天水市室內公共場所控煙工作的做法及監管模式的探討 （天水市衛生局衛生監督所，甘肅 741000） 摘要：2011年公共場所衛生管理條例實施細則第十八條規定了公共場所控煙的相關內容，天水市衛生局衛生監督所依據細則全面在室內公共場所開展控煙工作，2012年天水市又被衛生部列為全國室內公共場所控煙調查項目（住宿和餐飲）調研城市，通過了解天水市室內公共場所控煙工作做法，以及如何在現有的法律法規框架內結合天水市控煙工作存在的問題建立室內公共場所禁止吸煙模式，為開展室內公共場所控煙工作提供信息參考。關鍵詞: 控煙 工作做法 監管模式 世界衛生組織指出，目前在吸煙人群中，因吸煙而導致各種相關疾病并引起死亡的人數已多達50%。根據衛生統計年鑒，我國目前吸煙人數已超過3億，每年死于吸煙相關疾病者多達100萬，約占全部死亡人數的12%，超過了因艾滋病、結核、交通事故以及自殺死亡人數的總和，已經成為影響人類健康的“第一大殺手”1。2010年全球成人煙草流行調查顯示，我國有7.4億非吸煙者遭受二手煙暴露。二手煙暴露對人群健康危害嚴重，而公共場所又是遭受二手煙暴露最嚴重的地方，所以，開展公共場所禁煙是保護公眾健康權的重要舉措 2- 3。“全面推行公共場所禁煙”已被寫入國民經濟和社會發展第十二個五年規劃綱要。了解天水市公共場所的控煙工作做法及監管模式，旨在為以后開展公共場所控煙工作提供信息參考。1 天水市公共場所控煙工作做法1.1 加大宣傳力度，強化教育培訓 一是充分利用廣播、電視、報刊等主流新聞媒體，大力開展宣傳活動，通過專題報導、滾動播放禁煙公益廣告、工作信息發布等方式，開展全市控煙主題活動，動員社會群眾廣泛參與，力爭使這項工作家喻戶曉；二是多層次多角度開展衛生監督員及鄉鎮協管員禁煙知識培訓，累計培訓監督員1360人次，在我所組織的首屆全市衛生監督技能大賽中對“如何做好我市公共場所禁煙工作”以論述題的方式進行了考核；三是召開重點公共場所負責人禁煙知識培訓班，累計培訓負責人826人次；四是在日常監督檢查過程中加強了對被監督單位負責人及從業人員的宣傳教育，強化了對室內公共場所禁煙工作的服務指導；五是將禁煙知識納入到從業人員日常衛生知識培訓課件中，對禁煙知識進行重點講解和考核，累計培訓從業人員20983人次；六是充分利用中國天水伏羲文化旅游節、世界無煙日等活動設立控煙宣傳平臺，發放禁煙知識宣傳資料、禁煙倡議書，在全市營造了一個“反對吸煙，自覺禁煙”的濃厚氛圍。1.2 加大了監督力度，制定禁煙的規章制度和保障措施出臺公共場所管理五項制度（一是推行公共場所衛生安全告知承諾制度，強化法人是經營場所衛生安全第一責任人，提高衛生安全意識；二是推行經營場所負責人、衛生管理人員培訓考核制度；三是推行經營場所衛生檔案管理制度，統一規范公共場所衛生管理檔案；四是推行公共場所控煙管理制度，把控煙工作納入公共場所衛生行政許可，日常監督和延續許可管理的內容，提高公共場所控煙工作成效；五是推行公共場所量化分級管理和衛生信譽度等級公示制度），要求各類制度裝框上墻，裝訂歸檔，從制度上保證控煙工作落到實處；指導被監管單位配備專（兼）職禁煙勸導員，佩戴醒目的禁煙標志勸阻顧客在公共場所吸煙；設置醒目的禁止吸煙警語、標志和溫馨提示語對吸煙者造成強烈警示和心里約束作用；為統一標準，我所統一印制了萬余份“禁止吸煙”標志，免費向各經營單位發放；制定打印統一格式的創建無煙公共場所倡議書發放到各經營單位，要求各單位在內部各類會議上宣讀。1.3 強化經營者的衛生安全法制意識和第一責任人意識 制定公共場所衛生安全承諾書，將控煙內容寫入承諾書，召開會議與全市公共場所重點行業負責人簽訂了公共場所衛生安全承諾書；將公共場所控煙工作納入量化分級管理，增加評分內容，通過各種方式強化經營者的衛生安全法制意識和第一責任人意識，促進公共場所禁煙措施的落實，構建安全、有序、和諧的公共衛生環境，保障公眾身體健康。