湖南省人民醫院藥學部黃艾平主任藥師 1 嗜麥芽的臨床診治 4 5 2020 嗜麥芽窄食單胞菌 2 中文名 嗜麥芽窄食單胞菌外文名 Stenotrophomonasmaltophilia屬于 黃單胞菌目命名時間 1961年 嗜麥芽窄食單胞菌 Stenotrophomonasmaltophilia 屬于黃單胞菌目的黃單胞菌科 該菌在1961年根據其鞭毛特征命名為嗜麥芽假單胞菌 1983年根據核酸同源性和細胞脂肪酸組成等歸入黃單胞菌屬 命名為嗜麥芽黃單胞菌 但由于其無黃單胞菌素 無植物病原性 能在37 生長等 與其他黃單胞不同 1993年有學者提議將此菌命名為嗜麥芽窄食單胞菌 該菌是臨床上較常見的條件致病菌 嗜麥芽寡養 窄食 單胞菌 Stenotrophomonasmaltophilia 廣泛存在于水 土壤 動物體內 為條件致病菌 隨著臨床抗生素和免疫抑制的廣泛和大劑量應用 其分離率在非發酵菌屬中呈上升趨勢 因該菌對多種抗生素耐藥 因而給臨床治療帶來很大困難 4 5 2020 嗜麥芽窄食單胞菌性質 一 3 嗜麥芽窄食單胞菌是窄食單胞菌屬中的成員 是重要的醫院感染菌 其分離率在非發酵菌中 僅次于銅綠假單胞菌和鮑曼氏不動桿菌 其中易感因素包括 體弱 免疫功能低下 外傷 插管 手術 移植 使用呼吸機等 從菌株的來源及分布來看 該菌主要是引起呼吸道感染 在其他疾病中亦分離到該菌 說明嗜麥芽窄食單胞菌在醫院內感染的重要作用 4 5 2020 嗜麥芽窄食單胞菌性質 二 4 嗜麥芽窄食單胞菌具有復雜的耐藥機制 外膜通透性低 對多種抗生素不易滲透 可產生多種 內酰胺酶 如青霉素酶 頭孢菌素L2酶以及金屬鋅酶 因此對 內酰胺類 氨基糖苷類 喹諾酮類抗生素耐藥 同時對碳青酶烯類抗生素也耐藥 由于嗜麥芽窄食單胞菌的耐藥性較強 一旦發現該菌感染應及時根據藥敏報告合理用藥 4 5 2020 嗜麥芽窄食單胞菌性質 三 5 嗜麥芽窄食單胞菌醫院感染有逐年上升的趨勢 對高危因素的患者 尤其是在氣管切開 插管 呼吸機支持的危險因素存在時 要警惕該菌呼吸道感染的發生 臨床醫生應按抗菌藥物臨床應用指導原則合理使用抗生素 一旦檢出該菌 須根據藥敏 及時 足量聯合使用有效的抗生素 此外 應積極治療原發病 改善和保護機體免疫狀態等綜合性治療措施也十分重要 4 5 2020 嗜麥芽窄食單胞菌性質 四 6 嗜麥芽寡養單胞菌的生物學性狀嗜麥芽寡養單胞菌為專性需氧的非發酵型革蘭氏陰性極生多鞭毛桿菌 在血平板上有強的氨味 無溶血 在營養瓊脂上顯示灰黃色素或無色素 菌落呈針尖狀 直徑0 5mm 1mm 中央突起 還原硝酸鹽為亞硝酸鹽 氧化酶陰性 強解脂性 DNase陽性 水解明膠和七葉苷 賴氨酸脫羧酶陽性 在氧化發酵試驗中 產酸緩慢或不顯產酸 但分解麥芽糖 4 5 2020 7 由慢到快 5 0 10 18 21 厭氧菌 兼性厭氧 兼性需氧 需氧菌 專性需氧 13 爆發點 空氣組成 78 N2 21 O2 0 03 CO2 氧含量 需氧菌 厭氧菌 4 5 2020 需氧菌 18 21 說明生長 代謝旺盛 繁殖速度也較快 消耗物質快 主要以大量的菌體影響為主 對藥敏感兼性需氧 10 18 說明微生物多途徑產能 需氧 酵解或并存 生長較快專性需氧 5 21 說明幾乎只有需氧氧化產能途徑 對環境的適應性極強 生長速度隨環境變化大 對藥物易耐受 兼性厭氧 5 10 能適應多變環境 生長較快 與環境有關 對藥物不敏感厭氧菌 0 5 以酵解供能為主 生長慢 主要以毒素影響為主 8 4 5 2020 嗜麥芽窄食單胞菌產酸明顯 9 可利用葡萄糖 甘露糖 蔗糖 蕈糖 麥芽糖 纖維二糖 乳糖 水楊素 乙酸鹽和丙酸鹽等24種物質 而果糖 異丁酸鹽 順烏頭酸鹽和正丙醇則僅為部分菌株利用 4 5 2020 10 嗜麥芽窄食單胞菌試驗結果 該菌含有 內酰胺酶 臨床治療首選磺胺類 TMP SMZ 喹諾酮類 環丙沙星或替卡西林 克拉維酸 嗜麥芽窄食單胞菌很容易產生金屬酶對亞胺培南天然耐藥 臨床不應選用 