法、醫院感染管理辦法、消毒技術規范、消毒管理辦法以及xx省醫院感染管理的有關規定，醫院成立醫院感染管理委員會，全面領導醫院感染管理工作。二、建立健全我院醫院感染監控網，以住院病人和院內工作人員為監測對象，統計醫院感染發病率；嚴格執行醫院感染監控實施方案、對策、措施、效果評價和登記報告制度，定期或不定期進行核查。三、感染管理科定期或不定期深入各科室，做微生物學監測，督促各科室搞好醫院感染管理工作。四、定期或不定期進行院內感染漏報率調查，督促各科室如實登記上報院內感染病例，使漏報率10%。五、分析評價醫院感染病例報告資料，及時采取有效措施，減少各種感染的危險因素，降低感染率，將院內感染控制在10%以內。六、經常與檢驗科密切合作，了解我院病原微生物的檢測以及耐藥情況，為臨床合理使用抗生素提供科學依據，建立臨床合理使用抗生素的管理辦法并且不定期檢查督促實行。七、加強醫院感染管理的宣傳教育，提高醫護人員的監控水平。八、協調全院各科室的院內感染監控工作，提供業務技術指導和咨詢；加強醫院感染的業務培訓，做好技術指導工作。九、加強醫務人員的醫療護理實踐管理，預防醫務人員的感染，加強職業防護教育，提高防護意識，做好自我防護。十、出現醫院感染流行或暴發趨勢時，采取相應的控制措施積極控制。 醫院感染培訓制度一、感染管理科每年年初必須制定出該年度的培訓計劃。二、職工培訓部按培訓計劃組織全院職工醫療廢物處理醫院感染政策、法規和職業防護相關知識的培訓和考試。三、全院醫務人員、行管人員及工勤人員都必須積極參加預防、控制醫院感染相關知識的繼續教育課程和學術交流活動；四、每半年對全院醫務人員、行管人員以及工勤人員進行一次有針對性的醫院感染知識的培訓活動；對新進人員進行崗前培訓與考核，培訓時間不少3學時。五、感染管理專職人員必須加強醫院感染的業務學習，經常參加省、市以及國家級的培訓及學術研討會，不斷進行知識更新；不定期地有針對性地組織業務學習或專題講座，探討當前醫院感染發展的新動向。六、臨床科室每月必須進行醫院感染知識的業務學習，時間不少于1學時，根據各科室的醫院感染發生情況和特點，提出有針對性的可行的措施，降低本科室的醫院感染發病率。七、感染管理科對醫院感染管理兼職人員要不定期進行業務培訓，開展講座與學術交流，反饋醫院感染監測的現狀。八、感染管理科每月對全院醫院感染知識的掌握及執行情況進行檢查考核。及時發現問題，針對薄弱環節再進行有針對性的培訓。九、積極開展預防醫院感染的學術活動，鼓勵全院醫護人員撰寫醫院感染方面的學術論文踴躍投稿，加強我院與國內外的學術交流。 醫院感染病例監測、報告制度一、各臨床科室必須對住院病人開展醫院感染病例感染監測，以掌握我院醫院感染發病特點，為我院醫院感染控制提供科學依據。二、醫院感染病例由臨床主管醫生按照醫院感染診斷標準進行初步診斷，及時進行病原微生物檢測，并且保證感染病例病原微生物檢測率50%。三、明確診斷后，由經治醫生于24小時內報告醫院感染管理科，同時在出院病例首頁院內感染名稱欄內填寫醫院感染疾病名稱，并且認真填報“醫院感染病例報告卡”和“醫院感染個案調查表”。四、感染管理科于每月20日后到各臨床科室收集情況并簽收。五、確診為傳染病的醫院感染病例，尚需按中華人民共和國傳染病防治法的有關規定進行報告。六、對疑似醫院感染的診斷，主管醫生報告科主任，會同該科“醫院感染管理小組”一同討論，并作進一步的分析及檢查，作好討論記錄，討論后能確定的按本制度第三條的規定進行報告。