1.4 將禁煙工作作為公共場所衛生行政許可的審查項目嚴把準入關，將禁煙工作作為公共場所衛生許可的基本條件，要求公共場所經營者申請衛生許可證時提供本單位成立禁煙組織和建立禁煙制度的相關文件和資料，并將禁煙措施作為現場審查的項目之一，對禁煙措施不到位的單位不予許可。1.5 開展公共場所空氣質量快速檢測工作，增加PM2.5檢測指標，及時公布檢測結果數據顯示室內吸煙與PM2.5檢測結果有對應關系，我所及時進塵埃粒子計數儀，加強人員培訓，全面開展各類公共場所PM2.5檢測，要求各經營單位在醒目位置公示檢測結果，促使經營單位進一步落實控煙的各項制度，避免走形式。1.6 從自身做起，積極踐行公共場所控煙市、縣兩級衛生監督部門按照要求，在機關部門內部全面落實禁煙措施，積極履行無煙衛生機構職責。同時發展一定數量的衛生監督員作為義務“禁煙衛士”，佩戴統一標識踴躍參與各項禁煙行動；市衛生監督所在對內部科室和縣（區）年度衛生監督目標考核中，將公共場所禁煙工作納入考核范圍，對涌現出的先進單位和個人，予以表彰；在每年5月31日“世界無煙日”開展禁煙倡議活動，倡議所有監督員無論在何種場合均禁煙一天。2 天水市公共場所控煙現狀2.1 各類公共場所控煙制度的制定情況通過在全市各類公共場所近兩年的控煙工作督導，通過衛生部室內公共場所控煙項目工作的帶動，我市公共場所控煙工作取得了顯著成績。目前我市有各級各類公共場所經營單位561戶，其中中型以上單位216戶，小型單位345戶，在經營場所重點部位粘貼有“禁止吸煙”警示標識561戶，制定控煙管理制度561戶，建立控煙管理組織174戶，制定控煙組織框架圖165戶，設立控煙勸導員147戶，352人。（詳見表1-1，1-2） 表1-1 天水市室內公共場所控煙制度制定情況統計表場所 類別數 量 中型以上型單位 粘貼 控煙標識 制定 控煙制度 建立控煙 管理組織制定控煙 組織框架圖設立 控煙勸導員數量 %數量 %數量 %數量 %數量 %住宿7171 10071 10062 87.360 84.5 53 74.6餐廳5252100521004178.83873.13261.5茶園1717100171001376.41376.41164.7沐浴16161001610012751062.51062.5美容美發4343100431003376.73172.12865.1影劇院111001100110011001100游泳場221002100210021002100博物館11 100 1 1001100 1100 1100商場131310013100969.2969.2969.2合計216216100 21610017480.616576.4147 68.1 表1-2 天水市室內公共場所控煙制度制定情況統計表場所 類別數 量小型單位粘貼控煙標識 制定控煙制度數量 %數量 %住宿 878710087100餐廳747410074100茶園111110011100沐浴881008100美容美發165165100165100合計345345100345100 注：由于小型單位沒要求制定管理組織、框架圖、勸導員，故沒有統計在表2.2.2 各類室內公共場所現有禁煙規定的執行情況 2014年1-12月我所共檢查各級各類公共場所762戶次，其中住宿業、餐廳、影劇院、美容美發類經營單位控煙工作落實較好，但部分公共場所仍能查到煙頭，部分經營單位仍在客房、大廳、會議室擺放有煙具；歌舞廳、沐浴、酒吧等經營單位室內控煙工作落實較差，公共場所室內全面禁煙工作還需很長時間去探索（詳見表2）。