瘧疾暴發流行應急處理預案中國疾病預防控制中心寄生蟲病所湯林華,研究生專業寄生蟲學班,瘧原蟲寄生部位：肝細胞和紅細胞休眠體： 僅間日瘧原蟲、卵形瘧原蟲有感染階段： 雌性按蚊唾腺中的子孢子傳播途徑： 經雌性按蚊叮咬傳播致病階段： 紅細胞內裂體增殖,瘧疾特征,貧血：貧血是瘧疾的主要臨床癥狀之一 脾腫大：是瘧疾患者的主要體征之一 兇險型瘧疾：主要發生在惡性瘧原蟲患者瘧性腎病：為型變態反應所致，以三日瘧患者長期未愈者最多見。,周期性發作為瘧疾典型癥狀之一,發作周期因蟲種而異，與瘧原蟲紅細胞內期裂體增殖周期所需時間一致，間日瘧原蟲、三日瘧原蟲和惡性瘧原蟲紅細胞內裂體增殖周期時間分別為48h、72h和36-48h，故分別為隔天、三日和36-48h發作一次。,復發與再燃,復發：由遲發型子孢子在肝細胞內形成的休眠體復蘇，經裂體增殖產生裂殖子，侵入紅細胞發育，再次引起發作。三日瘧原蟲和惡性瘧原蟲無復發。再燃：由于抗瘧治療不徹底、瘧疾停止發作后，由殘存在紅細胞內的瘧原蟲大量增殖，再次引起發作。感染人的四種瘧原蟲均有再燃。,綜合防治要點,采取因地制宜，分類指導，突出重點的防治對策；采取以媒介控制、傳染源管理和衛生宣教并重的綜合性防治措施；早期診斷、早期治療，合理用藥；加強監測，及時發現和控制小暴發點，防止出現較大范圍的暴發流行。,預案目的,一旦發生瘧疾暴發流行，能迅速查清疫情，并及時采取有效措施控制和撲滅疫情。,預案啟動條件,凡瘧疾病例在短期內與往年同期相比呈幾倍甚至數十倍增長，或出現兇險病例增多，甚至伴有死亡病例，確定有可能出現瘧疾暴發流行時，即啟動本預案。,瘧疾病人診斷標準參照瘧疾診斷標準及處理原則（GB15989）執行。,疑似瘧疾病例診斷標準,（1）患者有發熱癥狀，體溫超過38，并伴有畏寒、頭痛，但無其他上呼吸道和消化道臨床癥狀。（2）未能進行實驗室病原學檢查（顯微鏡血涂片、病原免疫學或病原基因檢查）或檢查結果陰性。 （3）采用抗瘧藥治療后未能證實是否有效。,瘧疾病例診斷標準,（1）患者有發熱癥狀，體溫超過38，熱型具有典型的瘧疾周期性發作特征。 （2）實驗室病原學檢查（顯微鏡血涂片、病原免疫學或病原基因檢查）結果陽性。 （3）采用抗瘧藥治療并證實治療有效。,暴發流行的判斷標準,瘧疾病例在短期內與往年同期相比呈幾倍甚至數十倍增長，或出現兇險病例增多，甚至伴有死亡病例。范圍波及2個或多個縣的稱為大范圍暴發流行。范圍僅局限于數個鄉鎮的稱為局部暴發流行。范圍僅局限于個別自然村的稱為點狀暴發。,控制暴發流行的對策與措施,1、切實加強領導，做好組織協調工作2、迅速開展流行病學調查和監測3、加強疫情報告4、做好瘧疾暴發疫情控制工作,1、切實加強領導，做好組織協調工作,在發生瘧疾大范圍暴發流行或局部暴發流行時，可根據疫情趨勢和控制暴發流行的需要，在疫區成立疫情應急處理工作領導小組。疫情發生地衛生行政部門應成立由疾病預防控制機構（寄生蟲病防治所）和相關醫療衛生機構參加的應急處理技術指導組。確定控制暴發流行的技術方案，并立即組織落實各項預防與控制措施。,2、迅速開展流行病學調查和監測,確定暴發流行的性質、范圍、強度及主要原因（1）采用分層隨機抽樣方式按報告發病率的高低和距疫點的距離，確定若干個調查點。 （2）采用核查鄉村各醫療衛生機構的疫情報表、發熱病人血檢登記表、抗瘧藥處方，并通過疫區居民現場走訪調查、瘧疾病人個案調查、居民或小學生帶蟲調查等方法確定暴發流行的范圍、強度和瘧原蟲種類。,（3）必要時應進一步進行媒介調查以確定主要傳播媒介。（4）在暴發流行地區，所有縣、鄉（鎮）醫院均應開展發熱病人血檢，對所有發熱病人進行血檢。,省級疾病預防控制機構（或寄生蟲病防治所）接到疫情報告后，應立即組織調查組對疫區進行疫情核查和暴發疫情控制的技術指導。將處理結果及時向省級衛生行政部門報告，同時報告中國疾病預防控制中心寄生蟲病預防控制所。,3、加強疫情報告,當發現有可能出現瘧疾暴發流行或突發疫情時，執行職務的醫療保健和衛生防疫人員，以最快的通訊方式向當地疾病預防控制機構報告疫情。接到疫情報告的疾病預防控制機構應當以最快的通訊方式報告上級疾病預防控制機構和當地政府衛生行政部門。衛生行政部門接到報告后，應立即報告當地人民政府，不得瞞報、漏報、緩報。,省級衛生行政部門接到瘧疾暴發疫情報告后，應及時報告衛生部。并根據中華人民共和國傳染病防治法的有關規定，及時地如實通報和公布疫情。必要時可實施應急疫情報告制度，如疑似病例日報或零報告制度、瘧疾疫情動態報告等。,4、做好瘧疾暴發疫情控制工作,（1）積極搶救治療病人（2）高危人群的預防服藥（3）媒介控制措施 （4）開展瘧疾防治知識的宣傳,（1）積極搶救治療病人,對所有已發現的瘧疾病人和疑似病例，應按照我國抗瘧藥使用原則和用藥方案中規定的治療方案，予以全程足量的規范治療。對重癥惡性瘧患者和兇險病例應及時收治住院，并給與積極救治。,抗瘧藥用藥方案,(一) 間日瘧的治療,1八天療法（氯喹加伯氨喹八天療法）：氯喹：口服總劑量1.5g (常用于惡性瘧、惡性瘧與間日瘧混合流行區)。第1天0.6g，頓服或分2次服，每次0.3g；第2、3天各服1次，每次0.45g。或口服總劑量1.2g（常用于間日瘧流行區），第1天0.6g ，頓服或分2次服，每次0.3g；第2、3天各服1次，每次0.3g。伯氨喹：口服總劑量180mg，在服用氯喹的第1天起，同時服用伯氨喹，每天服1次，每次22.5mg，連服8天。,2雙四天療法（氯喹加伯氨喹雙四天療法）：氯喹：劑量和服法均同8天療法。伯氨喹：前4天的劑量和服法均同八天療法，間隔14周后，再單服伯氨喹，每天服1次，每次22.5mg，連服4天。,（二）惡性瘧治療,1氯喹三天療法：口服總劑量1.5g。第1天0.6g，頓服或分2次服，每次0.3g；第2、3天各服1次，每次0.45g.2哌喹三天療法：口服總劑量1.5g。第1天0.6g頓服，第2、3天各服1次，每次0.45g。以上方案，均需加服伯氨喹總劑量45mg，分2天服，每天服1次，每次22.5mg。,（三）抗藥性惡性瘧治療,1青蒿琥酯五天或七天療法：口服總劑量600mg。分5天服，每天服1次，每次100mg，首劑加倍。需增加劑量時，總劑量不超過800mg，應分7天服，每天服1次，每次100mg，首劑加倍。2蒿甲醚五天或七天療法：口服總劑量600mg。