肺栓塞介入治療的護理 介入放射學科2017 03 1 概述 肺栓塞 PE 是以各種栓子阻塞肺動脈系統為其發病原因的一組疾病或臨床綜合征得總稱 急性肺栓塞 指發病時間較短 一般在14日以內 新鮮血栓堵塞肺動脈者 若發病時間超過14天 在3個月以內者 為亞急性肺栓塞 2 概述 其發病率僅次于冠心病及高血壓 死亡率居第三位 僅次于腫瘤及心肌梗死 3 病理生理 4 病因 血栓其他 由脂肪滴 空氣 羊水 新生物細胞 如腫瘤的瘤栓 寄生蟲蟲卵 吸毒等引起 極少數人因靜脈輸入的藥物顆粒和留置導管頭端堵塞肺動脈引起 5 病因 極少數人是因為遺傳造成血液的高凝狀態而致血栓形成 如凝血因子突變 凝血酶原基因缺陷等 6 病因 約有95 的肺栓塞來自下肢深靜脈血栓 7 病因 深靜脈血栓形成的危險因素主要有 高齡 肥胖 長期臥床 制動 手術 惡性腫瘤 妊娠 分娩 部分心臟疾病 各種原因導致的血管內皮損傷等 8 病理生理 肺動脈栓塞對循環功能的影響 室間隔左移 左室充盈下降 右心室后負荷增加 卵圓孔右向左單向開放 心內血液由右向左分流 體循環低血壓 急性肺源性心臟病組織缺血缺氧 9 病理生理 肺動脈栓塞對肺循環血流動力學的影響 栓子阻塞肺動脈 機械 神經反射和體液因素 肺血管阻力和肺動脈壓增高 肺動脈壓力增高和栓塞處血流沖擊血管 反射性肺動脈收縮 不存在原有心臟病時肺血管被阻塞范圍后果20 30 一定程度的肺動脈高壓 30 40 時MPAP可達30mmHg右心室平均壓可升高 40 50 時MPAP可達到40mmHg右心室充盈壓增加 心臟指數下降 50 70 持續的嚴重的肺動脈高壓 85 出現所謂 斷流 現象可至猝死 10 病理生理 肺動脈栓塞對肺及呼吸功能的影響 反射性支氣管痙攣 通氣功能障礙 肺泡表面活性物質減少 局部或彌漫性肺水腫和肺不張 肺泡死腔增加通氣量 V 與肺血流量 Q 的比例失調 肺血分流進一步加重低氧血癥 肺梗死 11 臨床癥狀 PE的嚴重程度取決于 栓子性質栓子大小栓子阻塞范圍栓塞后釋放的液體因子原心肺功能 12 臨床癥狀 呼吸困難或氣促 占84 是PE的常見癥狀 其程度與栓塞面積有關 胸痛 占74 大多數表現為胸膜炎性胸痛 少數為胸骨后心絞樣疼痛 咯血 占30 一般量較少 大咯血少見 13 臨床癥狀 咳嗽 占53 多為干咳或伴有少量白痰 繼發感染時可出現膿痰 暈厥 占13 可以是PE的首發癥狀 可伴有發熱 多為低熱 少數患者有38 以上的發熱 由繼發肺部感染所致 14 診斷 臨床癥狀 體征輔助檢查 血漿D 二聚體 對急性PE診斷敏感性高 特異性較低 對急性PE有較大的排除診斷價值 動脈血氣分析 常表現為低氧血癥 低碳酸血癥 肺泡 動脈血氧分壓差增加 胸部X線 缺乏特異性 15 診斷 螺旋CT造影 能發現段以上肺動脈內的栓子 甚至能發現深靜脈血栓 是PE的確診手段之一 但對亞段PE診斷價值有限 16 診斷 磁共振成像 MRI 對段以上肺動脈內的栓子診斷的特異性和敏感性均較高 有識別新舊血栓的能力 可為溶栓提供依據 且適用于對碘造影劑過敏者 17 診斷 選擇性肺動脈造影 conventionalpulmonaryangiography CPA 肺栓塞確診標準之四可觀測到直徑2 3mm的血管 數字減影血管造影 DSA 高選擇性血管造影輔以斜位攝片及局部放大可顯示直徑0 5mm的血管內的栓子 18 診斷 選擇性肺動脈造影 敏感性和特異性均較高 但為有創性檢查 可發生嚴重并發癥 主要征象血管內不規則充盈缺損血管樹修剪征造影劑排空延遲間接征象造影劑流動緩慢 局部低灌注 靜脈回流延遲 19 超聲心電圖 心電圖 診斷 20 治療 PE的治療分為對癥治療和特異性治療 1 對癥治療 舒張支氣管 改善低氧血癥 止痛 抗休克 糾正心力衰竭 21 治療 2 特異性治療 溶栓 抗凝 手術 以及預防再栓塞 溶栓治療 主要適用于大面積PE者 伴休克和 或 