表2 天水市室內公共場所禁煙執行情況場所 類別數 量禁煙情況全面禁煙部分禁煙不禁煙數量 %數量 %數量 %住宿158 2314.613585.400餐廳1261511.911188.100茶園28002810000沐浴24 002410000美容美發208 0020810000影劇院1 11000000游泳場200210000博物館11100 0000商場1300 1310000合計561407.152192.900 2.3 各類公共場所從業人員對吸煙危害及二手煙危害相關知識的了解情況對各類公共場所監督檢查中隨機問詢從業人員2736人，問訊內容涉及二手煙暴露情況；對吸煙危害及二手煙危害相關知識的了解及認識情況；對開展控煙工作的態度；獲取媒體信息情況。結果顯示我市人群二手煙暴露嚴重,調查對象中1674 人每周接觸二手煙，比例達61.2%；知曉吸煙會引起肺癌、心臟病發作和中風的比例分別為 72.3 %、33.4 %及 38.9%,同時知曉吸煙會引起以上三種疾病的比例僅為 22.1 %；知曉二手煙會引起成人心臟病、兒童肺部疾病和成人肺癌的比例分別為 28.9%、22.6 %及 45.2 %,同時知曉二手煙會引起以上三種疾病的比例為 21.8 %；全市媒體傳播吸煙危害健康的信息力度較大，90.3 %的調查對象陳述曾在媒體看到過吸煙危害健康的信息，獲得此類信息的5種主要途徑依次為: 報紙和雜志及宣傳單( 75.9 %)，廣播電視(9.4 %)，衛生知識培訓（5.0%）、墻體廣告(4%)，公共交通工具或站點(4%),健康教育(1.7%)。可見，公眾對吸煙危害的知曉率較高，但公共場所現行吸煙情況與全面禁止吸煙差距明顯,控煙行為形成率差,造成被動吸煙現象普遍、暴露人群很高。需盡快針對目標人群展開控煙工作,擴大控煙覆蓋范圍,進行健康教育宣傳,提高群眾控煙意識。須盡快制定相關條例加大政策干預強度。3. 我市控煙工作存在的問題 衛生部發布的2007年中國控制吸煙報告明確指出：二手煙不存在所謂的“安全暴露水平”，如果有人在室內吸煙，即使使用通風、空氣過濾等裝置、或在室內設置任何形式的吸煙室（無論是否有專門的通風系統）都達不到全面無煙的要求。多項研究證明：保護人們不受二手煙危害唯一有效的辦法就是使室內場所全面無煙。天水市室內公共場所控煙工作實施以來衛生狀況有了很大好轉，但仍存在以下問題：3.1各級政府及有關部門對室內公共場所控煙工作處于放任階段公共場所禁煙是社會進步與人類文明程度的重要標志，是構建和諧社會的主要內容，同時也是對一個城市為群眾提供文明和諧生活環境的考量。目前政府部門對控煙工作重視不夠，對吸煙危害的認識不到位，決策層領導對控煙工作缺乏支持，監管力量、經費不能落到實處，使我市公共場所控煙工作難以持久、有效。各地成功的經驗表明：控煙工作啟動初期，要注重做好對決策層和有關部門領導的倡導，尋求其理解、支持和配合。公共場所控煙工作的開展很大程度上取決于政府領導觀念的轉變。3.2社會控煙整體意識仍較薄弱日常檢查發現我市絕大多數人對煙草危害有一定認識，但控煙意識薄弱。天水作為西部城市，煙草文化根深蒂固，吸煙是很多人自青少年時期就“培養”起來的一種習慣，已經融入社會風俗和人情世故，變成一種社會人際交往中不可缺少的手段，要改變這種習慣不可能一蹴而就。人們聚會、就餐時互相之間敬煙、勸煙被認為是一種禮貌，即使個人不會吸煙，也要尊重這種習俗，否則被人們認作有失禮節。同時頑固的煙癮對于煙民們道德觀念和自我克制的構成與付諸行動，造成相當大的阻力，對煙民，如果沒有人性化的監管和科學化的戒煙干預和強制性的約束手段，想在公共場所禁煙，恐非易事。這是我市公共場所控煙工作難最終落實的另一個重要原因。