多發(fā)性骨髓瘤 MultipleMyeloma 重慶市第五人民醫(yī)院黃興濤 尊敬的BenceJones醫(yī)生 試管內(nèi)為一種比重非常高的尿標(biāo)本 煮沸后會(huì)變得有些不透明 加入硝酸時(shí)會(huì)起泡 帶點(diǎn)紅色 并變得相當(dāng)清亮 冷卻后又變成您現(xiàn)在所見到的粘稠樣子 加熱可使它再次液化 它究竟含有什么物質(zhì) ThomasWatson1845年11月1日星期六 概念 定義 多發(fā)性骨髓瘤是漿細(xì)胞異常增生的惡性腫瘤 骨髓內(nèi)有漿細(xì)胞 或稱骨髓瘤細(xì)胞 的克隆性增殖 引起溶骨性骨骼破壞 血清出現(xiàn)單克隆免疫球蛋白 正常的多克隆免疫球蛋白合成受抑 尿內(nèi)出現(xiàn)本周蛋白 最后導(dǎo)致貧血和腎功能損害 概念 多發(fā)性骨髓瘤 漿細(xì)胞 骨髓細(xì)胞 骨骼破壞 血清出現(xiàn)克隆的免疫球蛋白 正常免疫球蛋白 本周蛋白尿貧血腎衰 漿細(xì)胞的發(fā)育過程 凋亡 細(xì)胞程序化死亡 電離輻射 遺傳因素 病毒感染 化學(xué)物質(zhì)癌基因 抑癌基因突變骨髓微環(huán)境 細(xì)胞因子 粘附因子的刺激 正常漿細(xì)胞 骨髓瘤細(xì)胞 異常克隆M蛋白 行使正常功能 骨髓瘤細(xì)胞的發(fā)生 多發(fā)性骨髓瘤 病因和發(fā)病機(jī)制 病因尚不明確 有學(xué)者認(rèn)為人類8型皰疹病毒參與了骨髓瘤的發(fā)生 目前認(rèn)為骨髓瘤細(xì)胞起源于 記憶細(xì)胞或幼漿細(xì)胞 進(jìn)展性骨髓瘤患者骨髓中IL 6異常升高 認(rèn)為IL 6是骨髓瘤細(xì)胞的生長因子 促進(jìn)了骨髓瘤細(xì)胞的增生 抑制骨髓瘤細(xì)胞的凋亡 發(fā)病情況 MM在全部腫瘤中占1 占血液學(xué)腫瘤的10 中 日等國發(fā)病率低有報(bào)告為0 6 10萬 歐美為2 9 10萬老年及男性高發(fā) 在美國 MM已超過白血病成為僅次于淋巴瘤的第二位血液系統(tǒng)高發(fā)腫瘤 診斷時(shí)的中位年齡為60歲 40歲以下發(fā)病很罕見 男女之比約為3 2 病理生理和臨床表現(xiàn) 骨髓瘤細(xì)胞對骨骼和其他組織器官的浸潤與破壞所引起的臨床表現(xiàn)骨骼疼痛和破壞髓外浸潤貧血表現(xiàn)血漿蛋白異常引起的臨床表現(xiàn)感染腎功能損害高粘滯綜合征出血傾向淀粉樣變性和雷諾現(xiàn)象 病理生理和臨床表現(xiàn) 一 骨骼疼痛和破壞髓外浸潤貧血表現(xiàn) 骨髓瘤細(xì)胞大量增生引起的臨床表現(xiàn) 病理生理和臨床表現(xiàn) 一 骨骼疼痛和破壞 骨質(zhì)疏松 溶骨性破壞和骨折骨痛為早期主要癥狀主要病變在扁骨 而成人不再造血的四肢長骨較少受侵犯 胸 肋 鎖骨連接處發(fā)生串珠樣結(jié)節(jié)者為本病特征 少數(shù)病例僅有單個(gè)骨骼損害 稱為孤立性骨髓瘤 骨髓瘤細(xì)胞大量增生引起的臨床表現(xiàn) 病理生理和臨床表現(xiàn) 一 骨骼破壞 骨痛 開始一過性 輕微 短暫而局限 咳嗽負(fù)重時(shí)加重 疼痛部位與病灶部位吻合 骨折時(shí)可呈放射性束帶感 骨折 可自發(fā)的發(fā)生也可活動(dòng)后誘發(fā) 骨折壓迫神經(jīng)可能發(fā)生對稱性的神經(jīng)炎 截癱 脊髓神經(jīng)根病 