麻醉并發(fā)癥的預防措施與控制指標麻醉并發(fā)癥的預防措施 一 預防 1. 加強科室管理及質(zhì)量監(jiān)控(1)組織全科人員認真學習醫(yī)療事故處理條例等衛(wèi)生行政法規(guī)。(2)嚴格執(zhí)行麻醉科工作常規(guī)。(3)麻醉藥品、麻醉機、監(jiān)護儀及麻醉記錄單由專人管理。(4)加強對進修醫(yī)師的管理，定期業(yè)務(wù)及操作技能指導，在日常醫(yī)療工作中遵循本院醫(yī)師負責制。(5)建立科室獎罰制度。對于違反工作常規(guī)造成隱患者，給予公開批評及經(jīng)濟處罰；反之，對于及時發(fā)現(xiàn)并糾正隱患者，給予表揚及獎勵。(6)一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛或事故，必須遵循當事人向科主任匯報，科主任向醫(yī)務(wù)處匯報的逐級上報制度。2. 加強科室人員的業(yè)務(wù)培訓(1)制定新職工階段性培訓計劃，并由專人負責對其進行操作技能的階段性考核。(2)定期進行全科業(yè)務(wù)學習及新知識介紹。(3)不定期地進行新技術(shù)、新設(shè)備操作演示。(4)鼓勵科室人員參加國內(nèi)外業(yè)務(wù)學習班、進修班，提高自身的職業(yè)素質(zhì)及職業(yè)技能。3. 各種麻醉操作的預防措施(1)加強術(shù)前隨訪，制定適宜的麻醉方案,麻醉醫(yī)師按照每日的手術(shù)麻醉排班表，進行術(shù)前隨訪工作。隨訪時醫(yī)師根據(jù)病人的病史、手術(shù)方式，估計手術(shù)的難易程度和病人的耐受情況，并結(jié)合自己對各種麻醉方法的掌握和熟練程度，必要時征詢上級醫(yī)師的意見，制定適宜的麻醉方案。(2)要求：術(shù)前隨訪認真負責，詳細了解病人的現(xiàn)病史、既往史、生化檢查和影像學檢查報告，如有疑問，及時與病房手術(shù)醫(yī)師聯(lián)系，包括手術(shù)方式及其術(shù)中可能對病人生理造成的影響。訪視病人時進一步口頭復習病史，告之病人圍麻醉期注意事項，解除病人對麻醉的顧慮，為麻醉方案的最終決定提供依據(jù)。隨后，簽署麻醉知情同意書或麻醉前家屬談話記錄。如果在訪視過程中對麻醉方案的制定有困難，隨訪醫(yī)師回麻醉科向上級醫(yī)師匯報，共同解決。(3)靜吸復合麻醉在實施過程中，麻醉誘導期可能發(fā)生血壓下降、通氣困難、插管困難，甚至導致牙齒損傷等情況。術(shù)畢麻醉蘇醒期可能發(fā)生自主呼吸恢復延遲或蘇醒延遲、拔管困難等情況。預防措施：麻醉操作前檢查麻醉機和監(jiān)護儀等設(shè)備工作狀況，準備好必要的氣管插管器械，準備合適的麻醉誘導藥物及其它相應的必備搶救藥物。病人如有牙齒松動，要適當固定。誘導前適度補液，在上級醫(yī)師帶領(lǐng)下，誘導時注意注藥速度和病人的通氣狀況，避免血壓劇烈波動和通氣不足的發(fā)生。氣管插管時要有良好的肌松，操作要輕柔，避免不必要的損傷。如遇插管困難，可根據(jù)手術(shù)要求，選擇喉罩通氣道或纖支鏡下氣管插管。