四川省CDC急傳所袁偉2014年12月 食源性疾病暴發流行病學現場調查 概念 食源性疾病是指通過攝食而進入人體的有毒有害物質 包括生物性病原體等致病因子 所造成的疾病 食源性疾病暴發一般分為感染性和中毒性 3 不同類型的食源性疾病暴發 聚餐引起的食源性疾病暴發病例僅有一餐共同暴露學校 企業發生的食源性疾病暴發病例發病前多次同餐 暴露餐次不明確商業化食品引發的食源性疾病暴發病例互不相識 涉及多個地區 4 食源性疾病暴發調查的目的 控制暴發的蔓延 防止將來發生類似暴發查明受污染的食物識別與宿主 病原體 環境相關的特異性的危險因素調查病原體污染 生長 存活 繁殖等影響因素開展食源性疾病暴發的風險評估強化食品安全策略 衛生部 食品安全事故流行病學調查工作規范 2012年1月1日起施行 第二條本規范適用于承擔食品安全事故流行病學調查職責的縣級以上疾病預防控制機構及相關機構 以下簡稱調查機構 對發生或可能發生健康損害的食品安全事故 以下簡稱事故 開展流行病學調查工作 第十一條開展人群流行病學調查應當包括以下內容 一 制訂病例定義 開展病例搜索 二 統一個案調查方法 開展個案調查 三 采集有關標本和樣品 四 描述發病人群 發病時間和發病地區分布特征 五 初步判斷事故可疑致病因素 可疑餐次和可疑食品 六 根據調查需要 開展病例對照研究或隊列研究 人群流行病學調查結果可以判定事故有關因素的 應當及時作出事故流行病學調查結論 以下簡稱調查結論 第十二條開展危害因素調查應當包括以下內容 一 訪談相關人員 查閱有關資料 獲取就餐環境 可疑食品 配方 加工工藝流程 生產經營過程危害因素控制 生產經營記錄 從業人員健康狀況等信息 二 現場調查可疑食品的原料 生產加工 儲存 運輸 銷售 食用等過程中的相關危害因素 三 采集可疑食品 原料 半成品 環境樣品等 以及相關從業人員生物標本 2010年全國108起食物中毒事件調查報告評價 3起事件 3 有初次 進程報告 無結案報告 2起事件 2 無報告附件 制定病例定義 10 病例搜索 14 潛伏期的描述 64 首發病例信息 67 罹患率的描述 23 92 可以計算罹患率 繪制流行曲線 14 確定可疑餐次 70 確定可疑食品 28 對污染環節進行溯源調查 5 7 食源性疾病暴發調查的步驟 現場初步評估制定病例定義病例搜索及個案調查描述疾病及分布特征形成可疑致病因子 可疑餐次 食物假設分析流行病學驗證假設食品環境衛生學調查標本的采集及檢測 8 現場初步評估 查閱臨床資料病歷記錄查閱血常規 便常規檢測報告訪談部分病例收集相關信息盡早采集合適的臨床標本和食品標本 9 訪視5 10例病例了解臨床和流行病學特征 人口學資料發病信息發病時間 首發癥狀及其嚴重程度就診及治療情況檢測情況暴露信息發病前是否接觸過類似病例 發病前飲食史你認為自己得病的原因是什么 你認識的人中是否也有人得了相同或類似的疾病 你與他們有無進食相同餐次或進食相同食物 進食可疑餐次 可疑食物的時間 10 選擇特殊病例進行訪談 晚餐時間 4月18日4月19日 病例數 時間 最早 最晚發病人群 年齡較大 較小食品從業人員地區 居住在暴發地區以外 11 形成初步評估結論 暴發原因的初步調查結果特殊病例的訪談實驗室檢測結果食品 環境衛生學調查提出綜合性預防控制措施封存 停止銷售剩余可疑食物禁止患病的食品從業人員繼續上崗工作告知公眾避免食用可疑食物并及時就醫 