普通外科1腹腔鏡手術知情同意書_醫院腹腔鏡手術知情同意書患者姓名性別年齡病歷號疾病介紹和治療建議醫生已告知我患有 ，需要在 麻醉下進行 手術。隨著內鏡技術的發展和在外科領域的廣泛應用，“微創外科”的理念逐步深入人心。“微創外科”是指在盡可能準確去除病變的同時，使手術引起機體局部創傷和全身反應盡量降低到最小程度的外科理念和技術體系。內鏡技術是微創外科手術的基石，而腹腔鏡手術則是最常用的內鏡手術之一。目前，可以應用腹腔鏡進行的手術包括膽囊切除、脾切除、闌尾切除、腸切除等。與傳統的開腹手術相比，腹腔鏡手術具有手術創傷小、術后恢復快等優勢。但腹腔鏡手術也有其局限性和相應的風險，另外腹腔鏡手術術中也可能由于情況復雜、解剖變異或發生并發癥等情況而中轉開腹。其他 手術潛在風險和對策：醫生告知我腹腔鏡手術可能發生的一些風險，有些不常見的風險可能沒有在此列出，具體的手術方式根據不同病人的情況有所不同，醫生告訴我可與我的醫生討論有關我手術的具體內容，如果我有特殊的問題可與我的醫生討論。1我理解任何手術麻醉都存在風險。2我理解任何所用藥物都可能產生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴重的過敏性休克，甚至危及生命。3我理解此手術可能發生的風險：1）因病情復雜、有其他病變或并發癥發生時，手術需改為剖腹方式進行；2）二氧化碳氣腹造成的并發癥：氣體栓塞、皮下氣腫、術后右側肩背部疼痛等；3）其他目前無法預計的風險和并發癥。4我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風險可能會加大，或者在術中或術后出現相關的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。5我理解術后如果不遵醫囑，可能影響手術效果。特殊風險或主要高危因素我理解根據我個人的病情，除上述風險以外，還可能出現以下特殊并發癥或風險： 術中冰凍病理可能出現的風險手術中冰凍切片檢查是臨床醫師在實施手術過程中，就與手術方案有關的疾病診斷問題請求病理醫師快速進行的緊急會診，手術中冰凍切片檢查可能出現的風險和注意事項：1冰凍切片診斷僅為手術醫師提供參考性意見，它具有局限性，其準確率一般在95%左右。2一些病變單靠冰凍切片難以鑒別良惡性，為防止對患者造成不必要的損傷，病理醫師遇到不典型或可疑惡性時會在冰凍報告中提示等待常規石蠟切片診斷。3冰凍報告不能作為最后診斷，最后診斷必須等待石蠟切片。4冰凍報告與常規石蠟切片報告可能不一致，此時以石蠟切片診斷報告為準。手術方案有可能因此發生改變。5您在慎重考慮風險與危害后，有權“接受”或“拒絕”冰凍檢查，而等待“常規石蠟切片診斷”。一旦發生上述風險和意外，醫生會采取積極應對措施。患者知情選擇l 我的醫生已經告知我將要進行的手術方式、此次手術及術后可能發生的并發癥和風險、可能存在的其他治療方法并且向我解答了關于此次手術的相關問題。l 我同意在手術中醫生可以根據我的病情對預定的手術方式作出調整。l 我理解我的手術需要多位醫生共同進行。l 我并未得到手術百分之百成功的許諾。l 我授權醫師對操作涉及的病變器官、組織、標本及影像資料等進行處置，包括病理學檢查、細胞學檢查、科學研究和醫療廢物處理等。l 我已如實向醫生告知我的所有病情，如有隱瞞，一切后果自負。l 我 接受術中冰凍病理檢查 拒絕術中冰凍病理檢查，等待常規石蠟切片診斷。