介入 微創 治療技術 骨外科2013 1 15 概論 介入治療 Interventionaltreatment 是介于外科 內科治療之間的新興治療方法 包括血管內介入和非血管介入 介入治療是利用現代高科技手段所進行的一種微創性治療 在影像設備的引導下 通過置入體內的各種導管 器械的體外操作和獨特的處理方法 對體內病變進行治療 介入治療的特點 簡便 安全 有效 微創和并發癥少 在一定程度上 介入治療 不用開刀的手術 優點 它無需開刀 一般只需幾毫米的皮膚切口 就可完成治療 表皮損傷小 外表美觀 一般只需要局部麻醉而非全身麻醉 從而降低了麻醉的危險性 損傷小 恢復快 效果好 對身體的干擾不大 在最大程度上保護正常器官 對于目前尚無根治方法的惡性腫瘤 介入治療能夠盡量把藥物局限在病變的部位 而減少對身體和其他器官的副作用 部分腫瘤在介入治療后相當于外科切除 缺點 價格實在昂貴 介入治療收取的治療費用相當高 沒有醫療保險的家庭很難承受 一般的治療費用 不包括藥品費用 都在萬元以上 往往需要暴露在X 射線下完成治療 介入的常用技術 腔內血管介入治療非血管介入治療 我科涉及的介入治療技術 椎間盤激光汽化 臭氧髓核溶解術脊柱結核的微創治療早期股骨頭缺血壞死的介入治療靜脈腔內激光閉合術CT 大C定位下的椎體成形術關節鏡技術椎間盤鏡 椎間孔鏡技術腔內血管外科技術 椎間盤激光汽化 臭氧髓核溶解術 器械準備 消毒鋪巾 局麻 術中穿刺 脊柱結核的微創治療 穿刺器械 穿刺前CT定位 逐級擴張 逐級擴張后CT顯示 置管 置管后CT顯示細管及粗管影 手術結束時情況 細管 粗細套管 細管 經過訓練患者可以自行注藥 靜脈腔內激光閉合術 術前體表標記 術中 術后穿靜脈曲張彈力襪 CT 大C定位下的椎體成形術 穿刺器械 治療中及治療后 早期股骨頭缺血壞死的介入治療 血管溶通治療 髓芯減壓 植骨 干細胞 關節微創治療 1918年日本人Tagaki首先用膝關節鏡尸體觀察1921年Bircher報告了膝關節鏡臨床觀察1925年Keusher做了膝關節紊亂的關節鏡診斷1931年Finkelstein和Mayer在關節鏡下取活檢1957年Watanabe出版了第一本關節鏡圖譜70年代以來關節鏡制造技術有飛躍性發展 促進了關節鏡下手術的開展70年代關節鏡引入我國80年代成立學術組織 關節鏡的優點 關節鏡由于可看到關節內幾乎所有的部位 比切開關節觀察的更全面切口很小 創傷小 疤痕少 康復快 并發癥少一邊檢查 一邊手術 檢查 治療同時進行 關節鏡與配套器械 關節鏡鏡鞘穿刺錐 關節鏡與配套器械 關節鏡術的適應癥診斷性關節鏡術治療性關節鏡術 半月板手術 半月板切除 縫合 修整前后交叉韌帶 修復 重建滑膜手術 全滑膜清掃切除 滑膜嵌入切除 支持帶松解 關節粘連松解游離體摘除脛骨平臺骨折復位定 骨軟骨骨折治療關節炎治療 化膿性關節炎沖洗引流 類風濕等關節炎滑膜切除 骨關節炎清理術 關節鏡術的禁忌癥 1 關節外局部感染或皮膚明顯污染2 關節骨性強直 液體不能進入關節腔3 關節囊廣泛破裂 灌注液體不能充盈關節腔 并流入關節外組織 導致水腫 筋膜間室綜合癥4 全身情況差 不能耐受手術 關節鏡術的合并癥術后合并癥 關節感染化膿血栓性靜脈炎止血帶損傷關節內積血切口痛滑膜瘺管皮下滑膜疝 