12 食源性疾病暴發調查的步驟 現場初步評估制定病例定義病例搜索及個案調查描述疾病及分布特征形成可疑致病因子 可疑餐次 食物假設分析流行病學驗證假設食品環境衛生學調查標本的采集及檢測 病例定義 病例定義是流行病學大廈的基石 病例定義是我們在現場調查中人為設立的區分病人和非病人的一套標準 為什么要使用 避免診斷差異 不同醫生 同一醫生不同時間對同一個病人的診斷可能不同 搜索未診斷上報的病例 未就診 輕癥準確統計病例數 X病暴發時混有其他類似臨床表現的疾病 類似疾病X 其他疾病 疾病X 根據調查目的 病例定義可嚴可松 非病例 疑似病例 可能病例 確診病例 病例定義三要素 時間起點 首發病例往前推至少一個最長潛伏期 兩三天 終點 最末病例往后推至少一個最長潛伏期 兩三天 范圍地點 在某個縣 某鄉 某學校 人群 在參加某宴會聚餐人群中 學生中 臨床表現癥狀 體征詢問醫生 訪談病人 安徽省某小學一起由餐具污染和接觸傳播導致的細菌性痢疾暴發 疑似病例定義為2011年5月13 31日期間 在該小學學生和教職工中發生腹瀉 3次 24小時 并伴腹痛 發熱 腋溫 37 5 里急后重 膿血或粘液便四項癥狀之一者 確診病例為疑似病例 肛拭子或糞便標本中培養出志賀氏痢疾桿菌者 蘇州市高新區一起誤食亞硝酸鹽引起家庭中毒事件的調查 病例定義 2013年4月15日至4月25日 陽山花苑一區居民出現紫紺 口唇 舌尖 指尖青紫 結膜 面部及全身皮膚青紫 并伴有頭暈 頭疼 乏力 心跳加速 嗜睡 惡心 嘔吐 腹痛 腹瀉之一者 江西省某大學一起由桶裝水污染引起的胃腸炎暴發調查 病例定義2012年5月1日至5月31日 江西省某大學楓林校區師生及工作人員中出現排便 3次 24小時 并伴糞便性狀改變者 病例定義的制定 不要拘泥于書本 病例定義 現場調查 能夠最好的把病例與非病例區分開來的定義就是好定義 食物中毒病例定義公式 2014年 月 日 月 日 市 縣 鄉 哪些人中 參加宴聚餐的人中 疑似病例 嘔吐 腹瀉 次 24小時 惡心 腹痛之一者 可能病例 嘔吐 腹瀉 次 24小時 惡心 腹痛二者或以上者 確診病例 疑似病例 大便標本培養出某病原體 22 食源性疾病暴發調查的步驟 現場初步評估制定病例定義病例搜索及個案調查描述疾病及分布特征形成可疑致病因子 可疑餐次 食物假設分析流行病學驗證假設食品環境衛生學調查標本的采集及檢測 23 病例搜索 為查明疫情波及范圍及人群 主動搜索病例原則 以疑似病例為標準 搜索盡可能多的病例 不同暴發疫情 病例搜索的方法不同 搜索到的病例進行個案調查 疫情早期 個案表盡量簡化 只需滿足對疫情的描述 臨床特征 三間分布 時間充裕時 可用食物中毒個案調查表 食源性疾病暴發個案一覽表 25 食源性疾病暴發調查的步驟 現場初步評估制定病例定義病例搜索及個案調查描述疾病及分布特征形成可疑致病因子 可疑餐次 食物假設分析流行病學驗證假設食品環境衛生學調查標本的采集及檢測 描述流行病學 1 做總體描述 聚餐 調查 人 發病 人 計算罹患率 2 描述疾病的臨床特征3 描述時間 地區 人群的分布基本就可以知道什么原因引起 如何控制 形成假設分析性流行病學研究驗證假設 27 27 12名急性殺鼠藥中毒病例的臨床特征 28 28 某工廠200例胃腸炎腹瀉患者的臨床特征 病程平均1 5天 65 的患者病程小于1天 29 29 山東省某村聚餐引起的食物中毒病例的臨床表現 