七、小組討論尚不能認定的，須將該病員的全部資料及討論的結果報醫院感染管理委員會，由委員會研究、分析，最后認定或否定。八、臨床醫生必須按照要求，認真填寫“醫院感染病例報告卡”和“醫院感染個案調查表”、“醫院感染個案登記表”。 “醫院感染個案登記表”作為病歷的組成部分，列病歷最后一頁。九、填表質量作為甲級病例評分標準的內容之一，納入醫院病案質量管理和醫院目標考核內容，實施目標考核。十、感染管理科必須每月及時對監測資料進行匯總、上報省衛生廳醫院感染監控辦公室，每季度寫出分析報告，并進行效果評價，提出預防措施。監測資料應妥善歸檔保存。醫院感染管理監測制度一、感染管理科按衛生部醫院感染管理規范，對醫院各科室消毒、滅菌效果進行監測管理。二、各科室有健全的消毒隔離制度，定期采取相應消毒、滅菌措施，并有執行記錄。三、感染管理科采取定期或不定期對各科室消毒、滅菌效果進行監測。四、嚴格執行衛生部醫院消毒技術規范，消毒、滅菌合格率達100%，不合格物品不得進入臨床使用。五、使用中的消毒劑、滅菌劑，應進行生物和化學監測。生物監測消毒劑每季度一次、滅菌劑每月監測一次?；瘜W監測：含氯消毒劑、過氧乙酸每日監測、戊二醛每周監測一次，并做好記錄。六、壓力蒸汽滅菌效果監測：必須進行物理監測、化學監測和生物監測。物理監測應每鍋進行（指示卡或帶張貼在記錄本上），化學監測應每包進行，生物監測（無菌物品培養）每月進行，并做好相應記錄。七、紫外線消毒應進行日常監測：包括燈管應用時間，累積照射時間和使用人、監督人簽名，新紫外線燈管（普通直管熱陰極低壓汞紫外線消毒燈）三0W照射強度不低于九0Uw/cm（新燈照20W60Uw/cm，15 W20Uw/cm），使用中的燈管(30W)不得低于70uw/ cm；高強度紫外線消毒燈：要求輻射 253.7nm 紫外線的強度(在燈管中心垂直距離1.0m處測定)為：功率 30W 燈170W/cm2；11W 燈40W/cm2。感染管理科每半年對各科室紫外線照射強度進行一次監測。各科室新更換或新購進紫外線燈也應通知感染管理科進行監測。按國家衛生部頒布的消毒技術規范第三版第二分冊（醫院消毒規范）規定，室內懸吊式紫外線消毒燈安裝數量（30紫外線燈，在垂直1.0m處輻射強度高于70uw/ cm）為平均每立方米不少于1.5，并且要求分布均勻、吊裝高度距離地面1.82.2，使得人的呼吸帶處于有效照射范圍。連續照射不少于30min，紫外線的輻射強度與輻射距離呈反比，懸掛太高，影響滅菌效果。如果是物體表面消毒，燈管距照射表面應以1.0m為宜，殺菌才有效。八、各種消毒后的內窺鏡及其它消毒物品，每月進行生物學監測，并嚴格執行衛生部內窺鏡清洗消毒技術操作規范，消毒后的內窺鏡細菌總數應20cfu/件，切實保證消毒質量，確保醫療安全。九、進入人體無菌組織，器官或接觸破損皮膚，粘膜的醫療用品應嚴格執行衛生部醫院消毒衛生標準。十、血液透析室每月應對出、入透析液進行監測，入口液細菌總數必須20cfu/mL，出口液細菌總數20cfu/mL，不得檢出致病微生物。十一、對醫院環境衛生監測每月一次，包括對空氣、物體表面和醫護人員手監測，監測方法執行醫院消毒衛生標準，衛生標準應符合醫院消毒衛生標準。十二、感染管理科對一次性無菌醫療用品的采購、管理、回收處理起監督作用。使用中若發生熱源反應，感染或其它異常情況，必須及時留取樣本送檢，按規定詳細記錄，并扱告院領導。十三、加強重點部門科室感染管理監測工作，發現問題及時提出整改措施。