患者簽名 簽名日期 年 月 日身份證號 聯系電話 通訊地址 如果患者無法簽署知情同意書，請其授權的親屬在此簽名：患者授權親屬簽名 與患者關系 簽名日期 年 月 日身份證號 聯系電話 通訊地址 醫生陳述我已經告知患者將要進行的手術方式、此次手術及術后可能發生的并發癥和風險、可能存在的其他治療方法并且解答了患者關于此次手術的相關問題。醫生簽名 簽名日期 年 月 日2腹腔鏡膽囊切除術（LC）知情同意書_醫院腹腔鏡膽囊切除術知情同意書患者姓名性別年齡病歷號疾病介紹和治療建議醫生已告知我患有 ，需要在 麻醉下進行 手術。膽囊結石：是發生在膽囊的結石，是常見病、多發病，主要見于成年人，女性常見。膽囊結石成因十分復雜，是綜合因素所致，目前認為其基本因素是膽汁的成分和理化性質發生了改變。約20%40%的膽囊結石病人可終生無癥狀，也可以表現為消化不良癥狀、膽絞痛或急慢性膽囊炎。膽囊切除是治療膽囊結石的首選方法，對于有癥狀的膽囊結石應及時行手術切除；對于無癥狀的膽囊結石，如結石較大、合并膽囊息肉、合并瓷化膽囊等狀況下也應考慮手術治療。膽囊息肉：泛指向膽囊腔內突出或隆起的病變，可以是球形或半球形，有蒂或無蒂，多為良性，病理上可分為腫瘤性息肉和非腫瘤性息肉。大部分膽囊息肉為體檢時B超檢查發現，多無癥狀，少數患者可有右上腹痛、惡心嘔吐、食欲減退等表現。少數膽囊息肉可能為早期膽囊癌或可發生癌變，因此以下情況可視為本病的危險因素：直徑大于1cm，年齡超過50歲，單發病變，息肉逐漸增大，合并膽囊結石等，存在上述危險因素時應考慮手術切除膽囊。其他 手術潛在風險和對策醫生告知我腹腔鏡膽囊切除術可能發生的一些風險，有些不常見的風險可能沒有在此列出，具體的手術術式根據不同病人的情況有所不同，醫生告訴我可與我的醫生討論有關我手術的具體內容，如果我有特殊的問題可與我的醫生討論。1我理解任何手術麻醉都存在風險。2我理解任何所用藥物都可能產生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴重的過敏性休克，甚至危及生命。3我理解此手術可能發生的風險：1) 因病情復雜、有其他病變或并發癥發生時，手術需改為剖腹方式進行；2) 麻醉并發癥，嚴重者可致休克，危及生命；3) 術中因解剖位置及關系變異而變更術式；4) 術中損傷神經、血管及鄰近器官（如肝、胰腺、胃腸道等），致胰瘺、腸瘺等；5) 傷口積液、感染、裂開、延遲愈合或不愈合，瘺管及竇道形成，切口疝；6) 術中、術后傷口滲血、出血；7) 手術不能切凈病灶，或腫瘤殘體存留，術后復發；8) 術前診斷不明，或不排除惡性腫瘤可能，具體術式視術中情況而定，可能要改變手術方式，擴大手術范圍；9) 如術中快速冰凍病理結果與石蠟切片結果有出入，以石蠟切片結果為準，可能需要行二次手術；10) 術后手術部位出血，可能需要進行二次手術；11) 呼吸并發癥：肺不張、肺部感染、胸腔積液、氣胸等；12) 心臟并發癥；心律失常、心肌梗死、心力衰竭、心跳驟停；13) 血栓性靜脈炎，肺栓塞或其他部位栓塞；14) 多臟器功能衰竭（包括彌散性血管內凝血）；15) 水、電解質平衡紊亂；16) 誘發原有疾病惡化；17) 因病灶或患者健康的原因，終止手術；18) 術后胃腸道出血，應激性潰瘍，嚴重者死亡；19) 術中大出血，導致失血性休克，嚴重者死亡；20) 膽道損傷，膽汁性腹膜炎，致肝膽管狹窄、黃疸，膽管炎等；21) 術后結石復發；22) 腫瘤切除術后復發、遠處轉移；23) 如果臥床時間較長可能導致肺部感染、泌尿系統感染、褥瘡、深靜脈血栓及肺栓塞、腦栓塞等；24) 二氧化碳氣腹造成的并發癥：氣體栓塞、皮下氣腫、術后右側肩背部疼痛等；25) 其他目前無法預計的風險和并發癥。