術(shù)中密切觀察病人的生命體征變化，發(fā)現(xiàn)異常及時與手術(shù)醫(yī)師聯(lián)系，排除可能的手術(shù)操作干擾，運用所學的醫(yī)學知識，維持病人生命體征平穩(wěn)。當遇到難以處理的病情時，必須請示上級醫(yī)師，嚴格執(zhí)行上級醫(yī)師負責制。術(shù)畢拔管等可參見“復蘇室常規(guī)”。(4)椎管內(nèi)麻醉在術(shù)前訪視時即應排除病人有穿刺部位周圍感染征象之可能。術(shù)中常見異常為麻醉平面過高、惡心、嘔吐和寒戰(zhàn)等。術(shù)后較常見的并發(fā)癥為穿刺部位疼痛、術(shù)后頭痛、局部神經(jīng)支配節(jié)段皮膚感覺異常甚至影響運動功能。預防措施：穿刺時動作輕柔，注意局部解剖結(jié)構(gòu)，助手配合幫助安放體位，進針時注意速度和層次突破感。當發(fā)生病人下肢彈跳等情況時，應退出穿刺針重新操作，且術(shù)后隨訪時要詢問患者是否有感覺或運動異常。當藥物注入椎管后，即刻調(diào)控麻醉平面，使之合乎手術(shù)要求，又不影響病人的呼吸。適當補液，必要時小劑量阿托品或麻黃素靜脈內(nèi)注射可防止低血壓、心動過緩、惡心嘔吐及寒戰(zhàn)的發(fā)生。注意面罩供氧。術(shù)后發(fā)生腰背部疼痛時，可囑咐病人腰下墊薄枕及熱敷理療。有部分病人會發(fā)生術(shù)后坐起頭痛，建議多補液和飲水，多平臥，必要時口服安定。對于發(fā)生局部皮膚節(jié)段感覺過敏或功能異常者，建議盡快協(xié)同病房和相關(guān)科室進行必要的治療。(5)神經(jīng)阻滯局麻藥誤入血管是常見的嚴重并發(fā)癥，可造成呼吸、循環(huán)抑制。預防措施：操作輕柔，定位準確，可使用神經(jīng)阻滯定位儀。注藥前抽吸針筒，明確無血液進入，可防止麻醉藥誤入血管引起中毒。一旦病人出現(xiàn)口唇麻木、驚厥等征象時，面罩吸氧，同時準備全麻下氣管內(nèi)插管。(6)復蘇室提供患者術(shù)后蘇醒及拔管的理想環(huán)境，專人負責。可能發(fā)生的問題是蘇醒延遲、自主呼吸恢復不良等。預防措施：進復蘇室后接呼吸機，排除患者體內(nèi)殘余麻醉氣體，適時吸除氣管內(nèi)和口腔內(nèi)的分泌物。如自主呼吸恢復不良，可酌情使用肌松拮抗劑。拔除氣管導管后注意觀察患者呼吸道是否通暢，呼吸節(jié)律是否正常，有無呼吸費力現(xiàn)象及是否完全清醒。普通病人出蘇醒室的標準為完全清醒，自主呼吸勻齊，每分通氣量滿意，指脈血氧飽和度在吸空氣狀態(tài)下5-10分鐘后仍能維持在96-97以上。在送護患者回病房時有專職麻醉醫(yī)師陪伴和監(jiān)護儀監(jiān)測，并做好病房交接班工作。(7)急插管麻醉值班醫(yī)師在接到病區(qū)急插管通知后即刻前往。每次值班交班后，值班人員須檢察急插管箱內(nèi)喉鏡、貯氣曩、氣管導管、牙墊、導引管芯以及麻醉和急救藥物。到達病房后，如患者仍保留自主呼吸，或估計插管困難需行靜脈麻醉者，須行家屬談話并簽署麻醉談話紀錄。(8)無痛人流及胃腸鏡檢察一般為靜脈麻醉，時間短，蘇醒快，術(shù)后并發(fā)癥少。預防措施：門診完成術(shù)前訪視，包括系統(tǒng)病史回顧，注意提醒患者取出活動型假牙，寬松緊身衣服，連接心電和呼吸監(jiān)護儀。