十四、科室輸液發生熱源反應時，臨床兼職感染管理監控護士應認真填寫熱源反應信息反饋表上報感染管理科，感染管理科應會同采購部門、藥房負責人進行調查分析，并按照一次性使用無菌醫療用品管理制度的要求處理。院內感染監測反饋制度一、發現感染病例后住院醫師應認真填寫醫院感染病例報告卡并報告臨床兼職感染管理監控醫師、護士審核和科主任簽字后報感染管理科，由感染管理科人員去復查核對。二、感染管理科定期對全院各科室進行物體表面的細菌總數、致病菌、空氣、消毒液等的監測，有專職人員抽取標本，化驗室專職人員進行化驗。重點科室如手術室、產房、血透、ICU室、各病房治療室、外科病房，以上監測內容，應每月監測一次。感染管理科將每次監測結果及時反饋到各科室。如有超標的應重新監測，重測結果反饋到科室。三、每半年監測紫外線燈強度一次，將監測結果反饋到科室。凡強度不合格的燈管，一律進行更換。更換后的科室負責人應報更換日期，由感染管理科進行復核，復核后及時反饋到科室。四、每半年將全院感染病例，按衛生廳要求，填寫報表，將填寫的報表交感染管理委員會主任復核簽字后，由感染管理科上報衛生局醫政處。五、每半年區CDC到我院進行一次全面監測，監測后的結果，反饋到本院。經本院感染管理委員會研究采取一定的措施。由感染管理科專職人員具體辦理，并將監測結果反饋到具體科室。醫院感染流行暴發報告控制制度一、當出現醫院感染散發病例時，經治醫生應及時向本科室醫院感染監控小組負責人（科主任）報告，并于24小時內填寫醫院感染病例報告卡報告醫院感染管理科。二、科室監控小組負責人應在醫院感染管理科的指導下，及時組織經治醫師、護士查找原因，采取有效控制措施，防止醫院感染的暴發和流行。三、醫院感染管理科應加強醫院感染散發病例的監控和統計，當出現醫院感染流行趨勢時，應于二四小時內報告主管院長，并通報相關部門。四、經調查證實出現醫院感染流行時，醫院應于24小時內報告當地衛生行政部。五、主管院長接到報告，應及時組織相關部門協助醫院感染管理科開展流行病學調查與控制工作，并從人力、物力和財力等方面給予保證。六、確診為傳染病的醫院感染，按傳染病防治法的規定進報告和控制處理。6.寫出調查報告，總結經驗，制定防范措施。院內感染監測登記報告制度一、認真貫徹執行國家衛生部院內感染控制標準及有關規定，建立健全院內感染病例的發現、登記、報告、分析、反饋系統。二、臨床各科醫師，要熟悉院內感染分類診斷標準，并不斷加強有關院內感染的基礎理論學習，不斷提高院內感染控制的水平。三、發現院內感染病例或暴發流行時，應立即按規定程序報告，及時進行隔離治療，采取相應的防范措施。四、醫院感染病例報告卡由各科住院醫師填寫，臨床兼職感染管理監控醫師、護士負責核對，共同完成，24小時內報告醫院感染管理科。填寫醫院感染病例報告卡時，應字跡清楚，項目齊全。五、病人出院后，各科住院醫師認真填寫醫院感染個案登記表，留病歷存檔。六、感染病例的報告應做到不漏報、不錯報。醫院感染管理自查制度一、醫院感染管理科及科室感染管理小組，根據醫院感染管理控制的實際情況，對易發生醫院感染的主要環節進行檢測，通過定期檢查和隨時抽查等方式，了解醫院各科室感染管理控制情況。二、醫院感染管理科每月自查監測的主要環節與項目：1.手術室：空氣、滅菌醫療用品、手術床、醫務人員手等。2.監護室：空氣、呼吸器具、濕化瓶、醫務人員手等。3.注射室、治療室、換藥室：使用中的皮膚消毒液、醫務人員手、注射器、針頭、器械消毒液、空氣、操作臺等。