血流動力學不穩定者 溶栓治療的最佳時間為14天內 溶栓的并發癥為出血 22 溶栓治療 適應癥 目前溶栓治療主要用于2周內的新鮮血栓栓塞 指征是確診肺栓塞 具體包括 大塊肺栓塞 肺栓塞伴休克 原有心肺疾病的次大塊肺栓塞引起的循環衰竭者 1 23 溶栓治療 禁忌癥 2 絕對禁忌癥 活動性內出血 近期的自發性顱內出血相對禁忌癥 大手術 分娩 器官活檢或不能壓迫的血管穿刺 10d內 10d內出現過胃腸道出血 15d內發生過嚴重外傷 2個月內出現過缺血性中風 控制不好的重度 高血壓 收縮壓 180mmHg 舒張壓 110mmHg 近期心肺復蘇 出血性疾病 肝腎疾病 糖尿病出血性視網膜病等 3 24 治療 抗凝治療 防止血栓復發和血栓的再形成 是血流動力學穩定患者的基本治療方法 常用藥物為普通肝素 低分子肝素 華法林 25 治療 手術治療 可根據要求用介入的方法利用不同功能的導管將血栓粉碎 碎解和抽吸血栓 用導管碎解和抽吸動脈內巨大血栓或行球囊血管成形術 26 治療 手術治療 局部溶栓 直接把溶栓劑快速注入肺動脈內 27 治療 手術治療 下腔靜脈濾網 防止肺栓塞復發 適應癥 深靜脈血栓形成 DVT 抗凝治療禁忌或有出血并發癥 抗凝治療仍反復發生肺栓塞 肺動脈血栓摘除術后或術前 首次肺栓塞后殘留DVT 廣泛大面積髂股深靜脈血栓形成 近端大塊血栓溶栓治療前 28 預防再栓塞 減少或避免血栓形成 如糾正血液的高凝狀態 避免血管內皮的損傷 減少血液的淤積等 治療 29 參考文獻 1 程顯聲 肺動脈血栓栓塞的治療 J 中國實用內科雜志 2001 21 7 394 395 2 LiuY HengCK SahaN etal Genotypeassociationsoffactor genewithplasmafactocoagulantactivityandantigenlevelsinhealthyChinese J BloodoagulFibrinolysis 2002 1393 217 224 3 張小娟 邱晨 陶維華 大面積肺栓塞溶栓的護理 J 實用醫學雜志 2005 21 21 2453 30 疑難 口服華法林的注意事項 華法林是一種維生素K拮抗劑 適用于深靜脈血栓以及心臟機械瓣膜置換術后和具有腦卒中高危因素的非瓣膜房顫患者 對深靜脈血栓及心臟病患者來說 它是一個既便宜又有效的抗凝藥 但華法林的飲食配伍很有講究 31 一 食物影響 富含維生素K的食物有酸奶酪 豬肝 蛋黃 稞麥 豆類胡蘿卜 西紅柿 紅花油 大豆油 魚肝油 海藻類 西蘭花 青椒 大蒜 生姜 花菜 綠葉蔬菜 菠菜 油菜 紫花苜蓿 生菜 包心菜 及梨 蘋果 桃 桔子等 其中 每100克蔬菜中維生素K含量為 菠菜380毫克 深綠葉生菜315毫克 包心菜145毫克 蒜 木瓜可增加華法林鈉效果 應引起注意 雖然富含維生素K或能干擾維生素K合成的食物 均可影響華法林的療效 但這并不意味著患者需徹底避免食用這些食物 而是需要在維持飲食相對平衡的前提下 注意適當減少攝入富含維生素K的食物 成人的維生素K每日攝取量為65 80微克 更不必過于限制維生素K含量低的蔬菜的攝入 例如洋蔥具纖溶活性 1天不應超過60克 畢竟蔬菜 水果可以提供其他營養成分 對整個機體的健康是必要的 32 二 藥物的影響 增強抗凝藥物作用的藥物有 廣譜抗生素 如喹諾酮類抗生素在殺滅致病微生物的同時 也使產生維生素K及凝血因子的腸道有益菌群減少 造成凝血時間延長 阿司匹林 安妥明 磺膠藥 丙磺舒等可以與華法林競爭血漿蛋白結合點 使后者的游離血藥濃度增加 液體石蠟可以減少維生素K的吸收 氯霉素 甲硝唑 甲氫米呱 乙醇等可抑制降解華法林的酶類 使華法林濃度相對增加 苯妥英鈉 甲苯 磺丁脲具有相同的代謝途徑 阿司匹林和醋氨酚具有抗凝協同作用 水楊酸類 保泰松 氯丙嗪 苯海拉明等具有干擾血小板功能作用 奎尼丁 甲狀腺素 