3.3 處罰依據缺失，控煙處罰力度不夠 細則實施以來，雖然可以從制度建設與檔案管理上對經營單位控煙工作進行處罰，但可操作性不強，不能引起經營單位足夠的重視，我市公共場所控煙工作衛生監管仍處在宣傳教育階段，收效甚微。從全國控煙立法處罰看，也同樣是只聞樓梯響，不見人下來。而法國違法吸煙將被處以68歐元的罰款，公共場所吸煙雙倍處罰 4 。意大利的處罰更大，數千名便衣深入全國禁煙場所，一旦發現違法現象，抽煙者要處以275歐元的罰款，店主更要被處罰220歐元。如被動吸煙受害者為孕婦或12歲以下兒童時，對吸煙者最少處以3300歐元的罰金 5。新加坡相關控煙立法規定，違規吸煙者將被處以500新元（約合2500人民幣），在公共場所、地鐵、公共汽車內吸煙，將被罰款1000新元（約合5000人民幣），第三次被抓就要被訴諸法庭。在如此嚴厲的處罰和高昂的代價面前，“癮君子”們不得不對自己的吸煙行為有所收斂，二手煙的危害也大為降低。但在上海，個人違規吸煙將被處以200元以下罰款，單位未勸阻吸煙首次將給予警告，這種處罰力度在裁量上相對于國外是較為輕微的，因此使得某些煙民可以無視條例，公然在公共場所吸煙。3.4控煙宣傳力度和宣傳方式不理想控煙離不開大眾參與，我市自2011年以來雖然通過各種形式在公共場所宣傳吸煙的危害，很多人接受并認可吸煙有害健康同時危害他人健康的觀點，但涉及到自身時卻不能自覺戒煙，甚至知道了也表現出不在乎的樣子，有很多吸煙者面對公共場所“請勿吸煙、禁止吸煙”的標示視而不見，依然我行我素。于是，禁煙政策、宣傳不斷翻新的同時，結果卻是屢禁不止。這一現象說明，控煙宣傳的形式與內容仍有欠缺，形不成持久的宣傳力，控煙宣傳工作有待進一步完善。3.5 各類公共場所控煙工作開展不平衡目前我市博物館、影劇院、住宿、餐廳類等公共場所控煙工作開展較好，經營管理人員及從業人員控煙意識較強，但歌舞娛樂場所、網吧類等公共場所由于其經營性質和自身特點，控煙工作的開展需打破常規的監管方式，但我市衛生監督經費不足，基層衛生監督員缺乏，對這類公共場所的監管力度相對不足，監管手段單一，加之部分從業人員衛生知識缺乏，法制觀念淡薄，使這部分場所的控煙工作難度加大。4. 對公共場所控煙模式的建議4.1 政策倡導推進立法中國社會科學院教授趙建文指出，盡管衛生部、教育部以及許多地方都有比較好的控煙禁煙立法，但是部委級的條例以及地方立法在我國不能完全解決問題。要想實現“十二五”規劃制定的“全面推行公共場所禁煙”，還必須有全國性控煙法律。在控煙工作中用法規來約束吸煙人的行為，減少吸煙人的吸煙頻率和降低被動吸煙危害。用立法手段進行有效的干預,嚴厲執法,切實保護不吸煙者的權利,竭力阻止青少年兒童成為新的吸煙者6。有效的控煙法律政策需要政府轉變發展觀念，維護民眾健康權益，提高法律規制技術，根據習慣變化規律采取綜合治理措施，從而達到規制吸煙習慣的預期目標，使控煙法律習慣化，引導人們形成一種新的生活習慣和日常秩序。因此，控煙法律機制（監管模式）的構建是我國立法的一個重要議題。4.2將控煙工作作為公共場所衛生監督工作的重要內容室內公共場所禁止吸煙工作是公共場所衛生監督管理工作新增內容，這項工作與公眾健康權益緊密相關。如何在現有法律法規框架內結合公共場所控煙工作現狀，建立公共場所禁止吸煙監督管理模式，是一項十分重要且有意義的工作。應將控煙工作列入本地區公共場所衛生監管工作內容，將控煙工作與衛生行政執法公示同布置、同實施、同評價，穩步推進室內公共場所控煙工作。公共場所衛生管理條例實施細則雖然是個部門規章，但已彰顯出政府對控煙工作的決心，也可視為“十二五”規劃出臺后中國全面控煙邁出的第一步，要按照法律要求制定符合本地區實際的“室內公共場所控制吸煙行動方案”，“創建全面無煙公共場所工作標準”與符合本地公共場所實際的“禁煙管理制度”并付諸有效實施。