后續(xù)醫(yī)療、舊傷復(fù)發(fā)、工傷康復(fù)延期申請表.doc_第1頁
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郴州市工傷職工后續(xù)醫(yī)療住院申請表姓名性別年齡工傷認定書編號單位聯(lián)系方式傷情摘要：診斷：診療計劃：醫(yī)師簽名：科室意見：（蓋章）年 月 日醫(yī)院醫(yī)保科意見：（蓋章）年 月 日用人單位意見：（蓋章）年 月 日業(yè)務(wù)科室意見：擬同意在 醫(yī)院 治療，相關(guān)費用（1單位先墊付；2作掛賬處理）。（蓋章）年 月 日業(yè)務(wù)領(lǐng)導(dǎo)意見：年 月 日分管局領(lǐng)導(dǎo)意見：年 月 日備注：指對損傷經(jīng)治療后體征固定而遺留功能障礙需再次治療或傷情尚未恢復(fù)需第二次治療的。郴州市老工傷職工舊傷復(fù)發(fā)住院診治申請表聯(lián)系電話：姓名性別年齡受傷時間相片單位住址受傷部位身份證號碼傷情摘要：住院或門診治療的診斷依據(jù)：醫(yī)師簽名：科室意見：（蓋章）年 月 日協(xié)議醫(yī)院專家委員會意見：（蓋章）專家簽字： 年 月 日業(yè)務(wù)科室意見：擬同意在 治療（蓋章）年 月 日業(yè)務(wù)領(lǐng)導(dǎo)意見：年 月 日分管局領(lǐng)導(dǎo)意見：年 月 日郴州市工傷康復(fù)延期申請表姓 名性別相片身份證號年齡工作單位單位地址居住地址及電話單位專管員姓名電話單位意見 年 月 日現(xiàn)收治醫(yī)院意見 年 月 日市勞動能力鑒定委員會意見是否屬康復(fù)對象_康復(fù)期_月（延長康復(fù)期_月）市勞動能力鑒定委員會蓋章 年 月 日工作保險經(jīng)辦機構(gòu)確認意見同意轉(zhuǎn) 醫(yī)院康復(fù)治療。所需費用（1、本人墊付；2、由工傷保險經(jīng)辦機構(gòu)與工傷康復(fù)機構(gòu)按協(xié)議結(jié)算。） 年 月 日中心領(lǐng)導(dǎo)意見 年 月 日局領(lǐng)導(dǎo)意見 年 月 日郴州市工傷職工后續(xù)醫(yī)療門診申請表姓名性別年齡工傷認定書編號單位聯(lián)系方式傷情摘要：診斷：診療計劃：醫(yī)師簽名：科室意見：（蓋章）年 月 日醫(yī)院醫(yī)保科意見：（蓋章）年 月 日用人單位意見：（蓋章）年 月 日業(yè)務(wù)科室意見：擬同意在 醫(yī)院 治療，相關(guān)費用（1單位先墊付；2作掛賬處理）。（蓋章）年 月 日備注：指對損傷經(jīng)治療后體征固定而遺留功能障礙需再次治療或傷情尚未恢復(fù)需第二次治療的。郴州市老工傷職工舊傷復(fù)發(fā)門診診治申請表聯(lián)系電話：姓名性別年齡受傷時間相片單位住址受傷部位身份證號碼傷情摘要：住院或門診治療的診斷依據(jù)：醫(yī)師簽名：科室意見：（蓋章）年 月 日協(xié)議醫(yī)院專

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