透析中的并發癥 透析中的并發癥 呼吸機的參數調節 透析中的并發癥 透析中的并發癥 一 吸氧濃度 透析中的并發癥 透析中的并發癥 通常在機械通氣初期給予病人60 100 的氧 以保證組織得到適當的氧合 然后逐漸下調吸氧濃度 選擇PaO2 60mmHg時的最低FiO2 使SaO2達到90 以上如FiO 在0 6以上才能維持SaO290 應考慮使用PEEP 透析中的并發癥 透析中的并發癥 注意事項 使用FIO2 100 應1小時使用FIO2 60 應小于24小時 如果太長則易引起氧中毒 使用FIO2 50 比較安全 透析中的并發癥 透析中的并發癥 二 潮氣量 透析中的并發癥 透析中的并發癥 普通患者 潮氣量一般為8 12ml kg對ARDS患者提倡小潮氣量 6 8ml kg 快頻率高PEEP的方法每分通氣量在6 10L min每分鐘通氣量 呼吸頻率 潮氣量 透析中的并發癥 透析中的并發癥 采用小潮氣量的疾病 如肺已充氣過度 應使用較小的V 如嚴重的支氣管痙攣 以及肺順應性顯著減少的疾病 ARDS時 較大V 可使吸入氣體分布不均 在順應性好的肺區 氣體分布較多 導致無明顯病變的肺泡過度擴張 產生生理死腔的增加以及并發氣壓傷 透析中的并發癥 透析中的并發癥 潮氣量大小的設定應考慮以下因素 胸肺順應性 氣道阻力 呼吸機管道的可壓縮容積 氧合狀態 通氣功能和發生氣壓傷的危險性 透析中的并發癥 透析中的并發癥 TV過低 會出現肺不張 低氧血癥 低通氣TV過高 會出現氣壓傷 呼吸性堿中毒 減少心輸出量 透析中的并發癥 透析中的并發癥 三 呼吸頻率 透析中的并發癥 透析中的并發癥 呼吸頻率的設置 應接近生理呼吸頻率即12 20次 分 低呼吸頻率指呼吸頻率為12 15次 分 透析中的并發癥 透析中的并發癥 COPD患者 使用較慢的頻率 有更充分的時間來呼出氣體 避免肺內氣體閉陷 產生內源性呼氣末正壓 減少呼吸功及氣壓傷 ARDS患者肺順應性較差 可使用較快的頻率 及較小的潮氣量 以防止氣道壓增加而產生的氣壓傷 透析中的并發癥 透析中的并發癥 呼吸頻率過快 可能會出現呼吸性堿中毒 內源性PEEP 氣壓傷等 呼吸頻率過低 則會出現低通氣 低氧血癥 增加呼吸功 透析中的并發癥 透析中的并發癥 四 吸呼比 I E 透析中的并發癥 透析中的并發癥 吸呼比一般選擇1 1 5 2 0有阻塞性通氣功能障礙 可選擇1 2 4進行機械通氣 因較長的呼氣時間可使呼氣更完全 并減少氣體陷閉 有限制性通氣功能障礙 多選擇1 1 1 5 必要時 可應用反比通氣1 2 1 透析中的并發癥 透析中的并發癥 1 存在自主呼吸的病人 一般吸氣需要0 8 1 2秒 吸呼比為1 2 1 1 52 對于控制通氣的患者 一般吸氣時間較長 吸呼比較高 可提高平均氣道壓力 改善氧合 但延長吸氣時間 應注意監測患者血流動力學的改變 透析中的并發癥 透析中的并發癥 五 吸氣流速 Flow 透析中的并發癥 透析中的并發癥 吸氣流速 釋出V 的速度 L 分 吸氣流速40 60L min流量 可滿足吸氣要求 透析中的并發癥 透析中的并發癥 較高流速率 60L 分 可縮短吸氣時間 可使呼氣時間延長 降低吸 呼比值 I E 適用于COPD患者的通氣治療 