4.普通病房：空氣、物表、濕化瓶、醫務人員手等。5.供應室：壓力滅菌工藝檢測、化學檢測、生物監測、無菌區空氣、滅菌醫療用品、操作臺等。6、.檢驗室與血庫：使用中剩余標本消毒液、操作臺、注射器、針頭、醫務人員手、報告單、儲血冰箱等。7.庫房：一次性無菌醫療用品依據國家醫院消毒衛生標準以及衛生部醫院消毒技術規范與醫院感染管理規范進行抽樣監測，并將監測結果報告單保存、備查?？剖以诒O測中發現存在的醫院感染危險因素時，有針對性地進行改進，必要時上報醫院感染管理科。合理使用抗菌藥物制度一、應嚴格掌握抗菌藥物的適應證、禁忌證，以及藥物的配伍禁忌，根據藥物敏感實驗，選擇第三的，毒副作用小的抗菌藥物。二、嚴格掌握與控制預防性抗菌藥物的使用，在使用過程中，應注意監測其耐藥性的變化，密切觀察菌群失調的先兆。三、盡量減少抗菌藥物的使用不當和對其的依賴性。四、已確定為病毒性或疑為病毒性疾病的不使用抗菌藥物。五、發熱原因不明者，在弄清病原學診斷前，不用抗菌藥物，以免影響臨床典型癥狀的出現和病原體的檢出。對病情特別嚴重的細菌感染患者，再抽血送培養后，可試選抗菌藥物，待細菌培養結果出來，再按藥敏指導用藥。六、盡量避免皮膚、粘膜等局部應用抗菌藥物。抗菌藥物的局部應用，易造成耐藥菌株的產生，引起皮膚的過敏反應，尤其青霉素類、頭孢菌素類、氨基糖甙類等不宜使用。必要時，可用新青霉素、肝菌肽、磺胺嘧啶銀等。七、聯合使用抗菌素，必須有嚴格的指征。聯合使用抗菌藥物，應能達到協同或相加的作用，并達到減少藥量、減少毒副作用，防止或延緩耐藥菌株產生的木的。不可無根據地隨意聯合用藥，特別是起無關作用和拮抗作用的?？咕幬锫摵嫌盟幍闹刚魇菃斡靡环N抗菌藥物不能控制的嚴重感染（包括敗血癥、細菌性心內膜炎、化膿性腦膜炎等）、混合感染、頑固性感染及需長期用藥防治細菌產生耐藥的情況。一般以二聯為宜，內酰胺類與氨基糖甙類以聯合應用。八、選用抗菌藥物要嚴格掌握適應癥。（一）應根據細菌培養和藥敏結果選用毒副作用小的抗菌藥物。（二）盡量能避免應用廣譜抗菌藥物，以防止引起宿主自身藥群失調，而導致耐藥菌株的產生。（三）對于感染特別嚴重者，可選按臨床估計的病原菌選擇抗菌藥物。（四）對新生兒、老人、孕婦及肝腎功能障礙者，謹慎選用抗菌藥物及酌情調整給藥方案。九、使用抗菌藥物應注意配伍禁忌及合理給藥。靜脈滴注時，抗菌藥物之間，抗菌藥物和激素、維生素及血管活性藥物之間，均可發生配伍禁忌或相互作用，使抗菌藥物的活力受到影響，甚至產生毒性反應。抗菌藥物的給藥時間及方法要視其血藥濃度毒副作用而定。十、藥械科應定期統計各科抗菌藥物消耗量及使用類型。按規定對某些抗菌藥物實行限制性使用，并根據本院常見病原菌的耐藥譜，調整用藥，以保證抗菌藥物的活力和減少耐藥菌株的產生。十一、嚴格控制抗菌藥物的預防使用。（一）禁止無針對性地，以廣譜抗菌藥物作為預防感染的手段。（二）對無感染跡象的昏迷、非感染性休克、惡性腫瘤、腦血管意外、糖尿病及接受侵襲性操作者，不必預防性使用抗菌藥物。（三）風濕性或先天性心臟病患者手術前后，可預防性使用抗菌藥物，防止感染性心內膜炎的發生。流行性腦膜炎流行期間，為了減少帶菌者，如果不能使用磺碳胺類藥物，可考慮應用抗菌藥物。（四）外科手術的預防性用藥?？咕幬锏念A防性應用，主要用于手術中組織損傷嚴重、手術時間長及疑為愛細菌污染的手術?；颊呱眢w衰弱及免疫低下且對院內感染易感者，手術前預防用藥，可以提高抗菌藥物在手術中的血藥濃度，一旦有細菌侵入，可以得到有效控制。