此為誤用鹽霉素引起的中毒 30 30 深圳某社區管理處食物中毒病例的臨床表現 此為未煮熟的四季豆引起中毒 時間分布 流行曲線 X軸的要求 刻度間隔1 8 1 3潛伏期 首末例間隔除以 15 20 前后保留適當的空白柱之間無間距指出可能的暴露標出采取的措施 發病小時分段 時間間隔 插入數據透視表 將 發病日 發病時間段 拖到 行標簽 調整前后位置 將數據完整的任意一個字段拖到 數值 可調整位置 將數據復制到另外一張sheet表中 將每天的時間段補充完整 前后添加0的數據 將發病日重新合并單元格 選中數據區域插入二維柱形圖 調整格式 去除圖表區域的邊框去除網格線去除圖例去除標題設置坐標軸標題設置縱坐標軸格式圖表區域 繪圖區無填充設置數據系列格式間距為0標注可疑暴露 采取措施 41 食源性疾病暴發常見的流行模式 同源點源持續源間歇源增殖模式人 人混合模式環境因素模式 42 1 5倍的潛伏期平均潛伏期 點源 持續同源 人 人 點源 二代 43 快速上升 快速下降 點源Apointsourcepatternresultsfromasinglebriefexposure 高峰持續時間短暫 首末例間隔時間較短 首末例間隔時間 1 5倍的最長 最短潛伏期 44 可疑暴露時間 點源模式的食源性疾病暴發 如病原已知 可根據疾病的潛伏期推測可疑暴露時間 45 點源模式的食源性疾病暴發 如病原未知可采用WHO推薦方法估計可疑餐次 資料來源 WHO食源性疾病暴發調查和控制指南 前后各保留至少一個餐次 地區分布 表圖 最好的描述和解釋疾病地點分布特征示意圖點圖區域 面積 地圖注意 最好用發病率 某大學某病的宿舍分布 海華29例 2 7 燕華23例 5 3 京華8例 4 6 粵華3例0 55 不同宿舍的罹患率 49 菌痢病例宿舍分布 初中宿舍發病示意圖 注 另有一間普通宿舍 住18人 發病1人 聚集性分析 結果normaldeviate 1 1 P 0 05 每個點代表了感染炭疽的牛群 你發現有什么特點 牛群發病位置的分布是沿著某天的風向的 1854年8 9月倫敦 霍亂病例分布 點圖顯示了病例的精確位置 確定分布的中心可以幫助尋找傳染來源 區域 面積 圖 用來表示率分子來自一個地區分母來自同一地區某一區域內是均一的不能顯示病例的準確位置隱藏了詳細的地理信息 島外發病率0 79 10萬 發病率1 10萬 0 0to0 9 1 0to1 5 8 0to8 5 8 6andabove 島內發病率8 4 10萬 87 的病例居住在島內 人群分布 年齡性別職業文化程度注意 最好用發病率 年齡分布 哪個年齡組發病率較高 男 女性年齡組分布差異 男性發病率高于女性 最高為50 59歲組 59 某學校猩紅熱暴發的人群分布特征 2例學生病例都是教工的子女 注 CFETP開展的現場流行病學調查案例 60 學校 托幼機構暴發常比較年級罹患率差異 61 食源性疾病暴發調查的步驟 現場初步評估制定病例定義病例搜索及個案調查描述疾病及分布特征形成可疑致病因子 可疑餐次 食物假設分析流行病學驗證假設食品環境衛生學調查標本的采集及檢測 62 提出假設 可解釋大部分病例 假設形成的依據病例臨床表現三間分布的特征特殊病例的訪談食品和環境衛生學現場調查 致病因子可疑餐次 可疑食物 63 食源性疾病暴發病因分類 感染性細菌及細菌毒素病毒寄生蟲中毒生物性毒素化學品社會因素心因性 