4我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風險可能會加大，或者在術中或術后出現相關的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。5我理解術后如果不遵醫囑，可能影響手術效果。 特殊風險或主要高危因素我理解根據我個人的病情，除上述風險以外，還可能出現以下特殊并發癥或風險： 術中冰凍病理可能出現的風險手術中冰凍切片檢查是臨床醫師在實施手術過程中，就與手術方案有關的疾病診斷問題請求病理醫師快速進行的緊急會診，手術中冰凍切片檢查可能出現的風險和注意事項：1冰凍切片診斷僅為手術醫師提供參考性意見，它具有局限性，其準確率一般在95%左右。2一些病變單靠冰凍切片難以鑒別良惡性，為防止對患者造成不必要的損傷，病理醫師遇到不典型或可疑惡性時會在冰凍報告中提示等待常規石蠟切片診斷。3冰凍報告不能作為最后診斷，最后診斷必須等待石蠟切片。4冰凍報告與常規石蠟切片報告可能不一致，此時以石蠟切片診斷報告為準。手術方案有可能因此發生改變。5您在慎重考慮風險與危害后，有權“接受”或“拒絕”冰凍檢查，而等待“常規石蠟切片診斷”。一旦發生上述風險和意外，醫生會采取積極應對措施。患者知情選擇l 我的醫生已經告知我將要進行的手術方式、此次手術及術后可能發生的并發癥和風險、可能存在的其他治療方法并且向我解答了關于此次手術的相關問題。l 我同意在手術中醫生可以根據我的病情對預定的手術方式作出調整。l 我理解我的手術需要多位醫生共同進行。l 我并未得到手術百分之百成功的許諾。l 我授權醫師對操作涉及的病變器官、組織、標本及影像資料等進行處置，包括病理學檢查、細胞學檢查、科學研究和醫療廢物處理等。l 我已如實向醫生告知我的所有病情，如有隱瞞，一切后果自負。l 我 接受術中冰凍病理檢查 拒絕術中冰凍病理檢查，等待常規石蠟切片診斷患者簽名 簽名日期 年 月 日身份證號 聯系電話 通訊地址 如果患者無法簽署知情同意書，請其授權的親屬在此簽名：患者授權親屬簽名 與患者關系 簽名日期 年 月 日身份證號 聯系電話 通訊地址 醫生陳述我已經告知患者將要進行的手術方式、此次手術及術后可能發生的并發癥和風險、可能存在的其他治療方法并且解答了患者關于此次手術的相關問題。醫生簽名 簽名日期 年 月 日3膽管探查手術知情同意書_醫院膽管探查手術知情同意書患者姓名性別年齡病歷號治療建議醫生已告知我患有 ，需要在 麻醉下進行 手術。膽石癥：包括發生在膽囊和膽管的結石，是常見病、多發病。膽管結石根據其發生部位可分為肝外膽管結石和肝內膽管結石。其臨床表現取決于有無感染和梗阻，當結石梗阻并繼發感染時，可表現為腹痛、寒戰、高熱和黃疸。膽管結石的治療以手術為主，手術方式包括膽管切開取石、膽腸吻合、Oddi括約肌切開成形術等，其目的是盡可能取盡結石、解除膽道狹窄和梗阻、去除感染病灶、保持膽汁引流通暢。大多數患者術中可以取盡結石，但仍有少數患者結石無法取盡，需要后續進一步治療。部分患者術后可再次甚至多次發生膽管結石，需要再次或多次手術治療。急性梗阻性化膿性膽管炎：是細菌感染引起的膽道系統急性炎癥，在膽道梗阻的基礎上發生，如梗阻未能解除、感染未能控制，病情加重可發生急性梗阻性化膿性膽管炎。本病最常見的原因為膽管結石。本病發病急驟，病情進展快，可表現為腹痛、寒戰、高熱、黃疸，以及休克、神經中樞系統抑制等表現。