肌萎縮和感覺障礙 骨破壞好發(fā)部位 頭顱 椎體 肋骨 骨盆 肢體 骨髓瘤細(xì)胞大量增生引起的臨床表現(xiàn) 病理生理和臨床表現(xiàn) 一 髓外浸潤 肝 脾 淋巴結(jié)及腎臟等受累器官腫大 肝大者約占40 半數(shù)有脾大 髓外骨髓瘤 孤立性病變僅見于軟組織者 如口腔及呼吸道等 神經(jīng)浸潤 可發(fā)展為漿細(xì)胞白血病 POEMS綜合征 多發(fā)性神經(jīng)病變 P 器官腫大 O 內(nèi)分泌病 E 單株免疫球蛋白血癥 M 和皮膚改變 S 骨髓瘤細(xì)胞大量增生引起的臨床表現(xiàn) 病理生理和臨床表現(xiàn) 一 髓外浸潤 骨髓瘤細(xì)胞大量增生引起的臨床表現(xiàn) 病理生理和臨床表現(xiàn) 一 貧血表現(xiàn) 除因大量骨髓瘤細(xì)胞排擠正常造血組織外 還與腎功能不全 慢性病性貧血和營養(yǎng)因素等有關(guān) 骨髓瘤細(xì)胞大量增生引起的臨床表現(xiàn) 感染 易發(fā)生細(xì)菌性肺炎和尿路感染 甚至敗血癥 也可有病毒感染 腎功能損害 高粘滯綜合征 臨床出現(xiàn)頭暈 眼花 手足麻木 心絞痛和慢性心功能不全等 出血傾向 原因是M蛋白致血管壁和血小板功能異常 凝血功能障礙 還有血小板減少等 淀粉樣變性和雷諾現(xiàn)象 病理生理和臨床表現(xiàn) 二 M蛋白引起的臨床表現(xiàn) 病理生理和臨床表現(xiàn) 二 M蛋白引起的臨床表現(xiàn) 1 感染 Infection 體液免疫缺陷細(xì)胞免疫下降 最多見的是肺炎 其次為尿路感染 病原菌 G G 菌 真菌多見 如陰溝桿菌 肺炎克雷白菌 大腸艾稀菌 銅綠假單胞菌 表皮葡萄球菌 白色念球菌等 M蛋白引起的臨床表現(xiàn) 2 腎功能損害 發(fā)病機(jī)制 游離輕鏈沉積病高鈣血癥尿酸過多感染腫瘤侵潤 表現(xiàn)蛋白尿 管型尿 急性腎功能衰竭 M蛋白引起的臨床表現(xiàn) 高鈣血癥 Hypercalcemia 典型的癥狀惡心 嘔吐 厭食多尿 脫水神志模糊 甚至昏迷 M蛋白引起的臨床表現(xiàn) 3 高粘滯綜合征 HyperviscositySyndrome 視網(wǎng)膜 視網(wǎng)膜靜脈呈袋狀 可滲血和出血 中樞神經(jīng)系統(tǒng) 頭昏 眼花 視力障礙 手足麻木 嚴(yán)重可影響大腦功能而昏迷 心血管系統(tǒng)腎功能不全 M蛋白引起的臨床表現(xiàn) 4 出血傾向 血小板減少血小板功能降低血液粘滯性增高 表現(xiàn) 鼻出血和皮膚紫癜 內(nèi)臟出血 M蛋白引起的臨床表現(xiàn) 血象 正細(xì)胞 正色素型貧血紅細(xì)胞緡錢狀排列血沉增快 M蛋白引起的臨床表現(xiàn) 多發(fā)性骨髓瘤的臨床表現(xiàn) 單克隆蛋白 骨髓浸潤 細(xì)胞因子釋放 骨質(zhì)破壞 無功能性免疫球蛋白免疫缺陷 感染 骨痛 貧血 高鈣血癥 腎功能衰竭 高粘血癥 淀粉樣變性 神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 分泌型骨髓瘤 IgG IgA IgD IgE IgM 輕鏈 根據(jù)M蛋白的類別分型及比例 IgG型骨髓瘤 50 60 IgA型骨髓瘤 20 25 輕鏈型骨髓瘤 20 IgD型骨髓瘤 1 5 IgE型骨髓瘤 0 5 IgM型骨髓瘤 0 1 非分泌型骨髓瘤 不分泌型 不產(chǎn)生型 約占有1 冒煙型骨髓瘤 SmoderingMM