64 細菌和細菌毒素 65 66 惡心 嘔吐為首發癥狀或主要癥狀 67 腹痛 腹瀉為首發癥狀或為主要癥狀 68 視覺障礙 眩暈 麻刺感 癱瘓等神經系統癥狀 1 69 視覺障礙 眩暈 麻刺感 癱瘓等神經系統癥狀 2 70 假設形成練習 71 2008年2月27日14 55北京市海淀 石景山 豐臺區衛生局衛生監督所先后接到食物中毒電話報告 多家醫院報告食物中毒四季青醫院西山門診部307醫院石景山醫院首鋼醫院病例多人因惡心 頭暈就診 72 22例病例的臨床特征 73 22例病例進行個案流調8例為凌天公司員工 14例為西山公司員工22例2月27日午餐均食用了北京某送餐飯店制作的盒飯凌天和西山公司未食用盒飯的員工無病例發生22例發病的潛伏期范圍 10分鐘 2小時50分鐘中位 30分鐘 74 惡心 嘔吐為首發癥狀或主要癥狀 下一步需要收集那些信息 2月27日送餐飯店的送餐范圍 76 2月27日某送餐飯店送餐范圍調查 西山和凌天公司送餐帶散裝白糖長河公司送餐沒有帶白糖 77 假設形成 致病因子 亞硝酸鹽可疑餐次 2月27日午餐可疑食物 某飯店送餐食物 白糖 形成假設技巧 暴露期間 有什么改變 病例的日常行為或習慣環境 生產管理等異常或特殊事件重點關注特殊病例或單個病例 三所幼兒園食物中毒可疑食物高鈣奶批號均為20080326 北京某保險公司急性胃腸炎暴發 小苑餐廳冷葷間第一次啟用即發生了食物中毒事件 80 關注特殊病例 晚餐時間 4月18日4月19日 病例數 時間 最早 最晚發病人群 年齡較大 較小食品從業人員地區 居住在暴發地區以外 81 食源性疾病暴發調查的步驟 現場初步評估制定病例定義病例搜索及個案調查描述疾病及分布特征形成可疑致病因子 可疑餐次 食物假設分析流行病學驗證假設食品環境衛生學調查標本的采集及檢測 82 采用分析流行病學方法驗證可疑餐次或可疑食物 回顧性隊列研究病例 對照研究第一步 可疑餐次 調查表一定包含每個餐次 吃 沒吃 的變量 第二步 可疑食物 最好有吃的量 83 回顧性隊列研究設計 研究對象 暴露 未暴露 發病未發病 發病未發病 計算暴露組與未暴露組的罹患率 比較二者差異是否存在統計學意義 84 驗證假設實例一某公司職工胃腸炎暴發 2009年3月17日某社區衛生服務中心報告3月17日上午6時起 該服務中心腸道門診接診了多名腹痛 腹瀉癥狀的患者所有患者均為某公司職工疾控中心初步調查結果3月16日13時首例發病至末例發病時間間隔20小時共有200人發病 罹患率為50 該公司僅有1個食堂 職工三餐均在食堂用餐 用餐時需打卡 資料來源 CFETP7期某公司職工原因不明食物中毒調查 85 發病時間分布 間隔2小時 病例人數 18小時 18日報告疫情 19日市CDC開展調查 1am 可疑餐次 15日午餐和晚餐 16日早餐和午餐 86 可疑餐次的回顧性隊列研究設計 該公司所有職工 某餐次在食堂進餐 某餐次未在食堂進餐 發病未發病 發病未發病 首例發病前72小時內所有餐次 3月14日早餐 3月16日午餐 87 某公司400名職工3月14日早餐 16日午餐就餐打卡記錄分析 88 可疑食物的回顧性隊列研究設計 3月16日早餐和 或午餐在該公司食堂進餐的所有職工 3月16日早午餐進食某種食物 3月16日早午餐未進食某種食物 發病未發病 發病未發病 比較3月16日早餐和午餐的各種食物進食組罹患率與未進食組罹患率之間的差異 89 