急性梗阻性化膿性膽管炎的治療原則是緊急手術解除膽道梗阻并引流，如未行手術，病情可能會迅速發展出現休克，死亡率非常高。但由于大多數急性梗阻性化膿性膽管炎患者病情危重且發展迅速，即便及時手術，也有部分患者會出現病情進一步發展甚至死亡。其他 手術潛在風險和對策醫生告知我膽管探查手術可能發生的一些風險，有些不常見的風險可能沒有在此列出，具體的手術術式根據不同病人的情況有所不同，醫生告訴我可與我的醫生討論有關我手術的具體內容，如果我有特殊的問題可與我的醫生討論。1我理解任何手術麻醉都存在風險。2我理解任何所用藥物都可能產生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴重的過敏性休克，甚至危及生命。3我理解此手術可能發生的風險：1) 麻醉并發癥，嚴重者可致休克，危及生命；2) 術中因解剖位置及關系變異而變更術式；3) 術中損傷神經、血管及鄰近器官，如（肝臟、胰腺、胃腸道等），致胰瘺、腸瘺等；4) 傷口積液、感染、裂開、延遲愈合或不愈合，瘺管及竇道形成，切口疝；5) 術中、術后傷口滲血、出血；6) 手術不能切凈病灶，或腫瘤殘體存留，術后復發；7) 術前診斷不明，或不排除惡性腫瘤可能，具體術式視術中情況而定，可能要改變手術方式，擴大手術范圍；8) 如術中快速冰凍病理結果與石蠟切片結果有出入，以石蠟切片結果為準，可能需要行二次手術；9) 術后手術部位出血，可能需要行二次手術；10) 呼吸并發癥：肺不張、肺部感染、胸腔積液、氣胸等；11) 心臟并發癥；心律失常、心肌梗死、心力衰竭、心跳驟停；12) 血栓性靜脈炎，肺栓塞或其他部位栓塞；13) 多臟器功能衰竭（包括彌散性血管內凝血）；14) 水、電解質平衡紊亂；15) 誘發原有疾病惡化；16) 因病灶或患者健康的原因，終止手術；17) 術后胃腸道出血，應激性潰瘍，嚴重者死亡；18) 術中大出血，導致失血性休克，嚴重者死亡；19) 膽道損傷，膽汁性腹膜炎，致肝膽管狹窄、黃疸、膽管炎等；20) 術后早期膽總管“T”管脫出或部分脫出，膽汁性腹膜炎，須立即再次手術；21) 術后2周拔除“T”管后膽瘺或發生膽汁性腹膜炎；22) 長期帶管或“T”管折斷；23) 術后膽腸吻合口狹窄、逆行性感染、肝腫脹；24) 術后膽道感染、腹腔感染；25) 術后膽管殘留結石；26) 術后結石復發；27) 腫瘤切除術后復發、遠處轉移；28) 如果臥床時間較長可能導致肺部感染、泌尿系統感染、褥瘡，深靜脈血栓形成及肺栓塞、腦栓塞等；29) 其他目前無法預計的風險和并發癥。4我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風險可能會加大，或者在術中或術后出現相關的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。5我理解術后如果不遵醫囑，可能影響手術效果。特殊風險或高危因素我理解根據我個人的病情，除上述風險以外，還可能出現以下特殊并發癥或風險： 術中冰凍病理可能出現的風險手術中冰凍切片檢查是臨床醫師在實施手術過程中，就與手術方案有關的疾病診斷問題請求病理醫師快速進行的緊急會診，手術中冰凍切片檢查可能出現的風險和注意事項：1冰凍切片診斷僅為手術醫師提供參考性意見，它具有局限性，其準確率一般在95%左右。2一些病變單靠冰凍切片難以鑒別良惡性，為防止對患者造成不必要的損傷，病理醫師遇到不典型或可疑惡性時會在冰凍報告中提示等待常規石蠟切片診斷。