M 蛋白 30g L Bm中漿細(xì)胞 10 無貧血 腎功能正常 血鈣正常 骨病變無臨床表現(xiàn) 尿中可有少許 M 蛋白 Ig常減少 Bm可有成堆漿細(xì)胞 但漿細(xì)胞標(biāo)記指數(shù)低 可發(fā)展成MM 多發(fā)性骨髓瘤的分型 孤立性骨髓瘤少數(shù)骨髓瘤僅有單個(gè)骨骼損害 稱為孤立性骨髓瘤 髓外骨髓瘤孤立性骨髓瘤可見于軟組織 如口腔及呼吸道等 稱之為髓外骨髓瘤 不分泌型骨髓瘤極少數(shù)患者血清或尿中不能分離出M蛋白 約1 稱之為不分泌型骨髓瘤 多發(fā)性骨髓瘤的特殊類型 多發(fā)性骨髓瘤影像學(xué)表現(xiàn) X線表現(xiàn) 1 正常 約10 臨床確診病例 X線表現(xiàn)為正常 2 骨質(zhì)疏松 好發(fā)部位的局部骨質(zhì)疏松 3 多發(fā)性骨質(zhì)破壞 穿鑿狀 蜂窩狀 鼠咬狀 皂泡狀 蛋殼樣 4 骨質(zhì)硬化 很少見 治療后較多出現(xiàn)5 軟組織改變 病變周圍可出現(xiàn) 胸膜下可出現(xiàn) 不跨越椎間隙 男71歲大量蛋白尿 低蛋白血癥 貧血 血象改變 全身骨骼無疼痛 壓痛 男61歲 患者男 60歲 貧血 頭疼 納差 無力 患者女 40歲 半年前感胸背部疼痛 4月前胸腰椎片示胸10左側(cè)椎弓根有骨質(zhì)破壞 胸10椎體后部似有塌陷 患者女 40歲 半年前感胸背部疼痛 4月前胸腰椎片示胸10左側(cè)椎弓根有骨質(zhì)破壞 胸10椎體后部似有塌陷 患者 男 82歲 腦梗癱瘓4年 現(xiàn)右膝腫痛 這個(gè)不是骨髓瘤 多發(fā)性骨髓瘤影像學(xué)表現(xiàn) CT表現(xiàn) 基本與X線相似 MRI表現(xiàn) 長T1長T2信號(hào)改變 多發(fā)性骨髓瘤診斷依據(jù) 骨髓中漿細(xì)胞 15 或者組織活檢有漿細(xì)胞的證據(jù)血清中有大量異常M蛋白或尿中本周蛋白1g 24h 無其他原因的溶骨損害或廣泛的骨質(zhì)疏松 診斷IgM型時(shí)一定要具備上述三項(xiàng) 僅有 兩項(xiàng)者屬不分泌型 僅有 兩項(xiàng)者須除外反應(yīng)性漿細(xì)胞增多及意義未明單克隆免疫球蛋白血癥 MGUS 1 反映性漿細(xì)胞增多癥 由慢性炎癥 傷寒 系統(tǒng)性紅斑狼瘡 肝硬化 轉(zhuǎn)移癌等引起 漿細(xì)胞一般不超過15 且無形態(tài)異常 2 巨球蛋白血癥 本病系骨髓中淋巴樣漿細(xì)胞大量克隆性增生所致 蛋白為IgM 無骨質(zhì)破壞 3 意義未明的單克隆免疫球蛋白血癥 除有 蛋白外并無臨床表現(xiàn) 即無骨骼病變 骨髓中漿細(xì)胞增多也不明顯4 反應(yīng)性單克隆免疫球蛋白增多癥5 骨病變需與轉(zhuǎn)移癌 老年性骨質(zhì)疏松 腎小管酸中毒及甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥鑒別 多發(fā)性骨髓瘤鑒別診斷 診斷1 首先依靠臨床及檢驗(yàn) 一定要有臨床證據(jù) 漿細(xì)胞 15 骨髓穿刺 尿蛋白等 2 年齡 老年人為主 年輕人基本不考慮 3 部位 有紅骨髓的地方 老年人四肢骨關(guān)節(jié)病灶基本不考慮 4 骨髓瘤是一種血液系統(tǒng)疾病 影像醫(yī)生在此認(rèn)識(shí)上應(yīng)該到位 多發(fā)性骨髓瘤影像與鑒別診斷 鑒別診斷 1 轉(zhuǎn)移