苯乙雙胍 安妥明具有加強抗凝藥作用 降低抗凝作用的藥物 消膽胺在腸道可與抗凝藥結合 催眠藥 利福平 灰黃素具有提高肝內酶類活性 加快華法林代謝的作用 雌激素和口服避孕藥可使血中凝血因子含量增加 33 三 其他疾病的影響 腹瀉 嘔吐可影響藥物吸收 心功能衰竭或原發性肝臟疾病均可減少維生素K合成 同時降低華法林的代謝率 華法林的用量應減少 因此 為了維持華法林抗凝療效的穩定 患者有必要保持飲食結構的相對平衡 服藥期間要注意合并用藥的種類和數量 34 病情介紹 患者 徐某某 女 63歲主訴 患者主因 間斷咳嗽 氣喘20余年 加重半月 收住入院現病史 患者于入院20余年 無誘因出現間斷咳嗽 咳痰伴陣發性胸悶 氣短 無發熱 無血絲 近一年咳嗽 氣喘發作頻繁 癥狀較前明顯加重 持續時間長 半月前癥狀加重 就診于當地醫院 治療無效后轉入我院既往史 有高血壓病史1年入院時間 2016年11月6日入院由急診于2016年11月9日轉入我科診斷 肺栓塞 35 1 入院生命體征 T 36 3 P 66次 分R 19次 分BP 148 82mmHg入院方式 平車2 各項評分 ADL評分 30分Braden評分 19分跌倒 墜床危險因素評分 19分早期預警評分 1分 36 陽性體征 1 實驗室檢查血常規 血紅蛋白101g L紅細胞3 32 10 9 L凝血實驗 凝血酶原時間14 2秒痰培養 草綠色鏈球菌 奈瑟菌 粘滑口腔球菌陽性2 影響檢查心臟彩超 三尖瓣反流 肺動脈高壓 左心舒張功能減低肺動脈CT 雙肺動脈及分支多發充盈缺損 考慮栓塞右肺下葉后段片狀高密度影 考慮梗死雙側胸腔積液 37 主要治療 3 特殊治療尿激酶50萬U 溶栓低分子肝素鈣41000IU 抗凝溶栓華法令3mg 口服4 手術治療于2016年11月9日在局麻下行 下腔靜脈濾器置入術 肺動脈置管溶栓術 于2016年11月12日行肺動脈造影復查 38 主要治療 3 特殊治療尿激酶50萬U 溶栓低分子肝素鈣41000IU 抗凝溶栓華法令3mg 口服4 手術治療于2016年11月9日在局麻下行 下腔靜脈濾器置入術 肺動脈置管溶栓術 于2016年11月12日行肺動脈造影復查 39 護理 術前護理 P1恐懼I11 為患者做入院健康宣教 使患者消除對病房的陌生恐懼感 2 已成功病歷為典范 為患者講解檢查 手術的方式 要求 已取得患者的配合 O1患者消除恐懼心理并取得患者配合 P2 氣體交換受阻與血栓導致肺栓塞有關預期目標 患者氣短癥狀好轉I2 1 遵醫囑立即給予鼻導管吸氧 3L min 2 重點觀察患者呼吸頻率 深度 有無氣短加重 3 遵醫囑給予半臥位 按時輸注活血化瘀藥物O2 患者氣短癥狀好轉 血氧飽和度波動在85 92 之間 40 護理 術前護理 評估 患者11月09日20 20分轉入后行急診手術治療患者對疾病知識及術前配合了解甚少P3 知識缺乏缺乏疾病知識及術前注意事項的知識I3 1 體位 絕對臥床休息 避免劇烈活動2 飲食 宜食清淡易消化食物 避免油膩不易消化飲食 多食水果蔬菜 保持大便通暢 3 活動 指導患者雙下肢足踝做內旋外展活動 避免靜脈血栓形成 臥床期間 指導患者深呼吸 有效咳嗽 避免墜積性肺炎的發生4 協助患者更換寬松衣褲 告知患者準備大小便器O3 患者對疾病各項注意事項知識有所了解并能配合手術 41 P4 自理能力缺陷入院ADL評分30分預期目標 患者臥床期間部分生活可以自理I4 1 協助并指導患者床上正確使用大小便器2 協助洗漱 穿衣 進食等3 保持床單元的干燥整齊 協助并指導患者翻身 4 常用物品放到手可觸及的地方 呼叫器放置床頭 5 指導其正確的床上活動及肢體功能鍛煉 如雙下肢足踝做內旋外展活動等 6 遵醫囑給予鼻導管吸氧 3L min O4 患者臥床期間部分生活可以自理 但ADL評分仍為30分 42 術中護理 手術體位及麻醉方式術中物品準備術中配合血管路徑術中護理 43 