精品文檔 1歡迎下載 第二節 病毒性心肌炎 ICD 10 ICD 10 編碼編碼 I40 001 定義定義 病毒性心肌炎是指病毒侵犯心臟 以心肌炎性病變為主要表現的疾病 有 時病變可累及心包或心內膜 病因病因 引起兒童心肌炎常見的病毒有柯薩奇病毒 B 組和 A 組 埃可 ECHO 病毒 脊髓灰質炎病毒 腺病毒 流感和副流感病毒 麻疹病毒 流行性腮腺炎病毒 傳染性肝炎病毒等 新生兒期柯薩奇病毒 B 組感染可導致群體流行 死亡率高 診斷要點診斷要點 1 癥狀和體征 1 癥狀 表現輕重不一 取決于年齡與感染的急性或慢性過程 預后大多良 好 大多數患兒有發熱 咽痛 咳嗽等上呼吸道病毒感染或腹痛 腹瀉等消化 道病毒感染等前驅癥狀 心臟受累輕者可無癥狀或有胸悶 胸痛 心悸 乏力 活動受限等癥狀 少數重癥可發生心力衰竭并嚴重心律失常 心源性休克 猝 死 新生兒患病病情進展快 常見高熱 反應低下 呼吸困難 發紺 常有神 經 肝臟和肺的并發癥 2 體征 心臟有輕度擴大 伴心動過速 偶有心動過緩 心律不齊 心音低 鈍及奔馬律 有心包炎者可聞及心包摩擦音 重癥病例反復心衰者 心臟明顯 擴大 肺部出現濕啰音及肝 脾腫大 呼吸急促和紫紺 重癥患者可突然發生 心源性休克 脈搏細弱 血壓下降 2 輔助檢查 1 X 線檢查 心影大小正常或增大 嚴重者有肺淤血或水腫 少數可伴有心 包積液 2 心電圖 可見嚴重心律失常 包括各種期前收縮 室上性和室性心動過速 房顫和室顫 II 度和 III 度房室傳導阻滯 心肌明顯受累時可見 T 波降低 ST 段改變等 心電圖缺乏特異性 應動態觀察 精品文檔 2歡迎下載 3 超聲心動圖 輕者無改變 重者可有心房 心室擴大 以左心室擴大為主 或有心包積液 胸腔積液 心力衰竭者心臟收縮功能減退 4 實驗室檢查 白細胞數增高 血沉增快 谷草轉氨酶 乳酸脫氫酶 磷酸 激酶及其同工酶活性增高 肌鈣蛋白陽性 5 病原學檢查 以咽拭子 糞便 尿液 血液 心包液進行病毒分離 或者 在恢復期做血清補體結合試驗 中和試驗 可有特異性病毒抗體明顯升高 診診斷斷標標準準 根據 1999 年中華醫學會兒科學分會心血管學組修訂后的小兒病毒性心肌炎 診斷標準 1 臨床診斷依據 1 心功能不全 心源性休克或心腦綜合征 2 心臟擴大 X 線 超聲心動圖檢查具有表現之一 3 心電圖改變 以 R 波為主的 2 個或 2 個以上主要導聯 AVF V5 的 ST T 改變持續 4 天以上伴動態變化 竇房傳導阻滯 房室傳導阻滯 完全性右或左束支阻滯 成聯律 多形 多源 成對或并行性 早搏 非房室結及房室折返引起的異位性心動過速 低電壓 新生兒除外 及 異常 Q 波 4 CK MB 升高或心肌肌鈣蛋白 cTnI 或 cTnT 陽性 2 病原學診斷標準 1 確診指標 自患兒心內膜 心肌 心包 活檢 病理 或心包穿刺液檢 查 發現以下之一者可確診心肌炎由病毒引起 分離到病毒 用病毒核酸 探針查到病毒核酸 特異性病毒抗體陽性 2 參考依據 有以下之一者結合臨床表現可考慮心肌炎系病毒引起 自患 兒糞便 咽拭子或血液中分離到病毒 且恢復期血清同型抗體滴度較第一份血 清升高或降低 4 倍以上 病毒早期患兒血中特異性 IgM 