靜脈全麻藥物及必要的搶救藥物準備完畢后，施行靜脈全身麻醉。術(shù)中一般保持患者的自主呼吸。術(shù)畢等待患者意識完全清醒，各生命體征平穩(wěn)時，能在家人攙扶下自由走動時，才可允許其離開門診手術(shù)室。 (9)疼痛門診作為一個新的門診專科，其風險貫穿于診斷，治療和治療后隨訪，是高風險學科之一，主要有：1)疼痛門診把疼痛作為治療的主要對象，而疼痛作為一種癥狀，幾乎覆蓋全身各部位，跨越醫(yī)院所有學科。疼痛病因的復雜性，多臟器多部位的相關(guān)性，決定了疼痛的病因診斷是較困難的，有一部分診斷和治療被迫僅限于對癥治療，對于疼痛病因不明的患者，這種治療在減輕患者痛苦，改善患者生活質(zhì)量的同時，可能會因患者的麻痹大意而延誤病因的診斷和治療。預防措施有：1）在本專科門診開設(shè)初期，接診病人以其他專科診斷明確，又缺少有效止痛手段進行治療的頑固性疼痛病人為主。2）加強跨學科的合作，對門診初診的疼痛患者根據(jù)其疼痛部位、性質(zhì)規(guī)律、特征、進行鑒別診斷，采用會診等形式，與相關(guān)專業(yè)科室密切合作，力求明確病因，在進行病因治療的同時，輔助進行對癥止痛治療。3）在接診門診疼痛患者時，接診醫(yī)師應仔細詢問病史，認真進行體檢，并詳盡告知病患注意事項，提供診斷建議。2)疼痛治療中的風險：藥物治療中，除過敏、肝腎功能損害或因病人特異性體質(zhì)導致的藥物急性反應外，消炎鎮(zhèn)痛藥常可導致胃腸道不適甚至胃腸道出血；嗎啡類藥物常可造成成癮性、耐藥性、呼吸抑制以及便秘和尿儲留等。非藥物治療中，神經(jīng)阻滯操作是止痛門診常用的手段，這些有創(chuàng)操作常見的并發(fā)癥有：局麻藥的過敏和毒性反應、穿刺部位出血感染、高位硬膜外造成呼吸心跳驟停、硬膜外操作誤入蛛網(wǎng)膜下腔造成術(shù)后頭痛，胸部肋間神經(jīng)阻滯產(chǎn)生氣胸等。為預防和盡可能避免治療工作中出現(xiàn)的風險，同時也為了一旦出現(xiàn)不可避免的意外情況，能把對病人的損害降低到最低限度，我們采取的主要措施有：1）加強門診醫(yī)師責任心，認真對待每一個病人的治療工作。2）完善門診診療常規(guī)，嚴格按常規(guī)操作，避免治療的隨意性，建立意外情況處理預案，做到有備無患。3）在門診安排有一定臨床麻醉經(jīng)驗的醫(yī)師，并進行必要的崗前培訓。4）進行各項有創(chuàng)操作前，認真做好病人及其家屬談話工作，尊重病人的知情同意權(quán)，在患者充分理解治療風險的前提下，進行相關(guān)操作。5）治療中及治療后，及時觀察病情變化，及時記錄，及時處理。6）改善門診硬件設(shè)施。3)治療后隨訪中的風險：疼痛性疾病病因的復雜性，使對其癥狀轉(zhuǎn)歸的隨訪觀察尤為重要，由于目前沒有疼痛治療病房，隨訪觀察只能在院外由患者本人進行，這種狀況引發(fā)了隨訪過程中，因病人缺乏必要的醫(yī)學知識而可能延誤治療的風險。預防措施有：1）加強門診宣教，告知病人定期隨訪。2）對一些特殊病例，建立門診檔案，追蹤調(diào)查。二、發(fā)生麻醉意外時的處理：1局麻藥毒性反應(1)停止應用局麻藥。