囊腫髕腱瘢痕 髕腱炎 股四頭肌萎縮術后長期關節積液反射性交感神經過敏麻醉合并癥髕骨半脫位關節粘連肺栓塞 半月板 游離體 滑膜皺襞 交叉韌帶 椎間盤鏡下髓核摘除術 MED 椎間盤突出癥治療技術發展史1 1934年 硬膜外腰椎間盤切除術2 1967年 腰椎間盤髓核溶解術3 1977年 腰椎間盤顯微外科切除術4 1985年 經皮穿刺椎間盤切除術5 1997年 后路椎間盤鏡椎間盤切除術 適應癥 單純椎間盤突出 經過反復保守治療無效 伴有根性疼痛的中央偏一側型突出 適應癥 合并有側隱窩狹窄 關節突增生 黃韌帶肥厚的椎間盤突出 癥狀體征較為明顯者多節段突出 手術只處理有癥狀的一個節段 也是它的適應癥 禁忌癥 腰椎明顯不穩 滑脫中央椎管狹窄復發 或經過手術治療的患者多節段中央型突出 并發癥 定位錯誤損傷硬脊膜或馬尾神經神經根損傷切口不愈合椎間盤炎 血管腔內溶栓 球囊擴張 支架植入術 近年來 隨著檢查 治療手段的不斷提高 隨著中國人口年齡的不斷老年化 臨床發現的四肢動脈 靜脈疾病病例逐年增加 包括 狹窄 閉塞 擴張 損傷 畸形 靜脈瓣膜功能障礙等病變類型90 靜脈疾病 90 下肢靜脈疾病 下肢動脈閉塞 閉塞性脈管炎 下肢靜脈曲張 慢性潰瘍 營養性改變 下肢深靜脈血栓 股青腫 腔內血管外科 簡單地說是指采用電視監視器 數字減影X線機 CT機 核磁共振機和常規X線機等 等高科技設備 通過在人體某一部位開一個小洞 穿刺 然后用一根導管深入病人體內血管腔內 進行修補 擴張 疏通工作的微創腔內手術治療 近幾十年介入治療學發展迅速 和內科 外科學一道成為臨床三大支柱性學科 血管支架 支架植入情況 球囊擴張 彈簧圈血管栓塞 主動脈瘤血管介入的護理要點 術前護理術后護理 術前護理 1 心理護理 由于血管介入是一項新技術 病人對其效果及成功率都持懷疑態度 擔心手術失敗 因而懼怕手術 產生焦慮 恐懼情緒 為了穩定患者的情緒 創造良好的身心狀態配合手術 護士向患者詳細的介紹該手術方法 目的 優點 以及我們治療此類疾病的成功病例 良好的治療效果 消除患者的恐懼心理 增強其安全感及康復的信心 2 疼痛觀察 患者疼痛發生的部位 性質 程度 范圍是護士觀察和記錄的重要內容 監測疼痛的動態變化可為醫生的診治提供依據 發現疼痛發展的異常變化應及時報告主管醫生 并積極配合急救處理 以保證患者的病情穩定 術前護理 3 心率 心律 血壓的觀察 若血壓持續在高水平 患者隨時都有主動脈夾層瘤破裂出血的可能 因此應嚴密觀察并記錄血壓 心率情況 持續心電 血壓監護 特別是靜脈滴注藥物時 嚴格按醫囑控制滴數 保證藥物輸入的有效濃度 4 疾病相關知識的指導 由于患者對相關危險因素缺乏了解 護士應耐心向其講解該病的基本知識和護理措施 指導患者臥床休息 進低鹽低脂肪高纖維素的清淡軟食 少食多餐 保持情緒的穩定 避免過于激動 焦慮 保持大便通暢 勿用力排便 變換體位宜動作輕柔 緩慢 術后護理 1 一般護理 術后患者持續心電 血壓監護 嚴密觀察病情變化 備齊一切急救器材和藥品 發現病情變化及時配合醫生處理 2 觀察有無出血征象 術后術側肢體平伸制動6 8h 絕對臥床24h 以避免穿刺部位出血 仔細觀察肱動脈 股動脈穿刺處敷料有無滲血 特別是股動脈處 大腿兩側 以內側為主 有無血腫 