乳腺癌免疫組化分型與治療決策 CompanyLogo 乳腺癌是全球女性最常見的惡性腫瘤新發和死亡病例數高居榜首 估計的新發病例 估計的死亡病例 JemalA BrayF CenterMM etal GlobalCancerStatistics CACANCERJCLIN2011 61 2 69 90 CompanyLogo 近年來我國乳腺癌發病率及死亡率逐年上升 中國每年乳腺癌新發數量和死亡數量分別占全世界的12 2 和9 6 根據2009年中國國家腫瘤登記中心的數據 乳腺癌是城市女性最常見的癌癥 是農村女性第四大常見癌癥 城市 34 3例 10萬女性 是農村地區的2倍 17 0例 10萬女性 社會經濟發達的沿海城市發病率最高 廣州乳腺癌ASR為46 6例 10萬女性 這一比率與日本接近 ASR 42 7例 10萬女性 相反 在中西部欠發達地區 乳腺癌ASR可低于7 94例 10萬女性 ASR 年化標準率 CompanyLogo 乳腺癌治療歷程 Halsted前時代 公元前3000年 古埃及莎草紙文獻記載 乳腺病 涼的腫塊 沒有膿 火鉆燙希波克拉底 小腫塊 長大 導致死亡 建議 別動 蓋倫 公元100年 建議整個切除 別燙巴里 換藥 切除 認識腋淋巴結有關17 19世紀中期 沒有麻醉 最快切除 CompanyLogo 乳腺癌治療歷程 全乳切除術Volkman 1863腋淋巴結切除Moore 1866 根治術Meyer 1891Halsted 1894 擴大根治術Margottini 1949Urban 1951 改良根治術Patey 1949Auchincloss 1951 保乳手術Veronesi 1973Atkin Hayward 1977 前哨淋巴結活檢DavidKrag 1992 CompanyLogo 乳腺癌治療歷程 根治術 改良根治術 保乳手術 CompanyLogo 乳腺癌診治流程 初診 可疑患者 B超 鉬鈀orMRI 體檢 空心針穿刺活檢 CRorPR 良性 惡性 手術 T3以下及無遠處及實質臟器轉移 CT 骨掃描等 惡性 T3及有遠處及實質臟器轉移 新輔助化療4 6周期 保乳 腋清 保乳 前哨 改良根治術 隨訪 每年2次 內分泌治療 化療 放療 SDorPD 更換化療方案 BI RADS X US MR 4A BI RADS X US MR 4A CompanyLogo 乳腺癌免疫組化指標 ER 雌激素受體 人類最先發現乳腺癌細胞和激素的關系始于1896年 1967年Jensen發現人類乳腺癌中含有ER 從此開始了真正意義上的乳腺癌內分泌治療的研究 當細胞惡變時 腫瘤細胞可以部分地或全部保留正常的受體系統 其功能與正常細胞相似 這種腫瘤細胞的生長仍然依賴原來的激素環境調節 稱為激素依賴性腫瘤 臨床上稱為ER陽性乳腺癌 PR 孕激素受體 ER作用的最終產物 PR的存在常可說明ER活性的存在 有些細胞在癌變過程中 其受體系統保留很少或完全喪失 不能再作為激素的靶細胞 其生長不再受激素的控制與調節 臨床上表現為ER陰性乳腺癌 Jensen發現ER后 很快又發現PR 并證明PR的合成與雌激素和ER復合物在核內發生的變化過程有關 PR的形成直接受ER的控制和調節 故PR陽性的乳腺癌 ER大多為陽性 PS2基因 雌激素誘導蛋白之一 受雌激素調節和控制 換言之PS2依賴于ER的存在 目前認為PS2對判斷預后及指導內分泌治療均有價值 陽性者預后好 復發率及死亡率均較低 且內分泌治療有效 CompanyLogo 乳腺癌免疫組化指標 Her 2 乳腺組織細胞中較常見而易激活的原癌基因 在多種腺癌細胞中此癌基因均有高水平表達 報道最多的是乳腺癌 并且僅限于癌細胞 而不出現于正常乳腺上皮 該基因表達陽性者可使ER陽性病人對內分泌治療的反應率降至20 ER陰性病人內分泌治療幾乎無效 Her 2擴增或過度表達是術后早期復發和遠處轉移的獨立高危因素 預后差 Ki 67 增殖細胞核抗原 了解惡性腫瘤的細胞增殖活性 Ki 67增殖指數高低與許多腫瘤的分化程度 浸潤 轉移以及預后密切相關 CompanyLogo 乳腺癌免疫組化分型 CompanyLogo 乳腺癌分型與治療決策 CompanyLogo 