3冰凍報告不能作為最后診斷，最后診斷必須等待石蠟切片。4冰凍報告與常規石蠟切片報告可能不一致，此時以石蠟切片診斷報告為準。手術方案有可能因此發生改變。5您在慎重考慮風險與危害后，有權“接受”或“拒絕”冰凍檢查，而等待“常規石蠟切片診斷”。一旦發生上述風險和意外，醫生會采取積極應對措施。患者知情選擇l 我的醫生已經告知我將要進行的手術方式、此次手術及術后可能發生的并發癥和風險、可能存在的其他治療方法并且向我解答了關于此次手術的相關問題。l 我同意在手術中醫生可以根據我的病情對預定的手術方式作出調整。l 我理解我的手術需要多位醫生共同進行。l 我并未得到手術百分之百成功的許諾。l 我授權醫師對操作涉及的病變器官、組織、標本及影像資料等進行處置，包括病理學檢查、細胞學檢查、科學研究和醫療廢物處理等。l 我已如實向醫生告知我的所有病情，如有隱瞞，一切后果自負。l 我 接受術中冰凍病理檢查 拒絕術中冰凍病理檢查，等待常規石蠟切片診斷患者簽名 簽名日期 年 月 日身份證號 聯系電話 通訊地址 如果患者無法簽署知情同意書，請其授權的親屬在此簽名：患者授權親屬簽名 與患者關系 簽名日期 年 月 日身份證號 聯系電話 通訊地址 醫生陳述我已經告知患者將要進行的手術方式、此次手術及術后可能發生的并發癥和風險、可能存在的其他治療方法并且解答了患者關于此次手術的相關問題。醫生簽名 簽名日期 年 月 日4膽管系統手術知情同意書_醫院膽管系統手術知情同意書患者姓名性別年齡病歷號疾病介紹和治療建議醫生已告知我患有 ，需要在 麻醉下進行 手術。膽石癥：包括發生在膽囊和膽管的結石，是常見病、多發病。膽囊結石主要見于成年人，女性常見。膽囊結石成因十分復雜，是綜合因素所致，目前認為其基本因素是膽汁的成分和理化性質發生了改變。約20%40%的膽囊結石病人可終生無癥狀，也可以表現為消化不良癥狀、膽絞痛或急慢性膽囊炎。膽囊切除是治療膽囊結石的首選方法，對于有癥狀的膽囊結石應及時進行手術切除；對于無癥狀的膽囊結石，如結石較大、合并膽囊息肉、合并瓷化膽囊等狀況也應考慮手術治療。膽管結石根據其發生部位可分為肝外膽管結石和肝內膽管結石。其臨床表現取決于有無感染和梗阻，當結石梗阻并繼發感染時，可表現為腹痛、寒戰、高熱和黃疸。膽管結石的治療以手術為主，其目的是盡可能取盡結石、解除膽道狹窄和梗阻、去除感染病灶、保持膽汁引流通暢。急性梗阻性化膿性膽管炎：是細菌感染引起的膽道系統急性炎癥，在膽道梗阻的基礎上發生，如梗阻未能解除、感染未能控制，病情加重可發生急性梗阻性化膿性膽管炎。本病最常見的原因為膽管結石。本病發病急驟，病情進展快，可表現為腹痛、寒戰、高熱、黃疸，以及休克、神經中樞系統抑制等表現。急性梗阻性化膿性膽管炎的治療原則是緊急手術解除膽道梗阻并引流，如未行手術，病情可能會迅速發展出現休克，死亡率非常高。膽囊癌：是膽道系統最常見的惡性病變。膽囊癌無明確病因，但70%的病人與膽囊結石存在有關。早期膽囊癌無特異性癥狀，而當腫瘤侵犯至漿膜或膽囊床，則出現定位癥狀，如右上腹痛等。治療膽囊癌首選手術切除，根據病變程度選擇手術方法。膽囊癌的預后與分期有關，但總體預后很差。膽管癌：是指發生在肝外膽管的惡性腫瘤，根據生長部位可分為上段、中段、下段膽管癌。臨床表現主要有黃疸、膽囊腫大、肝大、膽道感染等。膽管癌應主要采取手術治療，不同部位的切除手術方法不盡相同。膽管癌患者的預后與分期、治療方式等有關，腫瘤分期晚、無法手術根治性切除的患者預后很差。