避免空氣陷閉 但增加流速率也會產生副作用 即增加吸氣壓力 PIP 并影響氣體分布 較低的吸氣流速率 20 50L 分 可使吸氣時間延長 并改善氣體分布 降低PIP 如肺部順應性的降低 或需要應用較高的RR以及較小的V 等情況 ARDS 時 透析中的并發癥 透析中的并發癥 容量控制 輔助通氣時 如患者無自主呼吸 則吸氣流率應低于40升 分鐘 如患者有自主呼吸 則理想的吸氣流率應恰好滿足病人吸氣峰流的需要 根據病人吸氣力量的大小和分鐘通氣量 一般將吸氣流率調至40 100升 分鐘 由于吸氣流率的大小將直接影響患者的呼吸功和人機配合 應引起臨床醫師重視 壓力控制通氣時 吸氣峰值流率是由預設壓力水平和病人吸氣力量共同決定的 當然 最大吸氣流率受呼吸機性能的限制 透析中的并發癥 透析中的并發癥 六 氣流模式 透析中的并發癥 透析中的并發癥 常見的氣流模式有減速氣流 加速氣流 方波氣流和正弦波氣流 氣流模式的選擇只適用于容量控制通氣模式 不同的氣流模式對患者通氣和換氣功能及呼吸功的影響均是類似的 壓力控制通氣時 呼吸機均提供減速氣流 使氣道壓力迅速達到設定的壓力水平 透析中的并發癥 透析中的并發癥 應用減速波進行通氣治療對某些疾病可改善氣體分布 如彌漫性肺部疾病等 肺泡需要充盈的吸氣時間并不相同 吸氣流量較高時 可導致PIP的增加 此時調節流速波形 如將方形波轉換成正弦波形 則能降低PIP呼吸機吸氣流率的設置 透析中的并發癥 透析中的并發癥 七 觸發靈敏度的調節 透析中的并發癥 透析中的并發癥 呼吸機吸氣觸發有兩種壓力觸發 通常為1 3cmH2O 觸發靈敏度一般2cmH2O左右流量觸發 通常為3 6L min 靈敏度一般設置在4升 分 透析中的并發癥 透析中的并發癥 觸發靈敏度設置過于遲鈍 則需較大力量觸發呼吸機 可增加呼吸肌群工作強度 觸發靈敏度設置過于敏感時 氣道內微小的壓力和流量改變即可引起自動觸發 反而令患者不適 透析中的并發癥 透析中的并發癥 觸發靈敏度應根據病人自主吸氣力量大小調整與壓力觸發相比 采用流量觸發能夠進一步降低患者的呼吸功 使患者更為舒適 透析中的并發癥 透析中的并發癥 靈敏度設置舉例 吸氣靈敏度2cmH O 2cmH O 如PEEP為5cmH O 則管道內壓力降之3cmH O時 即可觸發吸氣流量 如無PEEP 則管道內壓力降到 2cmH O 即可產生吸氣流量 透析中的并發癥 透析中的并發癥 八 壓力支持 透析中的并發癥 透析中的并發癥 壓力支持水平一般設置在10 20cmH2O 根據患者情況 逐漸調整壓力水平 當減至5 6cmH2O時 即最小壓力支持水平 為克服氣道阻力的壓力 可以考慮停用壓力支持 透析中的并發癥 透析中的并發癥 九 PEEP的調節 透析中的并發癥 透析中的并發癥 呼氣末壓力為呼氣即將結束時的壓力 等于大氣壓或呼氣末正壓 當吸氣延長 呼氣縮短時 呼氣末肺泡內壓仍為正壓 即產生內源性呼氣末壓力 此時 呼氣末的氣道壓力和肺泡壓力不同 因此 吸氣末氣道壓力高于肺泡內壓力 與氣道對氣流的阻力有關 而在呼氣末 如氣道壓力低于肺泡內壓力 則與內源性呼氣末正壓有關 透析中的并發癥 透析中的并發癥 1 當FiO2 0 6 PaO2 