乳腺癌高危因素 年齡 35歲妊娠期 哺乳期及炎性乳癌ER PR陰性腫瘤大小為T2及以上腫瘤大小為T1 但Her2陽性或有淋巴結轉移者腫瘤伴脈管 神經侵犯者組織病理學分化差者 CompanyLogo 化療方案選擇 Her2陰性 指南一級證據 CompanyLogo 化療方案選擇 Her2陽性 指南一級證據 CompanyLogo 化療方案選擇 TC或TAC在淋巴結陰性及淋巴結陽性疾病中均有效 無論ER 或ER 蒽環類的作用受到了挑戰 可能僅在部分患者中有效 50 的患者接受非蒽環類藥物的化療方案 TC或TCH 新藥物 白蛋白結合型紫杉醇 吉西他賓 埃坡霉素 艾日布林 卡培他賓 正在或將要在早期乳腺癌中進行研究增殖指數 Ki67 是預后的一個獨立重要因素 CompanyLogo 化療注意事項 蒽環類化療藥 永久的心臟毒性 終生總劑量不超過700mg M2紫杉類 水鈉潴留 嚴重的過敏反應 用藥前后給予地塞米松預處理 CompanyLogo 內分泌治療 中國抗癌協會乳腺癌診治指南與規范 2011版 提高總生存是乳腺癌內分泌治療的目標 CompanyLogo 內分泌治療專家共識 2015 目前我國絕經前激素受體陽性早期乳腺癌患者輔助內分泌治療 推薦使用TAM5 10年是標準方案 聯合卵巢功能抑制在小于35歲的人群中相比單用TAM能明顯獲益 CompanyLogo 內分泌治療專家共識 2015 大于等于4個淋巴結轉移是支持聯合卵巢功能抑制治療的重要考慮因素 其次 如果有1 3個淋巴結轉移 組織學3級等其他多個危險因素 也可考慮聯合卵巢功能抑制治療 多基因檢測在國內很少開展 如顯示不良預后 也可支持聯合卵巢功能抑制治療 根據目前的研究結果 建議卵巢功能抑制治療的時間為5年 對于一部分危險程度較低的患者 也可以考慮治療2 3年 CompanyLogo 絕經后激素受體陽性的內分泌治療策略 早先絕經后激素受體陽性早期乳腺癌患者輔助內分泌治療的標準療程為5年的他莫昔芬 近年各個指南推薦第3代芳香酶抑制劑 AI 作為絕經后激素受體陽性患者標準的輔助治療 中國乳腺癌內分泌治療共識專家組結合我國乳腺癌治療的臨床實踐 就 哪些患者需要更長的輔助內分泌治療 合理的延長治療方案是什么 以及 當患者完成 年芳香化酶抑制劑治療后又該如何治療 等提出了自己的觀點 CompanyLogo 專家共識 激素受體陽性乳腺癌患者可能存在術后2 3年和7年兩大復發高峰 內分泌延長治療可能更有助于降低患者的復發風險 增加早期患者的治愈機會 對于絕經前激素受體陽性乳腺癌患者 對在TAM治療過程中轉為絕經后的患者 可選擇延長AI治療直至完成10年內分泌治療 對于絕經后的患者 5年AI為標準治療 繼續延長AI治療或換用TAM治療尚待進一步的臨床研究證實 CompanyLogo 專家共識 如腫瘤分級3級 高Ki 67值或淋巴結有轉移的絕經后患者 可考慮繼續TAM或AI治療 專家組指出 延長內分泌治療需要根據患者的具體情況個體化處理 既要考慮腫瘤復發的高危因素 也要考慮患者的意愿及治療的依從性 CompanyLogo 激素受體陽性轉移復發性乳腺癌內分泌治療 晚期乳腺癌應優先選擇療效好且不良反應盡可能輕的治療方案 傳統理念認為 對發生內臟轉移者首選化療進行一線治療 而僅對局部復發 淋巴結以及骨 軟組織轉移者首先使用內分泌治療 2014年 ASCO指南 ESO ESMOABC 2共識 ESMO晚期乳腺癌診治指南均推薦轉移性激素受體陽性乳腺癌患者應首選內分泌治療 CompanyLogo 專家共識 激素受體陽性乳腺癌患者發生轉移后 內分泌治療是首選的一線治療方案 特別是無病間期較長 腫瘤進展緩慢 無癥狀或輕微癥狀的晚期患者 對一線內分泌治療獲益的患者 需繼續其治療 內臟轉移并非內分泌治療的禁忌證 CompanyLogo 專家共識 失敗后可以更改其他內分泌治療藥物 如明確內分泌耐藥可聯合逆轉耐藥的藥物或轉為化療 對于絕經后晚期乳腺癌患者 在輔助TAM治療后發生復發轉移 一線內分泌治療可以選擇AI或者氟維司群500mg治療方案 在輔助AI治療后發生復發轉移 內分泌治療可嘗試首選氟維司群500mg治療方案 但需要更多的循證醫學證據支持 對