其他 手術潛在風險和對策醫生告知我膽管系統手術可能發生的一些風險，有些不常見的風險可能沒有在此列出，具體的手術術式根據不同病人的情況有所不同，醫生告訴我可與我的醫生討論有關我手術的具體內容，如果我有特殊的問題可與我的醫生討論。1我理解任何手術麻醉都存在風險。2我理解任何所用藥物都可能產生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴重的過敏性休克，甚至危及生命。3我理解此手術可能發生的風險：1) 麻醉并發癥，嚴重者可致休克，危及生命；2) 術中因解剖位置及關系變異而變更術式；3) 術中損傷神經、血管及鄰近器官（如肝、胰腺、胃腸道等），致胰瘺、腸瘺等；4) 傷口積液、感染、裂開、延遲愈合或不愈合，瘺管及竇道形成，切口疝；5) 術中、術后傷口滲血、出血；6) 手術不能切凈病灶，或腫瘤殘體存留，術后復發；7) 術前診斷不明，或不排除惡性腫瘤可能，具體術式視術中情況而定，可能要改變手術方式，擴大手術范圍；8) 如術中快速冰凍病理結果與石蠟切片結果有出入，以石蠟切片結果為準，可能需要進行二次手術；9) 術后手術部位出血，可能需要進行二次手術；10) 呼吸并發癥：肺不張、肺部感染、胸腔積液、氣胸等；11) 心臟并發癥；心律失常、心肌梗死、心力衰竭、心跳驟停；12) 血栓性靜脈炎，肺栓塞或其他部位栓塞；13) 多臟器功能衰竭（包括彌散性血管內凝血）；14) 水電解質平衡紊亂；15) 誘發原有疾病惡化；16) 因病灶或患者健康的原因，終止手術；17) 術后胃腸道出血，應激性潰瘍，嚴重者死亡；18) 術中大出血，導致失血性休克，嚴重者死亡；19) 膽道損傷，膽汁性腹膜炎，致肝膽管狹窄、黃疸、膽管炎等；20) 術后早期膽總管“T”管脫出或部分脫出，膽汁性腹膜炎，須立即再次手術；21) 術后2周拔除“T”管后膽瘺或發生膽汁性腹膜炎；22) 長期帶管或“T”管折斷；23) 術后膽腸吻合口狹窄、逆行性感染、肝腫脹；24) 術后膽道感染、腹腔感染；25) 術后膽管殘留結石；26) 術后結石復發；27) 腫瘤切除術后復發、遠處轉移；28) 如果臥床時間較長可能導致肺部感染、泌尿系統感染、褥瘡、深靜脈血栓形成及肺栓塞、腦栓塞等；29) 其他目前無法預計的風險和并發癥。4我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風險可能會加大，或者在術中或術后出現相關的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。5我理解術后如果不遵醫囑，可能影響手術效果。 特殊風險或主要高危因素我理解根據我個人的病情，除上述風險以外，還可能出現以下特殊并發癥或風險： 術中冰凍病理可能出現的風險手術中冰凍切片檢查是臨床醫師在實施手術過程中，就與手術方案有關的疾病診斷問題請求病理醫師快速進行的緊急會診，手術中冰凍切片檢查可能出現的風險和注意事項：1冰凍切片診斷僅為手術醫師提供參考性意見，它具有局限性，其準確率一般在95%左右。2一些病變單靠冰凍切片難以鑒別良惡性，為防止對患者造成不必要的損傷，病理醫師遇到不典型或可疑惡性時會在冰凍報告中提示等待常規石蠟切片診斷。3冰凍報告不能作為最后診斷，最后診斷必須等待石蠟切片。4冰凍報告與常規石蠟切片報告可能不一致，此時以石蠟切片診斷報告為準。手術方案有可能因此發生改變。5您在慎重考慮風險與危害后，有權“接受”或“拒絕”冰凍檢查，而等待“常規石蠟切片診斷”。一旦發生上述風險和意外，醫生會采取積極應對措施。