(2)面罩吸氧，必要時氣管插管控制呼吸，以保證氧供。(3)用苯二氮卓類等藥物如安定、咪唑安定等，甚或硫噴妥鈉及肌肉松弛藥以控制驚厥。(4)應用升壓藥、抗心律失常藥等 支持循環(huán)功能。(5)如呼吸、心跳停止，則按心、肺、腦復蘇處理。2高平面蛛網(wǎng)膜下腔或硬膜外阻滯及全脊麻(1)停止應用局麻藥(2)面罩吸氧，必要時行氣管插管控制呼吸。(3)快速補充血容量。(4)應用升壓藥等維持血壓、心率和心律的穩(wěn)定。(5)如呼吸心跳停止，則按心、肺、腦復蘇處理。3脊麻后頭痛(1)去枕平臥(2)對癥治療：口服止痛藥(如非甾體類解熱鎮(zhèn)痛藥)。(3)靜脈輸注0.45%低滲鹽水1L/d，鼓勵病人多飲水或含咖啡因成份的飲料。(4)靜脈用苯甲酸鈉咖啡因250500mg。(5)嚴重者或用上述效果不明顯，可用硬膜外腔填塞法，即硬膜外腔注射生理鹽水或自體血。4硬膜間隙血腫和截癱盡早行硬膜外腔穿刺抽出血液，必要時行椎板切開血腫清除。5蛛網(wǎng)膜下腔或硬膜外腔感染或膿腫(1)全身抗感染治療(2)對癥治療：如發(fā)熱而需降溫，頭痛用止痛藥等(3)局部膿腫則需引流6神經(jīng)、脊髓損傷(1)退出穿刺針等，避免進一步損傷。(2)輔助應用神經(jīng)營養(yǎng)藥。(3)進行鍛煉，促進神經(jīng)功能恢復。7與全身麻醉有關(guān)的意外并發(fā)癥(1)與氣管插管操作有關(guān)的各種損傷1)有些損傷不需處理如口唇損傷、粘膜損傷出血，如出血不上則可局部壓迫止血，必要時用含腎上腺素的棉球或小紗布壓迫。2)如操作中牙齒脫落，應立即取出，應防止滑入氣管或食道。3)如聲帶損傷和聲門水腫，可用糖皮質(zhì)激素、霧化吸入等。(2)呼吸暫停1)立即經(jīng)面罩人工呼吸，有上呼吸道梗阻者可置入中咽通氣道。2)如無效，可插入喉罩，施行人工呼吸。3)必要時可在肌松藥輔助下插入氣管導管人工呼吸。(3)上呼吸道梗阻1)托起下頜，頭偏向一側(cè)，適用于舌下墜而引起上呼吸道梗阻。2)置口咽或鼻咽通氣道。3)如無效插入合適的喉罩，必要時氣管內(nèi)插管，人工呼吸。4)如因喉痙攣引起上呼吸道梗阻，或反流物引起，應立即用肌肉松弛藥，氣管插管，人工呼吸。(4)誤吸綜合征綜合1)立即將患者頭偏向一側(cè)，充分吸引中咽部胃液和食物殘渣等。2)氣管插管后立即氣管內(nèi)吸引，在纖支鏡下吸引和沖洗。3)大劑量糖皮質(zhì)激素應用。4)大劑量抗生素應用。5)呼吸支持。(5)氣管導管插入食道或插入一側(cè)支氣管1)導管過深插入一側(cè)支氣管，將導管退至總氣管，并聽診確定。2)導管插入胃，則應退出，面罩吸氧，人工呼吸后，再次插管并確定。3)吸出胃內(nèi)氣體。(6)心跳停止按心肺腦復蘇進行處理。麻醉并發(fā)癥的控制指標ASA分級標準第一級：體格健康，發(fā)育營養(yǎng)良好，各器官功能正常。圍手術(shù)期死亡率0.06%-0.08%第二級：除外科疾病外，有輕度并存病，功能代償健全。圍手術(shù)期死亡率0.27%0.40%第三級：并存病情嚴重，體力活動受限，但尚能應付日常活動。圍手術(shù)期死亡率1.82%-4.30% 第四級：并存病嚴重，喪失日常活