目前尚無標準方法用于嗜麥芽窄食單胞菌單位耐藥性檢測 藥敏試驗紙片法僅有三種抗菌藥物 頭孢他啶 米諾環素 復方磺胺有判斷折點 4 5 2020 中國嗜麥芽窄食細胞菌感染診治和防控專家共識 解讀 概述 共識目的和意義 流行病學 耐藥狀況及主要耐藥機制感染病原學診斷感染治療 主要感染類型與診治 嗜麥芽窄食單胞菌感染防控 11 4 5 2020 共識目的和意義 1 分布廣泛2 分離增加3 耐藥率高4 診斷困惑5 治療困難 12 4 5 2020 流行病學 嗜麥芽窄食單胞菌是廣泛存在于土壤 植物 農副產品 人體和動物體表面的革蘭陰性桿菌 屬條件致病菌 在醫院環境中亦廣泛存在 中國CHINET監測資料和Mohnarin監測資料顯示 該菌分離率一直居于所有革蘭陰性桿菌的第5 6位 非發酵革蘭陰性菌第3位 1 BrookeJS ClinMicrobiolRev 2012 25 2 41 2 NicodemoAC GarciaPaezJI EurJClinMicrobiolInfectDis 2007 26 229 237 3 AbbottIJ SlavinMA TurnidgeJD etal ExpertRevAntiInfectTher 2011 9 471 4884 FalagasME ValkimadiPE HuangYT etal JAntimicrobChemother2008 62 889 894 13 4 5 2020 流行病學 中國CHINET監測網2011年度耐藥監測數據表明 嗜麥芽窄食單胞菌占所分離的所有革蘭陰性菌的4 45 非發酵菌的11 64 1 BrookeJS ClinMicrobiolRev 2012 25 2 41 2 NicodemoAC GarciaPaezJI EurJClinMicrobiolInfectDis 2007 26 229 237 3 AbbottIJ SlavinMA TurnidgeJD etal ExpertRevAntiInfectTher 2011 9 471 4884 FalagasME ValkimadiPE HuangYT etal JAntimicrobChemother2008 62 889 894 嗜麥芽窄食單胞菌 其他非發酵菌 14 4 5 2020 流行病學 中國衛生部全國細菌耐藥監測網2010年度耐藥監測數據表明 嗜麥芽窄食單胞菌占所分離的所有非發酵菌的9 9 1 李耘 呂媛 王珊 中華醫院感染學雜志 2011 21 24 5133 5137 15 4 5 2020 流行病學 由于研究人群免疫缺陷嚴重程度和潛在疾病的差異 嗜麥芽窄食單胞菌的感染率波動于7 1 37 7例 10 000出院人群 由嗜麥芽窄食單胞菌所引起的感染主要以下呼吸道感染常見 特別是結構性肺病患者的慢性感染和呼吸機相關性肺炎 VAP 另外嗜麥芽窄食單胞菌還可引起血流 泌尿系 腹腔 眼部 皮膚和軟組織等部位的感染 1 BrookeJS ClinMicrobiolRev 2012 25 2 41 2 NicodemoAC GarciaPaezJI EurJClinMicrobiolInfectDis 2007 26 229 237 3 AbbottIJ SlavinMA TurnidgeJD etal ExpertRevAntiInfectTher 2011 9 471 4884 FalagasME ValkimadiPE HuangYT etal JAntimicrobChemother2008 62 889 894 16 4 5 2020 流行病學 研究顯示 嗜麥芽窄食單胞菌感染的易患因素包括 1 BrookeJS ClinMicrobiolRev 2012 25 2 41 2 NicodemoAC GarciaPaezJI EurJClinMicrobiolInfectDis 2007 26 229 237 3 AbbottIJ SlavinMA TurnidgeJD