60mmHg時應加PEEP2 每次增加或減少的幅度不能太大 一般為2 5cmH2O3 每次調整要間隔1小時 直到獲得最佳PEEP4 臨床常用的PEEP為5 10cmH2O 很少超過15cmH2O5 PEEP一般5 8cmH2OARDS病人8 15cmH2O6 撤除 每次遞減2 5 5 0cmH2O 每次間隔1 6小時突然撒離PEEP可發生低氧血癥 與氣道閉合有關 透析中的并發癥 透析中的并發癥 壓力容積環的開展 使呼氣末正壓選擇有據可依 一般認為 在急性肺損傷早期 呼氣末正壓水平應略高于肺壓力容積環低位轉折點的壓力水平 對于胸部或上腹部手術患者 術后機械通氣時采用3 5cmH20的呼氣末正壓 有助于防止術后肺不張和低氧血癥 透析中的并發癥 透析中的并發癥 相對禁忌癥 單側肺部疾病時應用PEEP 可使健側肺泡過度膨脹 而使病變肺增加死腔和血流灌注受損 并使通氣不良的肺組織增加肺內分流 COPD功能殘氣量增加與氣體陷閉 PEEP增加胸腔內壓力 且有潛在肺部氣壓傷和心輸出量下降的危險性 絕對禁忌癥 氣胸 氣管胸膜漏和顱內壓升高等 透析中的并發癥 透析中的并發癥 十 壓力監測 透析中的并發癥 透析中的并發癥 1 氣道峰壓 透析中的并發癥 透析中的并發癥 容量控制通氣時 峰值壓力的高低取決于肺順應性 氣道阻力 潮氣量 峰值流率和氣流模式 肺順應性和氣道阻力類似的情況下 峰值流率越高 峰值壓力越高 一般來說 其它參數相同的情況下 采用加速氣流時的峰值壓力比其它氣流模式高 壓力控制通氣時 氣道峰值壓力水平與預設壓力水平接近 但是 由于壓力控制為減速氣流 吸氣早期為達到預設壓力水平 呼吸機提供的氣體流率很高 氣道壓力可能略高于預設水平1 3cmH20 透析中的并發癥 透析中的并發癥 PIP最好限制在40cmH2O以內吸氣壓力輕度15 20cmH2O中度20 25cmH2O重度25 30cmH2O 透析中的并發癥 透析中的并發癥 2 平臺壓或吸氣末靜態壓 透析中的并發癥 透析中的并發癥 在吸氣末 當設定的潮氣量輸送完成后 呼氣前 不再供給氣流 氣道壓從峰壓有所下降 形成一個平臺壓與呼吸系統的順應性有關 順應性越差 平臺壓越高 能反映最大肺泡壓 應盡量使Pel小于35cmH2O 以減少氣壓傷 透析中的并發癥 透析中的并發癥 3 平均氣道壓 透析中的并發癥 透析中的并發癥 平均壓力為整個呼吸周期的平均氣道壓力 可間接反映平均肺泡壓力 由于呼氣阻力多高于吸氣阻力 平均氣道壓力往往低于肺泡平均壓力 連續數個呼吸周期中氣道內壓的平均值 其大小與吸氣峰壓 平臺壓 呼氣末壓力有關 還與I E有關吸氣正壓增大 I E增大 呼吸頻率增快 吸氣末正壓時間延長 呼氣末正壓均可使平均氣道壓升高平均氣道壓的意義在于它對循環功能的影響 應盡量使平均壓低于25cmH2O 透析中的并發癥 透析中的并發癥 十一 嘆氣 Sigh 透析中的并發癥 透析中的并發癥 正常人每小時約嘆氣10次 可阻礙小氣道的關閉 呼吸機產生的嘆氣樣呼吸 氣量為潮氣量的2 3倍 10次 h 如已用PEEP 或潮氣量較大 10 15ml kg 時 則不要應用嘆氣功能 此時如應用嘆氣功能 將增加或超過最大氣道峰壓 可引起肺部氣壓傷 透析中的并發癥 