抗體陽性 用病毒 核酸探針自患兒血中查到病毒核酸 3 確診依據 1 具備臨床診斷依據 2 項 可臨床診斷為病毒性心肌炎 發病同時或病發前 1 3 周有病毒感染的證據支持診斷者 精品文檔 3歡迎下載 2 同時具備病原學確診依據之一 可確診為病毒性心肌炎 具備病原學參考 證據之一 可臨床診斷為病毒性心肌炎 3 凡不具備診斷依據 應給予必要的治療或確診 根據病情變化 確診或除 外心肌炎 4 應除外風濕性心肌炎 中毒性心肌炎 先天性心臟病 結締組織病以及代 謝性疾病的心肌損害 甲狀腺功能亢進癥 原發性心臟病 原發性心內膜彈力 纖維增生癥 先天性房室傳導阻滯 心臟自主神經功能異常 受體功能亢進 癥及藥物引起的心電圖改變 4 分期 1 急性期 新發病 癥狀及檢查陽性發生明顯且多變 一般病程在半年以內 2 遷延期 臨床癥狀反復出現 客觀檢查指標遷延不愈 病程多在半年以上 3 慢性期 進行性心臟增大 反復心力衰竭或心律失常 病情時輕時重 病 程在 1 年以上 鑒鑒別別診診斷斷 1 風濕性心肌炎 多見于 5 歲以后學齡前和學齡期兒童 有前驅感染史 除心 肌損害外 病變常累及心包和心內膜 臨床有發熱 大關節腫痛 環形紅斑和 皮下小結 體檢心臟增大 竇性心動過速 心尖二尖瓣區可聽到收縮期反流性 雜音 偶可聽到心包摩擦音 ASO 增高 咽拭子培養 A 族鏈球菌生長 血沉增 快 心電圖可出現一度房室傳導阻滯 2 受體功能亢進癥 系 腎上腺素能受體的反應性增高所引起的交感神經 活動亢進的一系列臨床表現及心電圖非特異性 ST T 改變 多見于 6 14 歲學齡 女童 疾病的發作和加重常與情緒變化 如生氣 和精神緊張 如考試前 有 關 癥狀多樣性 但都類似于交感神經興奮性增高的表現 體檢心音增強 心 電圖有 T 波低平倒置和 S T 改變 普萘洛爾試驗陽性 3 先天性房室傳導阻滯 多為 III 度房室傳導阻滯 患兒病史中可有暈厥和阿 斯綜合征發作 但多數患兒耐受性好 一般無胸悶 心悸 面色蒼白等 心電 精品文檔 4歡迎下載 圖提示 III 度房室傳導阻滯 QRS 波窄 房室傳導阻滯無動態變化 出生史及 既往史有助診斷 4 自身免疫性疾病 多見全身型幼年型類風濕性關節炎和系統性紅斑狼瘡 全 身性幼年型類風濕關節炎主要臨床特點為發熱 關節疼痛 淋巴結 肝脾腫大 充血性皮疹 血沉增快 C 反應蛋白增高 白細胞增多 貧血及相關臟器的損 害 累及心臟可有心肌酶譜增高 心電圖異常 對抗生素治療無效而對激素和 阿司匹林等藥物治療有效 系統性紅斑狼瘡多見于學齡女童 可有發熱 皮疹 血白細胞 紅細胞和血小板減低 血中可查找到狼瘡細胞 抗核抗體陽性 5 川崎病 多見于 2 5 歲幼兒 發熱 眼球結膜充血 口腔黏膜彌散性充血 口唇皸裂 楊梅舌 淺表淋巴結腫大 四肢末端硬性水腫 超聲心動圖冠狀動 脈多有病變 需要注意的是 重癥川崎病并發冠狀動脈損害嚴重時 可出現冠 狀動脈栓塞 心肌缺血 此時心電圖可出現異常 Q 波 此時應根據臨床病情和 超聲心動圖進行鑒別診斷 治治療療 1 一般治療 1 休息 急性期應臥床休息 一般 3 4 周 如心臟增大及心力衰竭者應休息 3 6 個月 隨后逐漸恢復正常活動 病重者予心電監護 吸氧 2 營養管理 