etal ExpertRevAntiInfectTher 2011 9 471 4884 FalagasME ValkimadiPE HuangYT etal JAntimicrobChemother2008 62 889 894 機體免疫受損 有創檢查和治療 氣管插管氣管切開 住院時間過長 腫瘤化療 低蛋白血癥 重度營養不良 免疫功能低下 長期接受廣譜抗菌藥物尤其是碳青霉烯類抗生素治療 17 4 5 2020 各系統感染特征性危險因素 院內獲得性肺炎與死亡相關的危險因素長期入住ICU腫瘤腎功能損害不恰當的初始抗菌治療 18 4 5 2020 流行病學 多數嗜麥芽窄食單胞菌感染的患者臨床癥狀重 預后差 病死率高 國外近期文獻報道 該菌所致的血流感染病死率達14 69 呼吸機相關性肺炎病死率為10 30 1 BrookeJS ClinMicrobiolRev 2012 25 2 41 2 NicodemoAC GarciaPaezJI EurJClinMicrobiolInfectDis 2007 26 229 237 3 AbbottIJ SlavinMA TurnidgeJD etal ExpertRevAntiInfectTher 2011 9 471 4884 FalagasME ValkimadiPE HuangYT etal JAntimicrobChemother2008 62 889 894 19 4 5 2020 死亡與非死亡病例的危險因素比較 20 4 5 2020 臨床地位的評價 下呼吸道標本來源 鑒別感染和定植感染和定植的關系非絕對的嗜麥芽窄食單胞菌常和其它細菌可形成復合感染銅綠假單胞菌 鮑曼不動桿菌 肺炎克雷伯菌 MRSA嗜麥芽窄食單胞菌的出現 是宿主體質惡化的表現 其意義大于細菌本身的侵襲性嗜麥芽窄食單胞菌是一個疾病惡化 疾病轉歸具有指標性意義的標志 EurRespirJ2005 25 911 914 21 4 5 2020 耐藥現狀 嗜麥芽窄食單胞菌對碳青霉烯類抗生素天然耐藥嗜麥芽窄食單胞菌對青霉素 頭孢菌素 氨基糖苷類抗生素耐藥率高 1 BrookeJS ClinMicrobiolRev 2012 25 2 41 2 NicodemoAC GarciaPaezJI EurJClinMicrobiolInfectDis 2007 26 229 237 3 AbbottIJ SlavinMA TurnidgeJD etal ExpertRevAntiInfectTher 2011 9 471 4884 FalagasME ValkimadiPE HuangYT etal JAntimicrobChemother2008 62 889 894 22 4 5 2020 耐藥現狀 中國CHINET監測2005 2011年資料顯示 嗜麥芽窄食單胞菌對米諾環素的耐藥率最低 介于1 4 對左氧氟沙星的耐藥率介于10 0 16 4 對TMP SMZ的耐藥率介于11 18 對頭孢哌酮 舒巴坦耐藥率為13 8 19 1 替加環素對嗜麥芽窄食單胞菌的MIC50和MIC90分別為0 5mg L 2mg L和1mg L 4mg L 23 4 5 2020 24 AntimicrobialresistanceinS maltophilia CHINET 24 4 5 2020 流行病學 中國CHINET監測網2010年度耐藥監測數據中SMA菌株來源和耐藥狀況 結果顯示尿液標本分離株對TMP SMZ和頭孢哌酮 舒巴坦的耐藥率較高 1 艾效曼 胡云建 俞云松 等 中國感染與化療雜志 2011 12 2 105 109 25 4 5 2020 流行病學 中國CHINET監測網2010年度耐藥監測數據中SMA不同科室的耐藥狀況 結果顯示門診患者耐藥率傾向較高 但和其他來源患者無統計學差異 1 艾效曼 胡云建 俞云松 等 中國感染與化療雜志 2011 12 2 105 109 26 4 5 2020 流行病學 