華佗中醫院處方點評制度及實施細則一、總 則1.為規范我院處方點評工作，提高處方質量，促進合理用藥，保障醫療安全，根據執業醫師法、處方管理辦法、醫院處方點評管理規范（試行）等相關法律、法規、規章，制定本制度。2.處方點評是根據相關法規、技術規范要求，對處方書寫的規范性及藥物臨床使用的適宜性（用藥適應證、藥物選擇、給藥途徑、用法用量、藥物相互作用、配伍禁忌等）進行評價，發現存在或潛在的問題，制定并實施干預和改進，促進臨床藥物合理應用的過程。3.實施處方點評是我院持續醫療質量改進和藥品臨床管理的重要組成部分，是提高臨床藥物治療水平的重要手段。二、組織管理1.處方點評工作在醫院藥事管理委員會領導下，由質控部和臨床藥學科共同組織實施。2.根據我院實際情況，在醫院藥事管理委員會領導下建立由醫院藥學、臨床醫學、臨床微生物學、醫療管理等多學科專家組成的處方點評專家組，為處方點評工作提供專業技術咨詢，專家組成員如下： 組 長： 副組長： 成 員： 3.院臨床藥學科成立處方點評工作組，負責處方點評的具體工作。三、處方點評的實施1.根據我院診療科目、科室設置、技術水平、診療量等實際情況，由處方點評工作組確定具體抽樣方法和抽樣率，其中門急診處方的抽樣率不應少于總處方量的1，且每月點評處方絕對數不應少于100張；病房（區）醫囑單的抽樣率（按出院病歷數計）不應少于1%，且每月點評出院病歷絕對數不應少于30份。2.處方點評小組應當按照確定的處方抽樣方法隨機抽取處方，并按照處方點評工作表（附件）對門急診處方進行點評；病房（區）用藥醫囑的點評應當以患者住院病歷為依據，實施綜合點評。3.根據藥事管理和藥物臨床應用管理的現狀和存在的問題，確定點評的范圍和內容，對特定的藥物或特定疾病的藥物（如國家基本藥物、血液制品、中藥注射劑、腸外營養制劑、抗菌藥物、輔助治療藥物、激素等臨床使用及超說明書用藥、腫瘤患者和圍手術期用藥等）使用情況進行的專項處方點評。4.處方點評工作應堅持科學、公正、務實的原則，有完整、準確的書面記錄，并通報臨床科室和當事人。5.處方點評小組在處方點評工作過程中發現不合理處方，應當及時通知質控部和臨床藥學科。6.充分利用信息技術建立處方點評系統，逐步實現與我院信息系統的聯網與信息共享。四、處方點評的結果1.處方點評結果分為合理處方和不合理處方。2.不合理處方包括不規范處方、用藥不適宜處方及超常處方。3.有下列情況之一的，應當判定為不規范處方：（1）處方的前記、正文、后記內容缺項，書寫不規范或者字跡難以辨認的；（2）醫師簽名、簽章不規范或者與簽名、簽章的留樣不一致的；（3）藥師未對處方進行適宜性審核的（處方后記的審核、調配、核對、發藥欄目無審核調配藥師及核對發藥藥師簽名，或者單人值班調劑未執行雙簽名規定）；（4）新生兒、嬰幼兒處方未寫明日、月齡的；（5）西藥、中成藥與中藥飲片未分別開具處方的；（6）未使用藥品規范名稱開具處方的；（7）藥品的劑量、規格、數量、單位等書寫不規范或不清楚的；（8）用法、用量使用“遵醫囑”、“自用”等含糊不清字句的；（9）處方修改未簽名并注明修改日期，或藥品超劑量使用未注明原因和再次簽名的；（10）開具處方未寫臨床診斷或臨床診斷書寫不全的；（11）單張門急診處方超過五種藥品的；（12）無特殊情況下，門診處方超過7日用量，急診處方超過3日用量，慢性病、老年病或特殊情況下需要適當延長處方用量未注明理由的；（13）開具麻醉藥品、精神藥品、醫療用毒性藥品、放射性藥品等特殊管理藥品處方未執行國家有關規定的；（14）醫師未按照抗菌藥物臨床應用管理規定開具抗菌藥物處方的;（15）中藥飲片處方藥物未按照“君、臣、佐、使”的順序排列，或未按要求標注藥物調劑、煎煮等特殊要求的。4.有下列情況之一的，應當判定為用藥不適宜處方：（1）適應證不適宜的；（2）遴選的藥品不適宜的；（3）藥品劑型或給藥途徑不適宜的；（4）無正當理由不首選國家基本藥物的；（5）用法、用量不適宜的；（6）聯合用藥不適宜的；（7）重復給藥的；（8）有配伍禁忌或者不良相互作用的；（9）其它用藥不適宜情況的。5.有下列情況之一的，應當判定為超常處方：（1）無適應證用藥；（2）無正當理由開具高價藥的；（3）無正當理由超說明書用藥的；（4）無正當理由為同一患者同時開具2種以上藥理作用相同藥物的。五、點評結果的應用與持續改進1.臨床藥學科應當會同質控部對處方點評小組提交的點評結果進行審核，定期公布處方點評結果，通報不合理處方；根據處方點評結果，對我院在藥事管理、處方管理和臨床用藥方面存在的問題，進行匯總和綜合分析評價，提出質量改進建議，并向醫院藥事管理委員會報告；發現可能造成患者損害的，應當及時采取措施，防止損害發生。2.醫院藥事管理委員會應當根據臨床藥學科會同質控部提交的質量改進建議，研究制定有針對性的臨床用藥質量管理和藥事管理改進措施，并責成相關科室落實質量改進措施，提高合理用藥水平，保證患者用藥安全。3.處方點評結果將納入相關科室及其工作人員績效考核和年度考核指標。六、監督管理1.對開具不合理處方的醫師，采取教育培訓、批評等措施；對于開具超常處方的醫師按照處方管理辦法的規定予以處理；一個考核周期內5次以上開具不合理處方的醫師，應當認定為醫師定期考核不合格，離崗參加培訓；對患者造成嚴重損害的，應當按照相關法律、法規、規章給予相應處罰。2.藥師未按規定審核處方、調劑藥品、進行用藥交待或未對不合理處方進行有效干預的，應當采取教育培訓、批評等措施；對患者造成嚴重損害的，應當依法給予相