清淡飲食 2 對癥治療 防治誘因 控制繼發細菌感染 控制心力衰竭 糾正心律失常 搶救心源性休克 3 藥物治療 1 抗病毒治療 可選用病毒唑 更昔洛韋等 干擾素 中藥黃芪顆粒等抗病 毒治療 但療效不確切 2 改善心肌代謝 增進心肌營養 維生素 C 每日 100 200mg kg 稀釋成 10 12 5 溶液 靜脈注射 每日一次 療程 15 30 天 1 6 二果糖二磷酸每 日 100 250mg kg 靜脈滴注 療程 10 14 天 輔酶 Q10 每日 10 30mg 分 次服用 療程 1 3 月 亦可用磷酸肌酸營養心肌 3 使用靜脈丙種球蛋白 2g kg 于 2 3 天內分次靜滴 減輕心肌細胞損害 同時增加心肌細胞收縮功能 精品文檔 5歡迎下載 4 糖皮質激素 通常不用 對重癥合并心源性休克及嚴重心律失常 度房 室傳導阻滯 室性心動過速 患兒 應早期 足量應用 糖皮質激素可選用強 的松或強的松龍 開始用量為 2mg kg d 分 3 次口服 持續 1 2 周逐漸減 量 至 8 周左右減量至 0 3 mg kg d 并維持此量至 16 20 周 然后逐漸減 量至 24 周停藥 根據病人情況 療程可相應縮短或延長 危重病例可采用沖擊 治療 用甲基強的松龍 10mg kg d 2 小時靜脈輸入 連續用 3 天 然后逐漸 減量或改口服 減量的方法及療程同上 并發癥及處理并發癥及處理 1 心源性休克 地塞米松每次 0 5 1 0mg kg 靜脈注射 大劑量維生素 C 每次 2 5g 靜脈注射 每 2 6 小時一次 病情好轉后改為每日 1 2 次 補液 糾正酸中毒 血壓仍不升高或升高不滿意者 應使用升壓藥維持血壓 使用洋 地黃類改善泵功能 2 心力衰竭 基本藥物為洋地黃及利尿劑 但病人對洋地黃的敏感性增高 易發生洋地黃中毒 常表現為心律失常 故心肌炎病人只用常規劑量的 2 3 使用利尿劑時 應注意補鉀 必要時聯合使用排鉀和保鉀性利尿劑 3 緩慢性心律失常 嚴重竇性心動過緩和高度房室傳導阻滯者應及時給予大 劑量糖皮質激素 靜脈點滴異丙腎上腺素 阿托品或山莨菪堿 大劑量維生素 C 多數患者在 4 周內恢復竇性心律和正常傳導 必要時安裝臨時或永久心臟起 搏器 4 快速性心律失常 阻滯劑和胺碘酮是首選的治療藥物 控制房顫心室 率可選用 阻滯劑 洋地黃 地爾硫卓或維拉帕米 若治療室上性或室性心動 過速 可使用胺碘酮 必要時行電復律治療 嚴重危及生命的快速性心律失常 可給予糖皮質激素治療 必要時置入體內自動除顫器 特殊危重指征特殊危重指征 1 休克 精神 反應差 2 氣促 心率增快 肝大 水腫 面色蒼白等心力衰竭表現 3 室上性或室性心動過速 藥物控制不理想 4 嚴重竇性心動過緩和高度房室傳導阻滯 暈厥等 分級及診治指引分級及診治指引 精品文檔 6歡迎下載 分 級 級 級 級 級 臨 床 表 現 面色蒼白 大汗淋漓 氣促 精神 反應差 血壓降低 尿少或無 尿 面色蒼白 大汗淋 漓 氣促 精神 反應差 血壓正常 心率快 乏 力 胸悶 心悸等癥狀 無明顯癥狀 一般情況尚 好 超 聲 心 動 圖 心臟搏動無力 EF 明 顯下降 心臟擴大 大量心包積液 心臟搏動減弱 EF 下降 心臟擴大 中等心包積液 