滲血等 及時記錄 術后護理 3 密切觀察術側肢體的動脈搏動及末梢循環 足背動脈搏動 下肢皮膚色澤 溫度 感覺等以便及時發現急性栓塞并給予對癥處理 4 飲食指導 術后患者清醒即可進食 鼓勵其進高蛋白 高熱量 高纖維素軟食 少食多餐 深靜脈血栓介入治療的護理要點 下肢深靜脈血栓形成急性期患者絕對臥床4周 患肢抬高30 非急性期可室內輕體力活動 絕對臥床 在床上進行一切活動 并要避免咳嗽 深呼吸 劇烈翻身等 這些行為均可使下肢靜脈血栓脫落 從而增加肺動脈栓塞的機會 抬高患肢 這是為了增加靜脈回流 應用患肢抬高架 由專業護士指導使用 抗凝溶栓治療的護理 目前國外應用肝素后改為口服抗凝劑3 6月的抗凝療法 已被確立為DVT的標準治療方案 靜脈滴注肝素的時間一般為5天 可減少DVT的復發率 注意肝素滴入速度不能過快 用藥前了解患者有無出血性疾病 在抗凝溶栓期間 要密切觀察患者的穿刺點 鼻腔等有無出血 有無黑便 咖啡樣或血性嘔吐物 有無意識模糊 偏癱失語等 并密切注意凝血機制 一般認為 治療時凝血酶原時間應維持在正常的3 4倍 超過7倍則有出血的危險 溶栓后患者不宜過早下床活動 患肢不能過冷過熱 以免部分溶解的血栓脫落致肺栓塞 出血的護理 出血是DVT治療最常見的并發癥 其中顱內血腫和硬膜下血腫是最嚴重的出血并發癥 護理上應加強病房巡視 在醫生指導下 根據病情調整藥物劑量和滴速 各項護理操作動作要輕柔 防止機械性損傷 齒齦出血 可用冷水漱口 鼻出血可用拇 食指壓迫鼻根止血或局部冷敷或用0 1 鹽酸腎上腺素棉球填塞鼻腔 對于穿刺點出血 于穿刺點上方約1cm處壓迫止血 滲血量較大時 于壓迫止血后再在穿刺點處加1 2塊明膠海綿加壓包扎 并加用沙袋壓迫 對于其他部位出血 需停止抗凝治療 給予魚精蛋白或維生素K1 必要時給予新鮮血漿或凝血酶原濃縮物 待值恢復后再重新抗凝治療 主要原因可能與抗凝溶栓藥物劑量控制欠佳以及機體對藥物耐受性的個體差異有關 病情觀察 一 觀察并記錄病人生命體征 神志及患肢皮溫 色澤 動脈搏動的情況 如出現異常 及時通知醫生 二 每日測量并記錄患肢不同平面周徑的變化 并和健肢比較 列表判斷療效 三 肺動脈栓塞的發現及處理 肺動脈栓塞是DVT最嚴重的并發癥 發病急 死亡率高 因此是護理的重中之重 患者出現呼吸困難 胸痛 血壓下降時 應高度警惕肺動脈栓塞的發生 若出現上述癥狀 應立即使患者平臥 避免活動 4 6L min吸氧 并立即通知醫生 配合搶救 四 止痛劑的使用 疼痛時不可過分限制止痛劑 以免因疼痛引起動脈痙攣 DVT預防 一 臥床期間定時進行下肢肢體的主動活動或被動活動 護士進行指導 監督并檢查病人的活動情況 定時更換體位 1 2h 次 膝下墊枕 避免過度屈髖 鼓勵患者進行深呼吸及咳嗽 二 需長期輸液或經靜脈給藥者 避免在同一部位 同一靜脈處反復穿刺 尤其是使用刺激性藥物更要謹慎 三 盡早下床活動是預防下肢深靜脈血栓形成的最有效措施 四 注意患者雙下肢有無色澤改變 水腫 淺靜脈怒張和肌肉有無深壓痛 重視病人主訴 若病人站立后下肢有沉重 脹痛感 應警戒下肢深靜脈血栓形成的可能 如有改變應及時通知醫生 DVT預防 五 低脂飲食 宜清淡 忌辛辣刺激 肥膩之品 多食纖維素豐富食物 必要時用開塞露 麻仁軟膠囊等 避免因排便