透析中的并發癥 十二 其他 透析中的并發癥 透析中的并發癥 吸氣暫停時間 Pausetime 一般為0 0 6秒 不超過1秒吸氣未暫停可用于監測順應性和阻力 屏氣時間占呼吸周期的10 15 透析中的并發癥 透析中的并發癥 十三 呼吸機的切換方式 透析中的并發癥 透析中的并發癥 壓力切換 PressureCycling 呼吸機送氣 吸氣 持續到氣道內壓力達到預定值后 吸氣終止轉為呼氣 這類呼吸機稱壓力切換型呼吸機 此類呼吸機的通氣量隨肺 胸廓的順應性及氣道阻力的不同而變化 故不夠恒定 2 容量切換 VolumeCycling 呼吸機送氣的容量達到預定值后 呼吸機即停止送氣轉為呼氣 這類呼吸機稱容量 容積 切換型呼吸機 其通氣容量十分恒定 但氣道內壓力則隨肺順應性下降和氣道阻力增高而升高 透析中的并發癥 透析中的并發癥 3 時間切換 TimeCycling 呼吸機送氣時間達到預定值后即轉為呼氣 此類呼吸機由于吸氣時間是預先設定的固定數值 故當肺順應性氣道阻力發生變化時 其通氣量 氣道內壓力及氣流速度也隨之改變 臨床應用時較難調節 流速切換 FlowCycling 呼吸機送氣 吸氣 的流速由醫務人員設定 當吸氣流速達到預定值時 呼吸機停止送氣轉為呼氣 這種呼吸機必須裝置氣體流速敏感閥 醫務人員必須具有較多的呼吸生理及病理生理的知識和臨床經驗 才能自如地加以應用 5 兩種以上切換方式的結合 容量壓力切換 透析中的并發癥 透析中的并發癥 十四 主要參數的調節 透析中的并發癥 透析中的并發癥 調節方法 1 PaO2過低時 1 提高吸氧濃度 2 增加PEEP值 3 如通氣不足可增加每分鐘通氣量 延長吸氣時間 吸氣末停留等 2 PaO2過高時 1 降低吸氧濃度 2 逐漸降低PEEP值 3 PaCO2過高時 1 增加呼吸頻率 2 增加潮氣量 定容型可直接調節 定壓型加大預調壓力 定時型增加流量及提高壓力限制 4 PaCO2過低時 1 減慢呼吸頻率 可同時延長呼氣和吸氣時間 使動脈氧飽和度 88 90 透析中的并發癥 透析中的并發癥 十五 人機對抗的處理 透析中的并發癥 透析中的并發癥 1 爭取患者積極合作 對于神志清醒的病人 在應用呼吸機前應詳細說明治療的目的 意義 方法及合作的要力爭患者積極配合治療 透析中的并發癥 透析中的并發癥 2 逐漸過渡 對于呼吸急促 躁動不安 不能充分合作的病人 可采取以下兩種方法之一 逐漸過渡到機械通氣 透析中的并發癥 透析中的并發癥 利用簡易呼吸器接于病人 按其自發呼吸的頻率及幅度手工輔助呼吸 并逐漸增大擠壓的氣量 待缺氧和高PaCO2漸緩解 且PaO2降到一定的程度 并使呼吸中樞受到抑制 自發呼吸減弱至消失 然后接用呼吸機 并調整到適當的參數 透析中的并發癥 透析中的并發癥 將呼吸機接于病人后 先采用慢頻率 3 5次 分 低潮氣量 5 6ml kg 輔助呼吸 隨著病人的適應 逐漸增加頻率和潮氣量 最后達到預定的參數 一般開始應用呼吸機時先不加用PEEP 可用100氧吸入5 10分鐘 以利于抑制自主呼吸 透析中的并發癥 透析中的并發癥 對于因機體耗氧增加及CO2產生增多引起的人機對抗 可通過適當增加呼吸機通氣量和FiO2 調節吸氣速度 I E PEEP值等來