心臟擴大 EF 正常或輕 度降低 心臟輕度擴 大或正常 心 電 圖 改 變 病理 Q 波 廣泛 ST T 段改變 高度房室傳 導阻滯 室性心動過 速 T 波降低 ST T 改 變 室上性心動過 速 II 房室傳導阻 滯 T 波改變 心動過速 左束支傳導 阻滯 T 波改變 心動過速 早搏 右束 支傳導阻滯 責 任 醫 生 專科三線醫生 ICU 醫 生 專科三線醫生 副 主任或主任醫師 二線醫生 主治或副 主任醫師 一線醫生 住院或主 治醫生 入院標準入院標準 1 診斷明確者 2 出現心臟增大 心肌酶增高 心電圖異常等可疑病例 會診標準會診標準 出現嚴重并發癥如大量胸 腹腔液及心包積液 心力衰竭 心源性休克 心肌 梗死等表現 需請 ICU 會診 談話要點談話要點 1 本病病因是病毒侵犯心臟 尚無特效治療 輕癥預后好 重癥由于心肌損害 嚴重而預后差 可發生猝死 少數心肌炎可發展演變為擴張型心肌病 防治誘 精品文檔 7歡迎下載 因 控制繼發細菌感染 控制心力衰竭 糾正心律失常 搶救心源性休克 2 血常規 尿常規 大便常規 C 反應蛋白 CRP 血沉 免疫五項 凝血功 能 輸血前四項 CK MB 肌鈣蛋白 心 肝 腎功能 血電解質 病原學檢查 胸正側片 心電圖 超聲心動圖等是必須進行的檢查 3 目前治療方法是急性期臥床休息 予促進心肌代謝 營養心肌等治療 嚴重 者予糖皮質激素治療 4 及時治療嚴重合并癥 5 此次入院的預計費用 出院標準出院標準 1 臨床癥狀好轉 2 心律失常控制 3 心功能不全恢復 4 無需要住院處理的并發癥和 或 合并癥 出院指導出院指導 1 出院后1年內心血管門診定期復診 按時服藥 2 出現以下緊急情況需及時返院或到當地醫院治療 1 出現氣促 面色蒼白 呼吸困難 胸悶 胸痛 伴心悸 氣短 2 出現心律失常 低血壓 3 健康宣教 1 保證足夠的蛋白質 營養豐富 易于消化的飲食 2 活動 急性期應臥床休息 一般 3 4 周 如心臟增大及心力衰竭者應休 息 3 6 個月 隨后逐漸恢復正常活動 3 治療有效時臨床癥狀消失 心功能正常 血清心肌酶譜 心肌肌鈣蛋白正 常 心電圖及 X 線檢查正常 輕癥者隨訪 1 年仍正常者為基本治愈 重癥者病 情可遷延數年 精品文檔 8歡迎下載 門急診標準流程門急診標準流程 客服中心辦理診療卡和掛號 分診護士服務站分診 問診內容 前驅癥狀如發熱 咽痛 咳嗽 腹痛 腹瀉等 氣促 面色蒼 白 呼吸困難 胸悶 胸痛 氣 促等 心血管門診 專科評估 級 級 級 級 級 級 級 門診護理評估 生命體征 疼痛 營養 康復 心 理 綠色通道 門診入院 級 治療 隨訪觀察及調 整用藥 生命支持治療 心內科會診 PICU 優先安排入院 急診留觀室 療效欠佳 好轉 精品文檔 9歡迎下載 住院標準流程住院標準流程 入院處辦理入院手續 住院護理評估 生命體征 疼痛 營養 康 復 心理 入臨床路徑 進行專科評估 通知醫生 處理 請相關科室會診 級 級 級 級 專科三線 醫生 ICU 醫生 專科三線醫 生 副主任 或主任醫師 二線醫生 主治或副 主任醫師 一線醫生 住院或主 治醫生 轉入 PICU 生命支持 實驗室檢查 血常規 尿常規 大便常規 凝血功能 輸