3月16日早 午餐食物分析 午餐 90 兩種可疑食物的分層分析 Fisher sexact 分析結果提示 雞腿和湯均為可疑食物 91 食用雞塊與發病的劑量反應 X2 6 P 0 05 94 驗證假設實例二四川省某鎮農村聚餐引起的沙門菌食物中毒事件 2009年8月2日17 00時 四川某鄉鎮衛生院報告8月1日23 00時起該院陸續收治50余例腹痛 腹瀉 嘔吐 頭痛 頭暈等癥狀的患者患者發病前均參加過該鎮某村村民陳某在家舉辦的壽宴當地疾控中心初步調查8月1日16 30 20 00時 共有304人參加壽宴8月1日23 00時首例發病至8月3日9 00時末例發病 間隔44小時共有132人發病 罹患率為43 采集3例病例肛拭子 均檢出沙門氏菌 資料來源 CFETP7期一起農村聚餐引起的沙門菌暴發調查 95 聚餐可疑食物的病例對照研究設計 參加聚餐的所有村民 病例組 n 50 對照組 n 50 吃某種食物未吃某種食物 吃某種食物未吃某種食物 比較聚餐的各種食物病例組食用與未食用之比與對照組食用與未食用之比的差異 96 聚餐時各種食物的病例對照分析結果 97 兩種可疑食物的分層分析 分析結果提示 豬肉涼拌粉條和蘑菇燉雞均為可疑食物 98 食源性疾病暴發調查的步驟 現場初步評估制定病例定義病例搜索及個案調查描述疾病及分布特征形成可疑致病因子 可疑餐次 食物假設分析流行病學驗證假設食品環境衛生學調查標本的采集及檢測 99 食品 環境衛生學調查需重構過去事件 99 100 食品污染的因素Contamination 食品或原料在源頭受到污染直接生吃加熱溫度時間不能殺滅病原菌食品加工過程受到污染加工用水受到污染將有毒物質當做食品原料誤用過量使用食品添加劑加工后成品在存儲過程受到污染食品從業人員手污染加工器具造成生熟食品交叉污染儲存過程被污水等污染高酸食品儲存不當被重金屬污染 101 花生米可能被甲魚交叉污染 宰殺甲魚的盆未徹底清洗立即用于泡脹花生米瀝干甲魚的筲箕未經徹底清洗用于瀝干和盛放花生米甲魚在室溫下放置超過12小時后 食用前僅經過約20分鐘的加熱便上桌花生米在室溫下放置超過16小時后上桌 102 某公司職工胃腸炎暴發的可疑食物 雞腿加工過程 解凍 7個小時 室溫儲存 11個小時 食用前未煮沸 103 某村聚餐引起的沙門菌暴發可疑中毒食物 涼拌豬頭肉粉條污染的原因調查 7月31日上午廚師在家宰殺自家飼養的豬 7月31日下午廚師將豬頭肉煮熟 8月1日中午將豬頭肉切片 用開水過一下 加調料拌粉條 8月1日16 30時 20 00時聚餐 加工后的豬頭肉拌粉條在室溫下放置4 8小時 存放熟豬頭肉的容器是否盛裝過生豬肉 血 豬頭肉煮熟后在室溫下 24 存放時間 24小時 104 食源性疾病暴發調查的步驟 現場初步評估制定病例定義病例搜索及個案調查描述疾病及分布特征形成可疑致病因子 可疑餐次 食物假設分析流行病學驗證假設食品環境衛生學調查標本的采集及檢測 105 實驗室在食源性疾病事件調查中的作用 判定食源性疾病的致病因子病例臨床標本和 或可疑食物標本中 檢測病原體毒素或化學毒物等為流行病學 食品或環境衛生學場調查提供證據支持病例 食品 食品原料或用水 食品加工環境或食品從業人員標本檢出相同病原體 毒素或化學毒物病原體分型鑒定或毒素型別均一致 106 病例臨床標本的采集原則 及時采集臨床標本標本類型盡量采集糞便或嘔吐物肛拭子對某些病原檢測具有局限性標本數量人數較少全部采集病例人數較多時 