中國CHINET監測網2010年度耐藥監測數據中SMA不同年齡的耐藥狀況 結果顯示SMA菌株主要來自 60歲的老年患者 提示老年時SMA的易感人群 左氧氟沙星 18歲組的耐藥率顯著低于另外兩個年齡段 頭孢哌酮 舒巴坦 18歲組的耐藥率顯著高于18 59歲組 1 艾效曼 胡云建 俞云松 等 中國感染與化療雜志 2011 12 2 105 109 注 左氧氟沙星 18 59歲組與 18歲組差異的P 0 01 60歲組與 18歲組差異的P 0 018 頭孢哌酮 舒巴坦 18 59歲組與 18歲組差異的P 0 002 27 4 5 2020 耐藥現狀 中國衛生部全國細菌耐藥監測報告2009 2010年資料顯示 嗜麥芽窄食單胞菌對米諾環素的耐藥率最低 約4 5 嗜麥芽窄食單胞菌對左氧氟沙星的耐藥率約13 14 嗜麥芽窄食單胞菌對TMP SMZ的耐藥率介于16 18 嗜麥芽窄食單胞菌對替卡西林 克拉維酸耐藥率為35 37 嗜麥芽窄食單胞菌對氯霉素耐藥率為23 25 1 李耘 呂媛 中國臨床藥理學雜志 2011 27 5 348 351 2 李耘 呂媛 王珊 中華醫院感染學雜志 2011 21 24 5133 5137 28 4 5 2020 耐藥現狀 中國衛生部全國細菌耐藥監測報告 Mohnarin 2009 2010年中嗜麥芽假單胞菌的敏感率和耐藥率 1 李耘 呂媛 中國臨床藥理學雜志 2011 27 5 348 351 2 李耘 呂媛 王珊 中華醫院感染學雜志 2011 21 24 5133 5137 29 4 5 2020 耐藥機制 beta lactam類頭孢菌素酶L2金屬酶L1NDM 1氨基糖苷類氨基鈍化酶 修飾酶主動外排泵 喹諾酮類主動外排泵gyrA和ParCqnrSMZ TMP整合子系統四環素類主動外排泵 生物被膜的形成 Clin Microbiol Rev 2012 25 1 2 30 4 5 2020 JournalofAntimicrobialChemotherapy 2006 57 199 203 嗜麥芽異質耐藥與菌株基因表型有關 31 4 5 2020 主要耐藥機制 嗜麥芽窄食單胞菌對 內酰胺類抗生素耐藥與外膜通透性降低有關2 主動外排系統SmeABC SmeDEF可介導對 內酰胺類 氨基糖苷類 四環素 氯霉素和喹諾酮類抗菌藥物耐藥 少量嗜麥芽窄食單胞菌野生株在染色體上還帶有qnr基因 與拓撲異構酶Gyr變異 SmeDEF高表達一同介導喹諾酮類耐藥 1 BrookeJS ClinMicrobiolRev 2012 25 2 41 2 NicodemoAC GarciaPaezJI EurJClinMicrobiolInfectDis 2007 26 229 237 3 AbbottIJ SlavinMA TurnidgeJD etal ExpertRevAntiInfectTher 2011 9 471 4884 FalagasME ValkimadiPE HuangYT etal JAntimicrobChemother2008 62 889 894 32 4 5 2020 主要耐藥機制 TMP SMZ耐藥與sul基因介導有關 sul1主要存在于I類整合子 而sul2基因主要與插入元件共同區域ISCR連鎖 這兩種移動基因元件的存在也導致了耐藥性的傳播2 約0 9 22 菌株攜帶整合子系統 除參與TMP SMZ的耐藥外 還與氨基糖苷類抗生素耐藥有關 1 BrookeJS ClinMicrobiolRev 2012 25 2 41 2 NicodemoAC GarciaPaezJI EurJClinMicrobiolInfectDis 2007 26 229 237 3 AbbottIJ SlavinMA TurnidgeJD etal ExpertRevAntiInfectTher 2011 9 471 4884 FalagasME ValkimadiPE HuangYT etal