患者知情選擇l 我的醫生已經告知我將要進行的手術方式、此次手術及術后可能發生的并發癥和風險、可能存在的其他治療方法并且向我解答了關于此次手術的相關問題。l 我同意在手術中醫生可以根據我的病情對預定的手術方式作出調整。l 我理解我的手術需要多位醫生共同進行。l 我并未得到手術百分之百成功的許諾。l 我授權醫師對操作涉及的病變器官、組織、標本及影像資料等進行處置，包括病理學檢查、細胞學檢查、科學研究和醫療廢物處理等。l 我已如實向醫生告知我的所有病情，如有隱瞞，一切后果自負。l 我 接受術中冰凍病理檢查 拒絕術中冰凍病理檢查，等待常規石蠟切片診斷患者簽名 簽名日期 年 月 日身份證號 聯系電話 通訊地址 如果患者無法簽署知情同意書，請其授權的親屬在此簽名：患者授權親屬簽名 與患者關系 簽名日期 年 月 日身份證號 聯系電話 通訊地址 醫生陳述我已經告知患者將要進行的手術方式、此次手術及術后可能發生的并發癥和風險、可能存在的其他治療方法并且解答了患者關于此次手術的相關問題。醫生簽名 簽名日期 年 月 日5腹膜后腫物手術知情同意書_醫院腹膜后腫物手術知情同意書患者姓名性別年齡病歷號疾病介紹和治療建議醫生已告知我患有 ，需要在 麻醉下進行 手術。腹膜后腫瘤主要來自腹膜后間隙的脂肪、疏松結締組織、筋膜肌肉、血管神經、淋巴組織以及胚胎殘留組織等。約80%的腫瘤是惡性的。不同病人差異很大，臨床表現多種多樣，主要包括：占位癥狀，腹部脹滿感，上部巨大腫瘤可影響呼吸，有時腫瘤有內出血、壞死，可突然增大，癥狀加劇，并可出現劇烈疼痛；壓迫癥狀，因壓迫胃腸道、泌尿系統、神經、血管和淋巴管等，可出現惡心、嘔吐、排便習慣改變、里急后重、腸梗阻、尿頻、尿急、腎積水、疼痛或麻木、陰囊及下肢水腫、腹壁靜脈曲張等；全身癥狀，腹膜后腫瘤發展到一定時期，也會出現體重減輕、食欲下降、發熱、乏力甚至惡病質等；有內分泌功能的腹膜后腫瘤會有相應內分泌紊亂癥狀。不同類型的腹膜后腫瘤預后差別很大，但絕大多數如不治療則預后較差。腹膜后腫瘤需采取以手術切除為主的綜合治療。手術主要目的為切除腫瘤，改善癥狀。腹膜后腫瘤的預后主要取決于其惡性程度，以及能否根治性切除。其他 手術潛在風險和對策醫生告知我腹膜后腫物手術可能發生的一些風險，有些不常見的風險可能沒有在此列出，具體的手術術式根據不同病人的情況有所不同，醫生告訴我可與我的醫生討論有關我手術的具體內容，如果我有特殊的問題可與我的醫生討論。1我理解任何手術麻醉都存在風險。2我理解任何所用藥物都可能產生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴重的過敏性休克，甚至危及生命。3我理解此手術可能發生的風險：1) 麻醉意外、心腦血管意外；2) 術中大出血，導致失血性休克，嚴重者死亡；3) 術后出血，需二次手術；4) 損傷胰腺，致胰皮膚瘺；5) 損傷膽道，致膽瘺；6) 損傷胃腸道，致腸瘺；7) 損傷脾、膈肌，女性的子宮、卵巢、輸卵管；8) 腎、輸尿管、膀胱損傷；9) 術后腹膜后血腫、感染，嚴重者死亡；10) 術后胃排空障礙，出現術后腹脹、惡心、嘔吐；11) 術后胃腸道出血，應激性潰瘍，嚴重者死亡；12) 術后成人呼吸窘迫綜合征（ARDS）；13) 傷口積液、感染、裂開、延遲愈合或不愈合，瘺管及竇道形成，切口疝；14) 腫瘤切除術后復發，遠處轉移；15) 如果臥床時間較長可能導致肺部感染、泌尿系統感染、褥瘡、深靜脈血栓形成及肺栓塞、腦栓塞等；16) 其他目前無法預計的風險和并發癥。