至少采集10 20例或采集全部病例的15 20 采樣對象盡量采集未用藥的病例采樣與個案流調相結合采集暴露但未發病者的標本 107 食品標本的采集原則 108 食品標本的采集原則 可疑食物和污染來源的標本數量要足夠 妥善保存 109 食品從業人員 環境標本的采集 采集食品從業人員 環境標本的目的是追溯暴發污染來源 評價其污染程度環境標本類型加工可疑食品所使用的工器具表面 如 桌子 冰箱隔板 砧板 絞肉機 研磨機等涂抹試子食品加工用水 如水源水 二次供水 末梢水食品從業人員標本類型糞便或肛拭子鼻 咽 皮膚試子血 110 食源性疾病暴發調查的關鍵內容 有效應對食源性疾病暴發 標本采集及檢測 流行病學調查 關于四川省巴中市平昌縣澌灘鄉不明原因腹瀉的結案報告 2008年3月18日15點07分 四川省巴中市平昌縣澌灘鄉疾控中心通過突發公共衛生事件報告管理信息系統報告 該縣所轄的澌灘鄉發生79例其他不明原因腹瀉病例 事件發生后四川省疾控中心密切關注 3月21日派由1名國家現場流行病培訓班學員和1名急傳所業務人員組成的調查組前往現場 協助調查疫情發生的原因 提出控制措施 防止疫情進一步發展 一 基本情況 1 平昌縣位于四川省東部地區 依山傍水而建 人口約110萬 主要以農業為主 所轄地區43個鄉鎮 澌灘鄉位于平昌縣東北方向36公里處 地形以山地為主 中間低 四周高 全鄉共13496人 主要為農民 澌灘鄉下設1個居委會 當地人稱在街 以下稱在街 和9個村 共58個社 在街是鄉政府和鄉衛生院所在地 沿澌灘河東岸而建 主要由一條300多米的街道組成 居民居住在街道兩旁的自建房內 其他9個村分布在澌灘河兩側的山上 東側6個村 西側3個村 在街平時約1300人左右 其中有居民600多人 有一所學校約734人 2 疫情發生過程 3月16日凌晨 澌灘鄉衛生院收治一名嚴重的腹痛 腹瀉病人 白天又相繼收治類似腹瀉病人10多例 鄉衛生院防保人員及時將疫情報告給平昌縣疾控中心 16日晚平昌縣衛生局 平昌縣疾控中心和縣人民醫院組成當地調查組到現場調查 處理疫情 暫時將疫情定為不明原因腹瀉 并于3月18日將疫情進行了網絡直報 通過調查 當地調查組懷疑此次疫情為水源污染或集體聚餐造成的 積極采取防控措施 定點收治腹瀉患者 對飲用水進行了徹底消毒 對居民進行衛生知識的宣傳 我調查組于3月21日到達現場 已有92例病例上報 疫情已經得到了有效的控制 只有零星病例出現 二 病例定義與搜索 1 病例定義通過瀏覽疫情報告和查閱患者病歷資料 進行個別病例的訪談后 調查組與當地專家經過討論 確定了如下的病例定義 疑似病例 3月1日以來澌灘鄉所有具有腹痛或腹瀉癥狀者 臨床診斷病例 疑似病例 腹瀉 3次 日者 確診病例 疑似或臨床診斷病例 糞便檢出沙門氏菌或志賀氏菌者 2 病例搜索病例搜索主要是在在街和其余9個村中開展 由鄉衛生院 各村村醫和個體醫生負責病例的收集 各級衛生人員經過集體培訓 通過填寫統一的病例搜索表 附表一 負責收集各自管理地域中符合病例定義的所有病例 調查組在鄉衛生院的協助下 在在街地區收集病例 并與部分病例進行面對面訪談 數據搜集校對后錄入數據庫 3 病例調查3 1醫院報告的首例患者 沈青碧 女 56歲 自訴 3月15日下午17點左右 感到惡心 畏寒 晚上24點左右 發熱 未測體溫 到個人診所購買藥物服用 藥名不詳 