JAntimicrobChemother2008 62 889 894 33 4 5 2020 主要耐藥機制 生物被膜的形成是嗜麥芽窄食單胞菌耐藥性的又一因素2 嗜麥芽窄食單胞菌借助生物被膜不僅可以黏附于醫用材料 如氣管插管 也可黏附于組織細胞上 嗜麥芽窄食單胞菌長期定植于體內 是慢性感染反復發作的主要原因 1 BrookeJS ClinMicrobiolRev 2012 25 2 41 2 NicodemoAC GarciaPaezJI EurJClinMicrobiolInfectDis 2007 26 229 237 3 AbbottIJ SlavinMA TurnidgeJD etal ExpertRevAntiInfectTher 2011 9 471 4884 FalagasME ValkimadiPE HuangYT etal JAntimicrobChemother2008 62 889 894 34 4 5 2020 感染病原學診斷 臨床合格標本的采集 嗜麥芽窄食單胞菌的微生物學鑒定 嗜麥芽窄食單胞菌的藥敏試驗 35 4 5 2020 嗜麥芽窄食單胞菌常與銅綠假單胞菌 鮑曼 不動桿菌 洋蔥伯克霍爾德菌 金黃色葡萄球菌等引起混合感染 臨床采集各類標本時應當盡可能避免污染 臨床合格標本的采集要點 36 4 5 2020 一 在采集血液 腦脊液 胸水 腹水等 無菌體液標本時 應嚴格皮膚消毒 避免污染 血培養應當嚴格按照規范進行 臨床合格標本的采集規范 37 4 5 2020 二 采集呼吸道標本時 應充分告知患者留樣方法 和要求 盡量提高下呼吸道分泌物標本質量 必要時采用氣管鏡下防污染毛刷采樣 臨床合格標本的采集規范 臨床微生物實驗室 要嚴格把握痰標本的質量 痰標本接種前應進行革蘭染色鏡檢 判斷痰標本是否合格 同時注意有無白細胞吞噬或伴行現象及細菌的染色和形態 呼吸道標本的半定量 定量細菌培養能夠為 臨床提供重要參考價值 38 4 5 2020 三 對于皮膚軟組織感染由于取材易被皮膚正常 菌群污染 甚至出現多種細菌并存的培養結果 病變部位取樣應注意采用不同的方法 臨床合格標本的采集規范 1 淺表 開放性膿庖和創面感染 清創后 使用拭子在創面涂抹 即可 2 蜂窩織炎和丹毒 穿刺針抽吸組織取樣 但不易獲取 培養 陽性率較低 3 復雜性皮膚軟組織感染 用組織活檢 穿刺針抽吸 外科手 術等方法取深層組織進行培養 不能用拭子采樣進行培養 39 4 5 2020 根據美國臨床實驗室標準化委員會 CLSI 規 定 進行嗜麥芽窄食單胞菌抗菌藥物敏感試驗 采用K B紙片擴散法 僅報告 米諾環素 左氧 氟沙星和磺胺甲噁唑 甲氧芐啶的藥敏結果 采用稀釋法 微量肉湯稀釋法 E試驗和瓊脂稀釋法 可測定和報告頭孢他啶 替卡西林 克拉維酸 氯霉素的MIC 嗜麥芽窄食單胞菌的藥敏試驗 40 4 5 2020 嗜麥芽窄食單胞菌的藥敏試驗 對其他藥物的藥敏結果判讀 實驗室常參照銅綠 不動或其他非腸桿菌科細菌折點 頭孢哌酮 舒巴坦參照頭孢哌酮折點 41 4 5 2020 感染治療原則 選用對嗜麥芽窄食單胞菌有較好抗菌活性的藥物 并根據PK PD理論制定恰當的給藥方案 肝腎功能減退 老年人 新生兒患者需按照其病 理生理特點合理用藥 聯合用藥適用于嚴重感染 XDR或PDR菌株感染 等情況 輕 中度感染患者口服給藥 重癥患者靜脈給藥 抗菌治療同時采用其他綜合性治療措施 42 4 5 2020 抗感染藥物 磺胺甲噁唑 甲氧芐啶 內酰胺類 內酰胺酶抑制劑合劑 頭孢哌酮 舒巴坦 替卡西林 克拉維酸 氟喹諾酮類 環丙沙星 左氧氟沙星 莫西沙星 四環素類 米諾環素 多西環素 甘氨酰環素類 替加環素 黏菌素 43 4 5 2020 磺胺甲噁唑 甲氧芐啶 劑量按甲氧芐啶計每日 15mg kg 抑菌劑 治療過程中易出現耐藥 不良反應 皮疹 肝毒性 骨髓抑制 腎 毒性 血尿 電解質異常 44 4 5 2020 頭孢哌酮 舒巴坦 體外良好抗菌活性 劑量 3 0gQ12H Q8H