農村原民辦、代課教師身份和教齡認定申報材料（封面）縣 (市) 區:_隸屬鄉鎮（街道）： 姓 名：_出生年月：_現 住 址：_類 別：代課教師 原民辦教師 幼兒教師鄉鎮（街道）農村原民辦代課教師發放教齡補助專項工作領 導 小 組 名 單組 長： - 副組長： - - - -領導小組下設辦公室, 任辦公室主任，辦公室成員 。 原民辦、代課教師認證申請登記表 姓名性別出生年月政治面貌家庭住址鎮（街道辦） 村聯系電話身份證號戶口類型農 非農經濟狀況（人均年收入）社保類型及號碼新農保 城鎮居民 城鎮職工 靈活就業人員 號碼：類別A:2002-2007年代課教師 B:1985年登記造冊，被辭退的民辦教師 C：2003年以前農村原民辦代課教師 D：原民辦幼兒教師 是否領取一次性生活補貼 （經濟補償）是否任教起止時間、學校、學科 年 月至 年 月，任教學校： 任教學科：證明人： 、 、 。 年 月至 年 月，任教學校： 任教學科：證明人： 、 、 。 年 月至 年 月，任教學校： 任教學科：證明人： 、 、 。任教年限(累計到月) 年 個月聘用主體縣（市、區） 公社（鄉鎮） 管區 村 學校是否取得民辦教師任教證書是 否 證書編號離開教師崗位原因辭職 辭退 組織安排 開除 離崗退養違反刑法情況任教期間違反計劃生育等國家政策規定情況任教情況概述:簽名： 手印：離開教師崗位后主要工作經歷（主要填寫工作單位、從事工作、起止時間、單位性質等） 簽名： 手印：本人承諾本人所提交的原民辦、代課教師身份及教齡認定的所有材料，均真實可靠，無虛假行為，愿對所提供的物證、人證等資料承擔一切責任。申請人簽名（按手印）： 年 月 日鎮（辦）專項工作領導小組意見 （蓋章）年 月 日填表說明：1、本表除鄉鎮領導小組意見欄外，其它欄目均需本人填寫；2、任教情況概述主要指：何年何月通過什么方式或途徑走上教學工作崗位，任教期間受過何種獎勵或處分，何年何月何種原因離開教學工作崗位；3、證明人必須有3人以上的在職公職人員，且不能為被證明人直系親屬； 4、有的欄目，請在內畫“”身份證復印件粘貼處（注：A4紙復印不用粘貼）正 面反 面戶口本復印件粘貼處計劃生育證明茲證明 ，男（女），出生日期： 年 月 日，已婚，該同志在任教期間 年 月至 年 月無（有）違反計劃生育政策（如有注明情況）。特此證明。 鄉鎮（街道）計生辦（蓋章） 經辦人簽字： 年 月 日證 明茲有我轄區_鄉鎮（街道）_村(社區)公民_，男（女）,_年_月_日生人，遵紀守法,無刑事犯罪記錄。特此證明 _鄉鎮（街道）派出所（公章）年 月 日注：此證明為現戶籍所在地開證 明茲有我村（社區） 同志，男（女）， 戶口， 年 月 日生人，被辭退以后未曾被國家機關或企事業單位錄用。特此證明村（社區）主任（簽字）： 鄉鎮（街道） 村（社區）（公章） 年 月 日注：此證明為現居住地開。證明人證明 茲證明 ，男（女），系 區 鎮（辦） 村人。該同志于 年 月至 年 月，在 學校任教，擔任 年級 學科（或其它具體工作，期間如有變化要分段寫清）教學工作。當時我與該同志為 關系。所證明情況屬實，如提供虛假證明，本人愿承擔相關法律責任。特此證明證明人簽字： （手印）：年 月 日證明人 ，系 單位正式工作人員，身份證號: ,住址: ，聯系電話： 單位（公章） 年 月 日 說 明：1. 證明人必須有3人以上的在職公職人員，且不能為被證明人直系親屬；。2.證明人對所證明的內容承擔法律責任，協助被證明人弄虛作假的，除按黨政紀有關規定處理外，還應承擔相應責任。-原民辦、代課教師身份和教齡認定工作調 查 筆 錄調查時間：_年_月_日地點: _調查人: _記錄人: _被調查人: _調查內容記錄: _被調查人簽字：（手印）調查人簽字：鄉（鎮）街認定工作領導小組組長簽字：（公章）年 月 日鎮（辦）專項工作領導小組調查結論書 年 月 日，由 、 、 3人組成調查組，對 是否符合發放教齡補助范圍對提交的材料及有關情況進行調查取證。經深入村、校實際調查， 走訪 、 、 等人，最終確定 從 年 月至 年 月任民辦（代課、幼兒）教師，先后在 村 學校、 村 學校任教（要寫全任教學校），累計任教 年 個月，離開教師崗位原因為 。調查組成員簽字:組長:成員: 、 鎮（辦）專項工作領導小組 年 月 日 農村原民辦、代課教師身份和工齡認定工作公示