腦血栓形成,湖南師范大學附屬湘東醫院神經內科,概念,腦梗死（cerebral infraction,CI),又稱缺血性腦卒中，指各種原因引起的腦部血壓循環障礙，缺血、缺氧所致的局限性腦組織缺血性壞死或軟化。約占全部腦卒中的6080%，臨床最常見的類型為腦血栓形成和腦栓塞。,概念,腦血栓形成（cerebral thrombosis）即動脈粥樣硬化性血栓性腦梗死。是在腦動脈粥樣硬化等動脈壁病變的基礎上，腦動脈主干或分支管腔狹窄、閉塞或形成血栓，造成該動脈供血區局部腦組織血流中斷而發生缺血、缺氧性壞死，引起偏癱、失語等相應的神經癥狀和體征。腦血栓形成是臨床最常見的腦血管疾病，也是腦梗死最常見的臨床類型，約占全部腦梗死的60%。此外，血流緩慢或血壓下降引起腦血流減少，血液黏度增高和血液的高凝狀態也是血栓形成的重要因素。,病因與發病機制,腦動脈粥樣硬化 為腦血栓形成最常見和基本的病因，常伴高血壓病，且二者互為因果。糖尿病和高脂血癥可加速腦動脈粥樣硬化的進程。腦的任何組織均可發生血栓形成，但以頸內動脈、大腦中動脈為多見，基地動脈和椎動脈次之。腦動脈炎 結締組織疾病、細菌和鉤端螺旋體等感染均可致腦動脈炎癥，使管腔狹窄或閉塞。其他 睡眠狀態、心力衰竭、心律失常和失水等致心排血量減少、血壓下降、血流緩慢的因素，均可促進血栓形成。,腦動脈粥樣硬化所致管腔狹窄或血栓形成，通常發生于存在動脈粥樣斑塊的血管內皮損傷處或血流產生漩渦的血管分支處，頸內動脈系統約占80%，椎-基底系統約為20%。閉塞好發部位依次為頸內動脈、大腦中動脈、大腦后動脈、大腦前動脈及椎-基底動脈。,急性腦梗死病灶由缺血中心區及其周圍的缺血半暗帶組成。缺血中心區的腦組織已經發生不可逆性損傷；缺血半暗帶是指梗死灶中心壞死區周圍可恢復的部分血流灌注區，因有側支循環存在仍可以活的血液供應，尚有大量可存活的神經元。保護這些可逆性損傷的神經元是急性腦梗死治療的關鍵,缺血與時間的關系,腦梗死：血液供應障礙導致局部腦組織缺血缺氧性壞死。,腦組織對缺血缺氧損害非常敏感！,30秒:腦代謝發生改變,1分鐘:神經元功能活動停止,5分鐘:腦梗死,治療時間窗：腦梗死后最有效的治療時間再灌注時間窗：一般認為是發病后34小時，最多不超過6小時。超過時限，腦損傷可繼續加劇，產生再灌注損傷。搶救缺血半暗帶的關鍵：超早期溶栓治療。減輕再灌注損傷：積極的采取腦保護措施。,臨床特點 多見于50歲以上有動脈粥樣硬化、高血壓、高血脂、糖尿病者； 安靜或休息狀態發病，部分病人發病前有肢體麻木、無力等前驅癥狀或TIA發作；起病緩慢，癥狀多在發病后10小時或12天達高峰；以偏癱、失語、偏身感覺障礙和共濟失調等局灶定位癥狀為主部分病人可有頭痛、嘔吐、意識障礙等全腦癥狀。,臨床類型,完全型：起病6小時內病情達到高峰，為完全性偏癱，病情重，甚至昏迷。進展型：發病后癥狀在48小時內逐漸加重。出現對側偏癱、偏身感覺障礙、失語，重者可引起顱內壓增高、昏迷、死亡。緩慢進展型：起病后2周以后癥狀仍逐漸發展。見于頸內動脈顱外段血栓形成。可逆性缺血性神經元功能缺失：癥狀和體征超過24小時，但在13周內完全恢復，不留任何后遺癥。,實驗室及其他檢查,1、血液檢查：包括血常規、血糖、血脂、腎功能、凝血功能等。這些檢查有助于發現腦梗死的危險因素并對病因進行鑒別。2、影像學檢查：可直觀顯示腦梗死的部位、范圍、血管分布、有無出血等，幫助選擇溶栓病人、評估繼發出血的危險程度。3、頭顱CT：是最常用的檢查。腦梗死發病24小時內一般無影像學改變，24小時后梗死區呈低密度影像。發病后盡快進行CT檢查，有助于早期腦梗死與腦出血的鑒別。,4、MRI：與CT相比，此檢查可以發現腦干、小腦梗死及小灶梗死。5、DSA和MRA可以發現血管狹窄、閉塞和其他血管病變。其中DSA是腦血管病變檢查的金標準，但臨床不作為常規檢查項目。6、TCD 對評估顱內外血管狹窄、閉塞、血管痙攣或側支循環建立的程度有幫助。,急性期治療,1、早期溶栓：在發病后6小時以內進行溶栓使血管再通，避免壞死范圍擴大。溶栓治療是目前最重要的恢復血流措施。重組組織型纖溶酶原激活劑和尿激酶是我國目前使用的主要溶栓藥物。 尿激酶：同時激活局部和循環中的纖溶酶原，起到局部溶栓并且使全身處于溶栓狀態。 100150萬IU+100ml生理鹽水，持續靜滴30分鐘，嚴密監護。2、調整血壓：急性期應維持病人血壓于平時稍高水平，以保證腦部灌注，防止梗死面積擴大。除非血壓過高（收縮壓220mmHg或舒張壓120mmHg），不予應用降壓藥物，首先針對導致血壓升高的相關因素采取措施。,3、控制血糖：急性期病人血糖升高較常見。血糖11.1mmol/L，給予胰島素，控制血糖8.3mmol/L.血糖30度，頭下墊枕，減少返流、誤吸風險。食物選擇：不易松散有一定的粘度、能夠變形、易于通過口腔咽部、不粘在粘膜上的糊狀食物吞咽方法：頭向健側，防止食物殘留在患側。不能吞咽：鼻飼,吞咽障礙護理,防止窒息進食時集中