十二、一般感染時，抗菌藥物使用至體溫正?；虬Y狀消失后72-96小時停藥，對于急性感染采用抗菌藥物治療的病人，用藥后72小時臨床療效不顯著者，應根據藥敏結果選用其它敏感藥物。十三、為預防抗菌藥物過敏反應的發生，在使用-內酰胺類，青霉素類，頭孢素類等抗菌藥物前，要詢問有無過敏史，并做皮內試驗。氨基糖甙類除非有特殊指征，一般使用前不行皮內試驗。醫院消毒隔離制度一、醫務人員在做無菌操作時，必須嚴格執行無菌操作規程。洗手，戴好帽子、口罩。換藥車或輸液車上的無菌器械、罐、槽、盤等，使用后應及時蓋嚴，定時更換和滅菌，并注明滅菌日期和開啟日期及時間。二、治療室每日定時通風換氣，用消毒液擦地，每周大掃除一次，治療室用的擦布及墩布等應有標記且專物專用。三、病室各房間應每日定時通風兩次，每日晨間護理時用一次性濕套掃床，一床一套；每日擦小桌，一桌一布，均浸泡消毒后清洗晾干。四、每周至少更換被服一次，并根據情況隨時更換。五、患者用過的口服藥杯應浸泡于含氯制劑溶液中，消毒液每日更換一次。六、注射器使用后將針頭棄于銳器收集盒中，注射器放入黃色垃圾袋中，各種器械浸泡在消毒溶液中。七、餐具每餐后必須執行一洗，二涮，三沖，四消毒，五保潔的工作程序。隔離的患者必須使用一次性餐具。八、便盆每周用含氯制劑（如：1000mg/L 健之素）溶液浸泡消毒，隔離患者使用專用便器。九、治療室、產房、手術室、換藥室要定期進行空氣消毒，并做空氣培養。十、體溫表一人一支，每次使用后浸泡于70%酒精（或含氯消毒劑）溶液中，每周清洗消毒二次，由專人負責。十一、門診采取血標本，實行一人、一針、一巾、一止血帶，使用過的棉簽、棉球要集中放入醫用拉圾袋中，以免污染環境。十二、嬰兒使用的餐具如小杯、小匙等，需經高壓蒸汽滅菌后備用。十三、床單元隔離：1.隔離患者有條件時住單間，病室內或病室門口要備隔離衣，懸掛方法正確。2.清潔區掛避污紙，以便隨時使用。3.隔離單位門外應設泡手盆，內盛含氯消毒劑溶液。4.患者專用體溫表、藥杯、便器，應用一次性注射器、輸液器、餐具，使用后回收集中處理。5.隔離患者用過的醫療器械應用含溴或含氯消毒劑浸泡消毒，血壓表、聽診器等用消毒液擦拭,血壓計袖帶若被血液、體液污染應在清潔的基礎上使用含有效溴或有效氯的消毒劑浸泡30 分鐘后清洗干凈,晾干備用。6.保持室內良好的新鮮空氣流通，必要時在有條件的病室可保持負壓狀態。7.臟被服放入有隔離標志的黃色袋中，送洗衣房單獨消毒后再洗滌。十四、凡患者有氣性壞疽，綠膿桿菌等特殊感染傷口，應嚴格隔離。所用的器械、被服均要進行“雙蒸”處理，所用敷料放入專用塑料袋燒毀。十五、口腔科護理中要求一律使用一次性漱口杯，口腔科牙鉆針單支包裝后必須經過高壓滅菌方可使用，做到一人一鉆針。十六、對麻醉機螺旋管、呼吸氣囊、氣管套管、氧氣用的濕化瓶、牙墊、舌鉗、開口器等使用后應嚴格消毒滅菌，所有接觸過口腔的用具，必須用乙肝有效的消毒方法處理。十七、各種內窺鏡使用后必須認真分類清洗，徹底消毒，對乙肝患者應固定內窺鏡，用后進行嚴格消毒。十八、診療、換藥、注射、處置工作前后，認真洗手，必要時用消毒液泡手。十九、轉科、出院、死亡患者單位要進行終末消毒。二十、醫療拉圾與生活拉圾分類放置，并有標志，生活拉圾放入黑色袋中，醫療拉圾放入黃色袋中，醫療拉圾應在48小時內送到醫院集中地。各部門的消毒隔離制度見各部門。