16日凌晨開始腹瀉 稀水便 3 4次 凌晨4點 手指發紺 呼吸困難 意識障礙 送鄉衛生院治療 3月15日下午14點參加過一次在在街上的舉辦的酒席 席間進食少量鹵豬耳朵 涼菜 和酥肉 熱菜 等 3月13日也參加過一次在在街上舉辦的酒席 當天回家無不適感覺 患者平時在家飲食 家中衛生狀況一般 無飲生水習慣 3 2其他病例訪談結果 本次疫情中的病例發病經過和臨床癥狀基本相似 發病主要集中在15 17號 各村和在街多數病人在發病前有明確的聚餐史 三 病例臨床特征 截至到3月22日全鄉共搜索到符合病例定義的病例104例 總發病率為7 7 其中5例疑似病例 占總病例的5 臨床病例97例 占總病例的93 確診病例2例 占總病例的2 所有病例中 99 的病例有腹瀉癥狀 95 的病例有里急后重 70 的病例有腹痛 發熱的病例有55 51 的病例每日腹瀉3 5次 41 的病例每日腹瀉6 10次 其中有3例病人腹瀉每日超過20次 大便以稀水便和粘液便最多 占發病總數的81 其中稀水便為37 粘液便為41 膿血便占總數的17 表1病例的臨床特征 四 流行病學特征 1 時間分布 整個流行曲線顯示疫情有2個發病高峰 發病多集中在3月15 18日 在3月12日和3月14日各有1例腹瀉病人發生 3月15日發病數迅速上升 首先達到一個小高峰 3月16日發病人數略有下降 在3月17日達到整個疫情的發病高峰 然后發病人數逐漸減少 至3月22日后無病例報告 在街 高頂村 金銀村 涼亭村四處發病較多的地區的流行曲線顯示 整個疫情的發病高峰都在3月17日形成 在街和金銀村在15日都有一個小的發病高峰 經調查 3月12日和14日的兩例病人分別為涼亭村和三鳳村的農民 發病前無外出史和聚餐史 圖1澌灘鄉腹瀉病流行曲線 2 地區分布 病例主要集中在在街地區 發病人數為50人 占病例總數的48 另外高頂村 發病人數為24人 占病例總數的23 和涼亭村 發病人數為11人 占病例總數的11 發病也較多 海山村 朝陽村 天花村三個村無病例發生 七個有病例的地區 發病率有顯著性差異 2 146 P 0 01 3 人群分布 當地沒有性別及各年齡等具體的人口資料 1 性別分布 病例男女發病人數相差不大 男性58例 女性46例 男女比為1 2 1 2 各年齡組均有發病 所有病例中 年齡最小者2歲 最大者73歲 以5歲作為一個年齡組 統計各年齡組的病例數 由圖3可見 各年齡組均有發病 但以0 15歲兒童和31 75歲中老年人發病數較多 16 30歲發病數較少 3 職業分布 病例在澌灘鄉的各種職業中均有分布 最多的是農民 其次為學生 五 環境調查及相關因素調查 1 一般情況在街沿澌灘河而建 部分居民在住房后河邊建有豬舍 平時 居民生活污水和糞便直接排入澌灘河中 不做任何處理 在街居民飲用水為自來水 水源就取自臨街的澌灘河 取水口位于在街附近的水域 離最近的居民房50米左右 水泵直接將河水抽到山上的自來水廠的蓄水池 各村居民以山泉水為飲用水 居民間使用不同的山泉水源 由管道直接引入家中使用 2 供水系統調查 澌灘河面寬約70米 河水水質感官混濁 因下游建好一發電廠 導致河水流動緩慢 自來水取水口位于一河灣淺灘 水流較主河道更為平緩 在取水口附近和河流上游可見居民生活污水流入河中 供水設備調查 山上建有一蓄水設備 離居民居住地約150米左右 可儲水25噸 蓄水設備有3個沉淀池和一個儲水池組成 