Q6H 45 4 5 2020 替卡西林 克拉維酸 近年來耐藥性增加 常用于SMZ TMP過敏或不能耐受的患者 劑量3 2gQ6H或Q4H 46 4 5 2020 氟喹諾酮類 左氧氟沙星 莫西沙星活性強于環丙沙星 單藥治療過程中可快速發生耐藥 一般用于聯合治療 環丙沙星0 5 1 5g 分2 3次口服 靜脈0 4 1 2g 分2 3次給藥 左氧氟沙星0 5gqd 莫西沙星0 4gqd 47 4 5 2020 替加環素 體外具有高度抗菌活性 MIC50和MIC90 分別為0 5 2mg L和1 4mg L 但臨床經驗有限 首劑100mg 之后50mgq12h 主要不良反應為胃腸道反應及肝功能異常 48 4 5 2020 米諾環素 多西環素 體外抗菌活性好 臨床經驗少 劑量100mgq12h 49 4 5 2020 黏菌素 耐藥變異大 25 左右 可用于XDR菌株的治療 每日2 5 5mg kg或200 400萬單位 分2 4次給藥 50 4 5 2020 其他 頭孢哌酮 頭孢他啶 頭孢吡肟 體外有部分活性 EUCAST不推薦頭孢他啶作為治療選用藥物 可用于聯合治療 51 4 5 2020 聯合治療 適用于嚴重膿毒癥 中性粒細胞缺乏 混合感染患者 無法應用和不能耐受SMZ TMP的患者 XDR PDR菌株感染的患者 聯合治療可減少或延緩耐藥發展 52 4 5 2020 聯合治療 常以SMZ TMP為基礎 聯合頭孢哌酮 舒巴坦 氟喹諾酮類 替卡西林 克拉維酸 重癥患者可選擇頭孢哌酮 舒巴坦聯合喹諾酮 不能耐受SMZ TMP患者最常用聯合藥物頭孢 哌酮 舒巴坦 氟喹諾酮類 53 4 5 2020 TMP SMZ 左氧氟沙星 米諾環素 頭孢哌酮 舒巴坦 替卡西林 克拉維酸 替加環素 黏菌素 莫西沙星 治療藥物 54 4 5 2020 主要表現為HAP和HCAP 常見于呼VAP吸機相關性肺炎后期和有基礎結構性肺病的慢性感染如慢性阻塞性肺疾病 支氣管擴張等的患者 嗜麥芽窄食單胞菌呼吸系統感染 55 4 5 2020 流行病學 2010年CHINET分離的1661株SMA中83 0 分 離自痰液和呼吸道分泌物 SMA感染可使VAP發生率升高 機械通氣時間及住院時間延長 病死率增加 即便在非中性粒細胞缺乏 非ICU患者中 SMA肺部感染的歸因死亡率亦高達20 30 嗜麥芽窄食單胞菌呼吸系統感染 56 4 5 2020 中國CHINET監測網2010年度耐藥監測數據中來自門診的SMA菌株數量和耐藥狀況 門診來源的SMA占總檢出菌株數的2 5 不限于呼吸道來源 門診患者耐藥率傾向較高 但和其他來源患者無統計學差異 來源 菌株數量 TMP SMZ耐藥敏感 左氧氟沙星耐藥敏感 米諾環素耐藥敏感 頭孢哌酮 舒巴坦耐藥敏感 門診總體 421661 13 311 2 83 686 7 17 410 7 78 386 1 8 53 6 91 593 2 27 813 8 61 165 2 嗜麥芽窄食單胞菌呼吸系統感染 流行病學 57 4 5 2020 在高危人群中 下列人群更易發生SMA下呼吸道感染 原有基礎結構性肺病 尤其是支氣管擴張 囊性肺纖維化 COPD等慢性肺部感染的患者 呼吸衰竭和氣管插管或氣管切開 長期機械通氣 超過1 2周以上 的患者 長期應用廣譜抗生素尤其是碳青霉烯類的患者 嗜麥芽窄食單胞菌呼吸系統感染 危險因素 58 4 5 2020 SMA可在上述高危患者人群中導致下呼吸道感染 以肺部感染最為常見多數發生于住院2周以上者 可以表現為發熱 咳嗽 咯黃膿痰 呼吸困難 胸痛等 影像學改變以支氣管肺炎為主 可見兩肺紋理粗亂 以及片狀和斑片狀滲出影總體而言 SMA與其它革蘭陰性菌引起肺部感染的癥狀和影像學改變相似 不具有臨床特征性肺出血為爆發性SMA肺炎的致命性并發癥 并且多在伴有潛在血液系統惡性腫瘤的患者中出現 嗜麥芽窄食單胞菌呼吸系統感染 臨床診斷 59 4 5 2020 嚴重衰竭患者可能伴有無癥狀性SMA定植 