醫務人員職業防護制度一、標準預防認定病人的血液、體液、分泌物、排泄物均均有傳染性，不論是否有明顯的血跡污染或是否接觸非完整的皮膚與黏膜，接觸上述物質者，必須采取防護措施。其基本特點為：1.既要防止血源性疾病的傳播，也要防止非血源性疾病的傳播；2.強調雙向防護，既防止疾病從病人傳至醫護人員，又防止疾病從醫護人員傳至病人；3.根據疾病的主要傳播途徑，采取相應的隔離措施，包括接觸隔離、空氣隔離和微粒隔離。二、標準預防的措施1.洗手：接觸血液、體液、排泄物、分泌物后可能污染時，脫手套后洗手或使用快速手消劑。2.手套：當接觸血液、體液、排泄物、分泌物及破損的皮膚黏膜時應戴手套；手套可以防止醫務人員把自身手上的菌群轉移給病人的可能性；手套可以預防醫務人員變成傳播微生物時的媒介，即防止醫務人員將從病人或環境中污染的病原在人群中傳播。在兩個病人之間一定要更換手套；手套不能代替洗手。3.面罩、護目鏡和口罩：戴面罩、護目鏡及口罩可以減少病人的體液、血液、分泌物等液體的傳染性物質飛濺到醫護人員的眼睛、口腔及鼻腔粘膜。4.隔離衣：穿隔離衣為防止被傳染性的血液、分泌物、滲出物、飛濺的水等污染時使用。脫去隔離衣后應立即洗手，以避免污染。5.可重復使用的設備：用過的可重復使用的設備被血液、體液、分泌物、排泄物污染，為防止皮膚黏膜暴露危險和污染衣服或將微生物在病人和環境中傳播，應確保在下一個病人使用之前清潔干凈和適當地消毒滅菌，一次性使用的部件應棄去。6.環境控制：保證醫院有適當的日常清潔標準和衛生處理程序，在徹底清潔的基礎上，適當地消毒床單、設備和環境的表面(床欄桿、床單位設備、輪椅、洗臉池、門把手)等，并保證該程序的落實。7.銳器：使用后的銳器應當直接放入耐刺、防滲漏的利器盒，或者利用針頭處理設備進行安全處置，也可以使用具有安全性能的注射器、輸液器等，以防刺傷。禁止將使用后一次性針頭重新套上針頭套，禁止用手直接接觸使用后的針頭、刀片等銳器。8.操作：醫護人員進行各項醫療操作、清潔及環境表面消毒時，嚴格遵守各項操作規程。9.病人：污染環境或不能保持環境衛生的病人應隔離。三、醫護人員的防護要求1.基本防護防護對象：在醫療機構中從事診療活動的所有醫、護、技人員。著裝要求：工作服、工作帽、醫用口罩、工作鞋。2.加強防護防護對象：進行體液或可疑污染物操作的醫護人員；傳染病流行期的發熱門診的工作人員；傳染病區的工作人員；轉運疑似或診斷為傳染病的醫護人員和司機。著裝要求：在基本防護的基礎上，可按危險程度使用以下防護用品。隔離衣：進入傳染病區時；防護鏡：有體液或其他污染物噴濺的操作時；外科口罩：進入傳染病區時；手套：操作人員皮膚破損或接觸體液或破損皮膚粘膜的操作時；面罩：有可能被病人的體液噴濺時；鞋套：進入傳染病區時。3.嚴密防護防護對象：進行有創操作，如給SARS病人進行氣管插管、切開吸痰等操作和做傳染病尸解的醫務人員。要求：在加強防護的基礎上，應使用面罩。洗手制度一、全院醫護人員在下列情況下必須認真按照“六步洗手法”清潔洗手：（一）直接接觸病人前后，接觸不同病人之間，從同一病人身體的污染部位移動到清潔部位時，接觸特殊易感病人前后；（二）接觸病人黏膜、破損皮膚或傷口前后，接觸病人的血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料之后；（三）穿脫隔離衣前后，摘手套后；（四）進行無菌操作前后，處理清潔、無菌物品之前，處理污染物品之后；（五）當醫護人員的手有可見的污