河水由水泵直接抽入山上蓄水設備 經過3個沉淀池后進入儲水池 再用優氯凈消毒 水廠為私人所建 有2名管理人員 并無衛生健康證和水廠管理資質 當平時儲水池中無水時 開始從河中取水 每次25噸水投放3袋優氯凈 共750克 濃度約為15mg L 水廠平時無蓄水和消毒記錄 管理人員自訴3月份共蓄水6次 經調查其中在11日和14日蓄水各一次 其中有一次未按規定嚴格消毒 具體哪一次不詳 16日 當縣上調查組到水廠調查時 進行消毒一次 18日又蓄水一次 3 飲食調查在疫情發生前 在街曾在3月13日和3月15日籌辦了2次較大的酒席 參加酒席的人員多為在街居民和附近村民 據了解 酒席的所需食品均從平昌縣購買 在酒席舉辦前一天由餐館及雇用來的廚師進行加工 酒席由9道涼菜和4道熱菜組成 以肉類為主 涼菜在開席的前一天進行制作 主要是將肉類通過煮 鹵的方式烹制 到開席當天直接切片裝盤食用 熱菜以蒸和炒為主 食物原料在開席頭一天經過預先加工 到開席當天再現場制作 舉辦酒席的餐館衛生條件簡陋 沒有大型儲存食物的冷藏設備 根據當地風俗 酒席以流水席的形式舉辦 一般舉行3小時左右 3月13日舉辦酒席的餐館為新建餐館 飲水尚未通自來水 直接從河中抽水 在頂樓的水池中經過沉淀 不經消毒直接使用 3月15日舉辦酒席的餐館衛生條件較差 也沒有大型的食品冷藏冷凍和餐具的消毒設備 4 氣象調查 據當地居民反映 在疫情發生前幾日 澌灘鄉當地氣溫較高 3月15號晚有一次降雨 一直延續到16日 氣溫隨即迅速降低 六 病因推斷 一 病例對照研究 二 回顧性隊列研究 七 采樣及實驗室檢查 3月16日 平昌縣疾控中心采集了三個病例服藥前的大便標本以及澌灘鄉自來水廠的水源水和末梢水樣本 進行沙門氏菌和志賀氏菌分離鑒定 檢驗結果 大便標本中有兩份沙門氏菌陽性 水源水和末梢水樣本未檢測出沙門氏菌 志賀氏菌 調查組采集四份水源水標本經四川省疾控中心檢測 檢出弗氏檸檬酸桿菌 嗜水氣單朐菌 阪崎腸桿菌 八 結論與討論 1 自3月12 22日以來 共發現104名腹痛腹瀉病人 根據臨床表現和實驗室診斷 疫情基本判定為一起由沙門氏菌引起的腹瀉病暴發事件 病例分布在以在街為中心的村莊 其中在街的的病例數最多 距離在街較近的村莊發病人數較多 距離在街較遠的村莊發病較少或沒有病例出現 2 根據發病流行曲線顯示 病例多集中在3月15 18日 在3月15日形成第一個發病小高峰 16日發病趨于平緩 到3月17日形成這次疫情的最高峰 然后發病人數逐漸減少 到3月22日以后未發現可疑病例 3 經調查 在街和各村病例普遍具有聚餐史 對高頂村和在街的病例家庭進行病例對照分析 顯示參加聚餐是這次疫情暴發的危險因素 高頂村 2 7 7 P 0 01 在街 2 34 P 0 01 4 調查中 發現在街的飲用水存在嚴重污染的問題 因此對在街的病例和未參加聚餐的健康人進行病例對照分析 以驗證飲用水污染或水污染居民家食物是否為此次疫情暴發的原因 結果未發現除聚餐以外的其他危險因素 5 調查了54名參加聚餐的病例 對聚餐食物的13種食物進一步分析 未發現是何種食物造成此次疫情的暴發 根據現場流調 在街自來水水源 澌灘河 受到居民生活污水的嚴重污染 居民和家禽家畜的糞便也不經處理直接排入河水 自來水廠管理無序混亂 水廠設備簡陋 消毒條件和消毒方式落后 無消毒后的水質檢測能力 舉辦酒席的2家餐館衛生條件差 有一家居然直接用河水經過簡單沉