4.3提高室內公用場所禁煙執行力度公共場所禁煙是一項系統工程，涉及到社會的方方面面，其中對政策法律執行力的建設是保證公共場禁煙的政策法律得以落實的關鍵環節，要提高公共場所禁煙執行力度，須加強以下幾方面的建設：一是政府決策層要提高對公共場所禁煙工作的認識，將其列入和諧社會建設的內容；二是加強和補充衛生監督工作隊伍，保證監督工作經費到位；三是明確各部門職責，形成多部門齊抓共管的協調機制。四是研究制定符合本地區實際的公共場所控煙政策法規，一個好的控煙政策對降低人群吸煙水平，提高公共場所的空氣質量會起到事半功倍的效果；五是落實公共場所控煙責任制，明確公共場所經營者在控煙工作中的職責，加大對公共場所經營者違反公共場所禁煙規定的處罰力度；六是建立健全對重點人群吸煙相關行為及控煙能力的監測體系。公共場所吸煙不僅是個人生活行為，更是一種社會行為，雖然這一行為主要由人們的生活態度、價值觀念、興趣愛好決定，有個人的自由，但在公共場所吸煙侵犯了他人的利益，必須受到道德的約束和法律的限制。在一個文明和諧的社會中，不在公共場所吸煙，不侵犯他人的健康權益應該成為每一個公民自覺遵守的準則，公民的健康權益應該受到法律的保護。4.4建立衛生行政許可控制、衛生執法控制、公共場所量化分級控制監管模式，充分發揮公共場所經營者控煙工作積極性和主動性一是公共場所經營者在向衛生行政部門申請許可時必須履行控煙職責、落實控煙各項制度，將控煙工作納入公共場所行政許可范疇；二是把控煙工作與衛生監督日常監管工作緊密結合，對經營單位進行監督檢查時，控煙工作是必查內容，包括禁煙標識粘貼情況、組織機構、制度建立落實、檔案完善情況、禁煙勸導及處理結果落實情況等，同時鼓勵各公共場所負責人積極創建全面無煙公共場所；三是將控煙工作納入公共場所衛生監督量化分級管理，作為評定的一項主要內容，控煙工作開展及效果如何將直接影響評定等級。近年來天水市在各公共場所廣泛深入開展公共場所衛生監督量化分級管理工作，取得了良好的社會效果。將公共場所經營單位按照衛生狀況劃分等級，向社會公示，能夠起到引導消費者的作用。隨著人民群眾生活水平的提高，消費者會優先選擇衛生等級高的場所來滿足自己的需求。這樣，社會就形成經營者圍繞等級的競爭趨勢，激發經營者以更高的標準要求自己，完善自己，發展自己，并努力樹立品牌意識，爭先創優。整個過程實際上就是一種社會監督。將控煙工作納入量化分級管理評定的主要內容，更有利于其工作落實，這樣對衛生監督員的執法工作也提出了更高的要求。4.5爭取輿論支持，加大宣傳力度以大眾傳媒為主導,以大家都能喜聞樂見、易懂易記的方式宣傳吸煙與健康科學知識教育,促進社會人群保健觀念的轉變,規范個人衛生行為, 在醫療保健部門、教育部門的積極參與和醫生、教師的率先垂范下,廣泛開展全社會的戒煙活動；建立科學文明健康的生活方式,形成反吸煙的強大輿論壓力 6。以社區衛生服務中心（站）為依托，加強健康教育，積極倡導居民樹立禁止吸煙的良好習慣，鼓勵社區爭創無煙社區，說服社區群眾舉辦無煙婚禮等各項慶祝活動；主動與新聞媒體合作，開辟宣傳報導專欄，以介紹控煙科普知識，刊登禁煙先進單位事跡等多種形式，樹立室內公共場所禁止吸煙的文明理念；在街道、社區和公共場所的醒目位置，流動的業務車輛車身，張貼公益性的室內公共場所禁止吸煙廣告；制作固定格式的宣傳版面和禁煙宣傳手冊，選擇影響力大的公共場所，利用一定時間在接待大廳等醒目位置，進行集中展示和宣傳；依托學校衛生工作，與教育部門合作，走進教室對中、小學生進行宣傳教育，開展“我是禁煙小衛士”主題活動，發放“禁煙小衛士”標識，動員孩子