下腔靜脈濾器植入的禁忌癥 1 下腔靜脈直徑過大或過小 與濾器設計不符2 經股靜脈植入時 股靜脈 髂靜脈 下腔靜脈有血栓3 孕婦 X線輻射胎兒4 廣泛 嚴重的肺栓塞 病情兇險 生命垂危者 44 手術體位及麻醉方式 體位 采用去枕平臥位 雙手放于身體的兩側麻醉方式 局部浸潤麻醉 45 術中配合 1 術中護理人員及時正確的配合醫生保證手術順利進行2 認真觀察病情變化 減少不良反應及并發癥的發生3 及時準確填寫介入治療 術中護理記錄單 46 血管路徑 股靜脈髂外靜脈髂總靜脈下腔靜脈 47 術中常見護理問題 P1 恐懼與擔心手術及預后有關I1 給患者做好心理護理 指導患者放松 減輕壓力 2 給患者講解一些成功案例 鼓勵患者3 給患者指導關于手術中的注意事項 以及手術方法 安慰患者O1 患者恐懼心理有所減輕 48 術中常見護理問題 P2有墜床的危險 與手術臺面過窄有關 I2 指導患者平躺在手術臺中間 為病人講解次體位的重要性 援助患者采取舒適的體位 保證患者安全及時巡回加強對患者的看護 必要時采取約束措施 O2 患者未發生墜床 49 術后護理 患者于2016年11月09日急診在局麻下行經皮選擇行下腔靜脈濾器置入術 置管溶栓術 術后測T 36 5 P 75次 分R 18次 分BP 129 78mmHg 右股靜脈穿刺處留置導管及導管鞘妥善固定 傷口敷料干燥無滲出 足溫暖 色正常 足背動脈搏動可觸及 50 評估 術后通過交談 了解到患者對術后活動 體位要求 用藥及飲食知識不了解P1 知識缺乏缺乏術后各種注意事項的知識預期目標 患者知曉術后各項注意事項I1 1 體位 術后協助患者取平臥位 絕對臥床休息 穿刺置管側肢體伸直制動 避免傷口滲血滲液 4 6小時后指導其軸線翻身 避免壓瘡2 飲食 囑患者術日晚進食清淡流質飲食 多飲水 2000ml 以促進造影劑排出 第二日后可恢復正常飲食 宜食清淡易消化食物 避免油膩不易消化飲食 51 3 活動 指導患者雙下肢足踝做內旋外展活動 避免靜脈血栓形成 臥床期間 指導患者深呼吸 有效咳嗽 避免墜積性肺炎的發生4 用藥 告知患者藥物名稱 作用 不良反應及觀察要點 根據醫囑服用抗凝藥物 預防血栓的形成 告知患者用藥的注意事項及與食物的相互影響 O1 6月5日患者對術后各項注意事項知識有所了解 52 評估 由于患者術后臥床 右下肢置管 不能按自己意愿移動肢體P2 舒適的改變與術后要求肢體制動有關預期目標 患者可根據病情要求活動肢體 舒適度增加I2 1 告知患者絕對臥床休息的目的及重要性 取得配合2 創造適宜的治療 休息環境 病房應該舒適 安靜 空氣新鮮 注意保暖 床單元清潔干燥3 指導患者進食含纖維豐富的易消化食物 以保持大便通暢4 協助患者使用R型墊按時翻身 指導其正確的床上活動及肢體功能鍛煉O2 患者在護理人員幫助下可以改變體位 舒適度增加 53 評估 術后臥床 活動受限 生活不能自理 ADL評分20分P3 自理能力缺陷與術后要求臥床有關預期目標 患者臥床期間部分生活可以自理I3 1 協助并指導患者床上正確使用大小便器2 協助洗漱 穿衣 進食等3 保持床單元的干燥整齊 協助并指導患者翻身 4 常用物品放到手可觸及的地方 呼叫器放置床頭 5 指導其正確的床上活動及肢體功能鍛煉 如雙下肢足踝做內旋外展活動等 O3 患者臥床期間部分生活可以自理 54 評估 術后臥床 右下肢伸直制動 Braden評分18分P4 皮膚完整性受損的危險與術后絕對臥床有關預期目標 患者皮膚完整無破損I4 1 協助并指導患者進行軸線翻身 給予翻身墊2 保持床單位的清潔干燥 及時清理床單元碎屑等 避免局部皮膚長期受壓 告知患者下肢制動的目的 取得配合3 指導患者使用便器時避免拖拉拽 床頭掛 防壓瘡 警示標示 提醒護理人員 每班加強皮膚交接班4 告知協助患者穿寬松 棉質的睡衣 如有汗漬浸濕 污染 及時更換干凈的床單被服 O4 患者臥床期