并且可在呼吸系統中檢出其他致病菌 臨床上往往難以鑒別SMA的定植和感染 因此 SMA肺炎臨床診斷的困惑是 痰或者經氣管吸引標本 TTA 分離到的SMA應該如何區別是定植菌還是感染菌 有研究證實 SMA在危重患者呼吸道定植比率高 區別定植與感染對于抗生素合理使用非常重要 而這恰是呼吸道感染臨床迄今沒有解決的難題 嗜麥芽窄食單胞菌呼吸系統感染 臨床診斷 60 4 5 2020 就目前的認知水平 在呼吸道標本分離到SMA的患者是否需要抗生素治療應當參考以下幾點 與肺炎相符合的臨床癥狀 體征和影像學上出現新的 或持續的 或加重的肺部滲出 浸潤 實變 宿主因素 如存在基礎結構性肺病 如COPD 支氣管擴張 肺囊性纖維化等 長期機械通氣 長期應用皮質激素等危險因素 正在接受抗生素 尤其是碳青霉素類 治療的患者 如果病情一度好轉 復又加重 在時間上與SMA的出現相符合 從標本采集方法 標本質量 細菌濃度 定量或半定量培養 涂片所見等 評價陽性培養結果的臨床意義 嗜麥芽窄食單胞菌呼吸系統感染 臨床診斷 61 4 5 2020 呼吸道分泌物中培養到SMA 在決定是否治療前應該判斷究竟是定植還是感染 病情允許應該盡早拔除氣管插管 控制基礎肺病 減少廣譜抗生素的應用 目前國內臨床特別需要注意的是 應避免只要呼吸道分泌物 SMA培養陽性就開始治療 必須結合臨床認真進行甄別 嗜麥芽窄食單胞菌呼吸系統感染 治療 62 4 5 2020 治療 肺部感染SMA的耐藥性高 混合其它細菌感染的比例也高 最常見與銅綠假單胞菌和肺炎克雷伯菌混合感染 通常需要采用聯合治療 可提高治療的成功率 降低治療期間抗生素耐藥形成的風險抗感染治療的療程目前沒有統一的推薦意見 作為耐藥的非發酵菌之一 SMA肺部感染通常不建議短療程細菌學的清除不能作為停止抗感染治療的目標 嗜麥芽窄食單胞菌呼吸系統感染 63 4 5 2020 血液病患者由于疾病本身導致的免疫功能低下 加之放化療后的骨髓抑制 免疫抑制藥物的應用 皮膚黏膜的損害 削弱了機體的抵抗和防御能力 為各種致病菌和條件致病菌入侵創造了條件 引起多次或多部位感染 成為血液病常見的死因之一 血液病患者感染 包括移植及粒缺患者感染 64 4 5 2020 血液病患者感染具有與其他系統疾病患者感染不同的特點 1 感染發生率高 有研究顯示中性粒細胞 1 0 109 L時院內感 染發生率可達93 97 2 感染進展迅速 感染部位難以明確 粒缺患者 0 5 109 L 極易發生菌血癥 70 的感染無法明確感染部位 3 多重感染常見 抗感染治療常需要兼顧革蘭陰性菌 陽性菌及真菌 近年來 血液病患者中嗜麥芽窄食單胞菌感染發病率呈上升趨勢 血液病患者感染 包括移植及粒缺患者感染 65 4 5 2020 第三代頭孢菌素 碳青聯合霉烯 氨基糖苷類如果正規抗感染治療72小時后 患者癥狀仍無明顯改善 需警惕合并革蘭陽性球菌 真菌感染的可能同時多次采集痰 咽拭子及血液標本 對于判斷感染部位及病原 菌有積極意義 血液病患者感染包括移植及粒缺患者感染 IDSA推薦對粒細胞缺乏患者感染的經驗治療方案是 66 4 5 2020 如果已給予全面廣覆蓋的抗感染治療仍不能有效控制患者感染癥狀 或感染癥狀一度控制又出現新的感染表現 需考慮存在嗜麥芽寡食單胞菌感染的可能 在考慮存在SMA感染可能時 可選用對該菌較敏感的藥物 如SMZ TMP 頭孢哌酮 舒巴坦 氟喹諾酮類藥物 米諾環素和替卡西林 克拉維酸等 一般建議2 3藥聯用 且建議延長用藥時間 直至患者血細胞恢復 血液病患者感染包括移植及粒缺患者感染 IDSA推薦對粒細胞缺乏患者感染的經驗治療方案 67 4 5 2020 感染的控制取決于血液惡性腫瘤的有效治療 患者骨髓自身功能和免疫功能的恢復以及有效抗生素的選用 適當的抗生素治療以及較好的基礎疾病控制是 血液病患者嗜麥芽窄食單胞菌感染的基礎 加強支持治療是血液系統患者抗感染治療中不 能忽視的重要內容 血液病患者感染 包括移植及粒缺患者感染 68 4 5 2020 