4我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風險可能會加大，或者在術中或術后出現相關的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。5我理解術后如果不遵醫囑，可能影響手術效果。 特殊風險或主要高危因素我理解根據我個人的病情，除上述風險以外，還可能出現以下特殊并發癥或風險： 術中冰凍病理可能出現的風險手術中冰凍切片檢查是臨床醫師在實施手術過程中，就與手術方案有關的疾病診斷問題請求病理醫師快速進行的緊急會診，手術中冰凍切片檢查可能出現的風險和注意事項：1冰凍切片診斷僅為手術醫師提供參考性意見，它具有局限性，其準確率一般在95%左右。2一些病變單靠冰凍切片難以鑒別良惡性，為防止對患者造成不必要的損傷，病理醫師遇到不典型或可疑惡性時會在冰凍報告中提示等待常規石蠟切片診斷。3冰凍報告不能作為最后診斷，最后診斷必須等待石蠟切片。4冰凍報告與常規石蠟切片報告可能不一致，此時以石蠟切片診斷報告為準。手術方案有可能因此發生改變。5您在慎重考慮風險與危害后，有權“接受”或“拒絕”冰凍檢查，而等待“常規石蠟切片診斷”。一旦發生上述風險和意外，醫生會采取積極應對措施。患者知情選擇l 我的醫生已經告知我將要進行的手術方式、此次手術及術后可能發生的并發癥和風險、可能存在的其他治療方法并且向我解答了關于此次手術的相關問題。l 我同意在手術中醫生可以根據我的病情對預定的手術方式作出調整。l 我理解我的手術需要多位醫生共同進行。l 我并未得到手術百分之百成功的許諾。l 我授權醫師對操作涉及的病變器官、組織、標本及影像資料等進行處置，包括病理學檢查、細胞學檢查、科學研究和醫療廢物處理等。l 我已如實向醫生告知我的所有病情，如有隱瞞，一切后果自負。l 我 接受術中冰凍病理檢查 拒絕術中冰凍病理檢查，等待常規石蠟切片診斷患者簽名 簽名日期 年 月 日身份證號 聯系電話 通訊地址 如果患者無法簽署知情同意書，請其授權的親屬在此簽名：患者授權親屬簽名 與患者關系 簽名日期 年 月 日身份證號 聯系電話 通訊地址 醫生陳述我已經告知患者將要進行的手術方式、此次手術及術后可能發生的并發癥和風險、可能存在的其他治療方法并且解答了患者關于此次手術的相關問題。醫生簽名 簽名日期 年 月 日6部分肝切除手術知情同意書_醫院部分肝切除手術知情同意書患者姓名性別年齡病歷號疾病介紹和治療建議：醫生已告知我患有 ，需要在 麻醉下進行 手術。肝血管瘤是肝的良性腫瘤。以肝海綿狀血管瘤最常見。血管瘤在肝表現為暗紅、藍紫色囊樣隆起，分葉或結節狀，柔軟，可壓縮，多數與鄰近組織分界清楚。腫瘤增大后可出現肝大、包塊及壓迫癥狀，早期多無癥狀。診斷上主要根據B超、CT、核素掃描以及肝動脈造影檢查確診。因本病無明顯癥狀，僅表現為肝內占位性病變，故臨床上要注意與肝癌相鑒別。如果不治療，當腫瘤增大時可壓迫、推移鄰近臟器，出現各種癥狀。如壓迫食管下端、胃、十二指腸，會出現吞咽困難、腹脹、腹痛、噯氣等癥狀；壓迫肝和膽道可致膽囊積液、梗阻性黃疸，壓迫門靜脈引起門脈高壓，下腔靜脈受壓可致腹水，甚至瘤體破裂出血。目前對肝血管瘤的治療方法，主要有肝葉切除術、血管瘤捆扎術、肝動脈結扎術、肝動脈栓塞術冷凍治療、微波固化術、瘤體內硬化劑注射術和放射治療等。小的診斷明確的肝海綿狀血管瘤無需任何治療，僅注意定期復查觀察病變進展。而當血管瘤較大時，合并有以下情況者宜進行手術治療：有很明確的癥狀；腫塊臨近第一、第二肝門；瘤體生長速度較快；合并有局部凝血功能障礙，血小板