漂浮體位治療脛骨平臺骨折 股骨機械軸 脛骨機械軸 股骨解剖軸 脛股角 脛骨解剖軸與股骨解剖軸之間外側的夾角被稱為脛股角 正常膝關節有輕度外翻 脛股角大小受眾多因素影響 最佳脛股角角度的討論持續存在 但有一點達成共識 矯正到外翻位置5 14度最為有效 力學指標 脛骨平臺一脛骨干角 脛骨平臺切線與脛骨解剖軸所構成的內側夾角 中國人男性的脛骨平臺一脛骨干角為85 1度 女性為84 6度 平均85度 脛股角受脛骨軸向對線的影響比股骨更大 很大程度上取決于脛骨平臺一脛骨干角的大小 在復雜脛骨平臺骨折治療中 推薦使用加強后內側的鋼板以恢復脛骨平臺一脛骨干角 從而預防膝關節內翻 TerauchiM ShirakuraK KobunaY eta1 CIinOrthop 1995 317 141 149 由于脛骨平臺后傾角的個體差異和地區差異較大 因此術前一定要測量患者對側的脛骨平臺后傾角 脛骨平臺前后緣連線與脛骨中上段前側骨皮質切線的垂線之間的夾角 脛骨平臺前后緣連線與脛骨中上段軸線的垂線之間的夾角 脛骨平臺前后緣連線與脛骨中上段后側骨皮質切線的垂線之間的夾角 最常用 后傾角 Schatzker分型 分型 三柱分型 外側髁單純劈裂骨折 楔形非粉碎骨折塊向外下方移位 此型常見無骨質疏松的年輕患者 SchatzkerI SchatzkerII 外側髁劈裂壓縮骨折 側方劈裂骨塊分離 關節面壓縮陷入干骺端 最常見于老年患者 SchatzkerIII 外側髁單純壓縮骨折 關節面壓縮陷入 外側皮質完整 易發生于骨質疏松患者 SchatzkerIV 內側髁骨折 單純的楔形劈裂 或粉碎 壓縮骨折 常累及脛骨棘 可伴有脫位 要評估血管 神經情況 高能量損傷 SchatzkerIV 內側平臺關節面塌陷 少見SchatzkerIV骨折 SchatzkerV 雙髁骨折 骨折累及雙側脛骨平臺 但干骺端和骨干完整 SchatzkerVI 雙髁骨折 骨折累及雙側脛骨平臺 伴干骺端和骨干骨折 Schatzker分型建立在X線片上的分型 為大部分脛骨平臺骨折提供了指導 但它沒有評估脛骨平臺后側骨折 因此具有一定局限性 上海第六人民醫院的羅從風教授 提出了基于CT的脛骨平臺骨折的三柱分型 Schatzker分型局限性 基于CT的分型 三柱分型 三柱分型 外側柱 內側柱 后柱 三柱分型 將累及相應區域的皮質破裂 單純關節面的塌陷 相應區域的皮質破裂 獨立關節面的塌陷 柱骨折 0柱骨折 獨立柱骨折 三柱分型 三柱分型 形態學與損傷機制相結合 伸膝外翻 伸膝內翻 屈膝 0柱骨折 損傷機制 伸膝或屈膝時輕度內外翻暴力 患者體位 仰臥位 手術方式 微創翹頂技術復位關節面 內側柱骨折 損傷機制 伸膝時內翻暴力 患者體位 仰臥位 手術入路 后內側入路或改良正中入路 外側柱骨折 損傷機制 伸膝時外翻暴力 患者體位 仰臥位 手術入路 前外側入路 后側柱骨折 損傷機制 屈膝時垂直暴力或內外翻暴力 患者體位 漂浮體位 手術入路 倒L形切口 內側 外側柱骨折 損傷機制 伸膝時垂直暴力 患者體位 仰臥位 手術入路 前外側 后內側切口 內側 后側柱骨折 損傷機制 屈膝時內翻暴力 患者體位 漂浮體位或仰臥位 手術入路 倒L形切口 正中入路 后內側切口 外側 后側柱骨折 損傷機制 屈膝時外翻暴力 患者體位 漂浮體位 手術入路 倒L形切口 前外側切口 三柱骨折 損傷機制 可以伸膝 也可以屈膝 往往垂直暴力較大 可伴有內外翻暴力 患者體位 漂浮體位 手術入路 倒L形切口 前外側切口 按三柱分型選擇手術入路的原則 對獨立柱骨折采用支撐固定 Buttress 各柱對應切口 切口必須有利關鍵關節面的暴露 多柱骨折盡量合并切口 漂浮體位 倒L形切口 沿半腱肌 半膜肌肌健與腓腸肌內側頭之間進入 將半腱肌 半膜肌肌健向內側拉開 腓腸肌內側頭拉向外側 可以看到位于腓腸肌下方的腘肌和比目魚肌 將腘肌 比目魚肌脛骨附著處部分切開 骨膜下剝離后拉向外側 將腘肉 比目魚肌 腓腸肌內側頭 跖肌與其外側深面的腘血管 脛神經以及腓腸內側皮神經一起向外側牽拉 后側平臺 腓腸內側動靜脈和肌支 膝下內側動脈 4 1 2 3 倒 L 入路 解剖學評估 脛前血管 小隱靜脈和腓腸內側皮神經 隱神經和大隱靜脈 腓腸內側動靜脈和肌支 腓腸內側動脈發出部位位于關節面近側 距關節面距離4 5cm左右 該血管神經束行徑過程主要集中于腓腸肌內側頭上部外側1 3深面 避免將Hoffrnann拉鉤或其他顯露器械集中放置于腓腸肌內側頭近端 或術中向近端用力牽拉 在顯露視野不變的情況下如果牽拉力量或組織張力過大則有損傷該血管神經束的風險 建議放置顯露器械時偏腓腸肌內側頭遠端 尤以腓腸肌內側頭肌腹為 保護墊 膝下內側動脈 該血管與關節囊關系緊密且膝關節周圍血管交通支豐富 術中打開膝關節后內側關節囊前應先分離結扎該血管 以減少術中出血 脛前血管 約95 的腘動脈在腘肌下緣發出脛前血管分支 俞光榮經測量 脛前血管分叉在腓骨頭最高點下方約4cm處由腘動脈發出穿骨間膜到小腿前區 后外側平臺暴露中 向遠端最好不要超過平臺下方5cm 鋼板需斜向內側放置 脛前血管 5 的腘動脈在腘肌下緣以上發出分支 小隱靜脈與腓腸內側皮神經 在驅血狀態下 小隱靜脈與腓腸內側皮神經有時不易識別 腓腸內側皮神經位于小隱靜脈外側 隱神經及大隱靜脈 本徑路皮膚切開時未涉及隱神經及大隱靜脈 可能因為這兩種結構位置較淺偏前內 通常位于切口垂直部前內側的淺筋膜內 典型病例 患者 男 外傷致右膝腫痛 活動不利1小時 分型 后側和外側柱 損傷機制 屈膝外翻 手術體位 漂浮體位 手術