有中心靜脈留置的患者 在考慮可能存在嗜麥 芽窄食單胞菌感染時去除中心靜脈留置有助于感染控制 全環境保護 化療后低細胞期患者入住層流病 房可以給患者提供有效的感染預防 血液病患者感染 包括移植及粒缺患者感染 69 4 5 2020 一般建議從白細胞 1 0 109 L即可考慮予以促粒細胞生長因子 粒細胞0 5 1 0 109 L可考慮停藥 伴有嚴重感染的患者可適當延長用藥時間直至白細胞恢復正常 對重癥患者給予丙種球蛋白輸注有助于提高機體免疫力及感染的控制 血液病患者感染包括移植及粒缺患者感染 促粒細胞生長因子可以促進粒細胞恢復 縮短低細胞期持續時間 從根本上有利于感染控制 70 4 5 2020 血流感染 包括血管導管相關感染 血流感染是嗜麥芽窄食單胞菌感染的主要類型之一 美國休斯頓一家兒童醫院的研究顯示 對于非肺部嗜麥芽窄食單胞菌感染 血流感染位于第一位臺灣1998 2008年10年的細菌耐藥性監控數據顯示 38家醫院共獲得377例嗜麥芽窄食單胞菌菌株 67 9 來自呼吸道 血源性12 7 位于第二位1 2 71 4 5 2020 血流感染 包括血管導管相關感染 血流感染是嗜麥芽窄食單胞菌感染的主要類型之一 中國CHINET監測網2010年度監測數據中SMA菌株來源和耐藥狀況 血液 腦脊液 無菌體液標本分離株占總體的4 7 來源 菌株數量 TMP SMZ耐藥敏感 左氧氟沙星耐藥敏感 米諾環素耐藥敏感 頭孢哌酮 舒巴坦耐藥敏感 血液 腦脊液 無菌體液總體 781661 3 911 2 93 486 7 12 110 7 86 286 1 1 73 6 96 693 2 9 113 8 67 365 2 1 艾效曼 胡云建 俞云松 等 中國感染與化療雜志 2011 12 2 105 109 72 4 5 2020 中性粒細胞減少留置中心靜脈導管長期住院之前應用廣譜抗菌藥物惡性腫瘤免疫功能低下等 血流感染 包括血管導管相關感染 發生嗜麥芽窄食單胞菌血流感染的危險因素包括 對于留置中心靜脈導管的腫瘤患者 血流感染多數來源于導管 且常見于非危重患者 非中性粒細胞減少患者1 2 73 4 5 2020 銅綠假單胞菌和不動桿菌是常合并存在的病原菌 血流感染 包括血管導管相關感染 嗜麥芽窄食單胞菌血流感染常為混合感染 有研究顯示發生嗜麥芽窄食單胞菌血流感染后總的病死率和歸因病死率分別為12 5 6 3 另有回顧性病例對照研究顯示 一旦發生嗜麥芽窄食單胞菌血流感染 死亡的風險增加8倍1 2 74 4 5 2020 對于嗜麥芽窄食單胞菌血流感染 應及時明確病灶來源 如為導管源性 且為非隧道式中心靜脈導管 應盡早拔除導管 關于血液腫瘤患者中心靜脈導管相關的嗜麥芽窄食單胞菌血流感染的研究顯示 1999 2003年期間24例感染患者 即使沒有合適的抗菌藥物治療 如拔除導管 絕大部分也可治愈 如果延遲拔管 三分之一的患者可能會復發 血流感染 包括血管導管相關感染1 導管的處理 祛除病灶是影響嗜麥芽窄食單胞菌血流感染療效及預后的重要環節 75 4 5 2020 當出現導管相關的革蘭陰性菌感染時72小時拔除導管是防止感染復發的獨立的保護因素 P 0 02 即使對于隧道式長期中心靜脈導管 若出現嚴重感 染和感染性休克 遷徙性感染或敏感藥物治療72小時以上仍存在全身性感染表現時 應立即拔除導管 血流感染 包括血管導管相關感染1 導管的處理 76 4 5 2020 體外對于嗜麥芽窄食單胞菌敏感性好的藥物有復方新諾明 米諾環素 替加環素 左氧氟沙星等 但替加環素對于血流感染 血漿濃度低 目前資料不充分對于嗜麥芽窄食單胞菌血流感染 需依據當地耐藥監測情況 和具體藥敏結果選擇合適的抗菌藥物和給藥途徑 有研究表明 對于確診的導管相關感染的患者 合適抗菌藥物聯合導管移除 治療有效率達95 而對繼發性菌血癥 有效率僅56 血流感染 包括血管導管相關感染2 抗菌治療 77 4 5 2020 對嗜麥芽窄食單胞菌所致的導管相關性感染 尚無 明確抗菌藥物封管治療的推薦 部