分5天服，每天服1次，每次100mg，首劑加倍。需增加劑量時，總劑量不超過800mg，應分7天服，每天服1次，每次100mg，首劑加倍。,3雙氫青蒿素七天療法：口服總劑量640mg，7天分服，每天服1次，每次80mg，首劑加倍。4咯萘啶三天療法：口服總劑量1.2g或1.6g，分3天服，第1天服2次，間隔8小時，第2、3天各服1次，每次均為0.3g或0.4g。5復方蒿甲醚片（每片含蒿甲醚20mg和本芴醇120mg）三天療法：口服總劑量16片（即蒿甲醚為320mg和本芴醇為1920mg），分3天服，第1天服2次，第2、3天各服1次， 每次均為4片,6咯萘啶與磺胺多辛、伯氨喹聯用（三種藥同時口服）： 咯萘啶口服總劑量1.2g，分2天服，第1天服2次，間隔8小時，第2天服1次，每次均為0.4g； 磺胺多辛口服總劑量1g，分2天服，每天服1次，每次0.5g； 伯氨喹總劑量45mg，分2天服，每天服1次，每次22.5mg。7蒿甲醚肌內注射與復方乙胺嘧啶（防瘧片2號）聯用：肌內注射蒿甲醚1劑300mg，同時頓服復方乙胺嘧啶4片（即磺胺多辛為1000mg及乙胺嘧啶為70mg）。,8雙氫青蒿素、蒿甲醚、青蒿琥酯分別與咯萘啶聯用： 雙氫青蒿素或蒿甲醚或青蒿琥酯口服總劑量均為300mg，咯萘啶口服總劑量800mg，均分2天服，每天服1次，每次均為150 mg 及400mg。以上除療法6.，用藥后無需再加服伯氨喹外，其余各種療法，用藥后均需加服伯氨喹45mg，分2天服，1天服1次，每次22.5mg。,（五）重癥瘧疾治療,1蒿甲醚：肌內注射總劑量480mg，每天肌注1次，每次80mg，連續5天，首劑加倍。2咯萘啶：肌內注射：每天肌注1次，每次160mg，連續2或3天。靜脈滴注：每天靜滴1次，每次160mg，連續2或3天。靜滴需加大劑量時，總劑量不超過640mg。,3青蒿琥酯鈉：靜脈注射青蒿琥酯總劑量360480mg，臨用時配制成其鈉鹽溶液，稀釋，分57天靜脈注射，每天靜注1次，每次60mg，首劑加倍。選用方案（五）治療的重癥瘧疾患者，病情緩解后，應改用方案（二）或方案（三）的藥物治療。,（六）間日瘧抗復發治療,乙胺嘧啶加伯氨喹療法（第1、2天兩藥同時口服： 乙胺嘧啶口服總劑量100mg，分2天服，每天服1次，每次50mg；伯氨喹口服總劑量90mg，分4天服，每天服1次，每次22.5mg。,（七）特定人群預防服藥,乙胺嘧啶加伯氨喹：乙胺嘧啶50mg，同時加服伯氨喹22.5mg，每10天服1次。氯喹：每次服氯喹0.3g，每710天服1次。哌喹：每次服哌喹0.6g, 每月服1次, 睡前服。,復方乙胺嘧啶（每片含磺胺多辛250mg和乙胺嘧啶17.5mg）：每2周服1次，每次2片。以上除哌喹方案可連服46個月外, 其余方案均連服34個月。,（2）高危人群的預防服藥,在瘧疾暴發流行地區，對發病率10%的鄉村可根據不同情況，以鄉、村或村民小組為單位，選擇乙/伯、氯喹或哌喹實施全民或重點人群預防服藥。,（3）媒介控制措施,對嗜人按蚊地區出現的暴發流行或暴發流行地區的中華按蚊密度有異常升高時應實施媒介控制措施。可根據不同情況，以鄉、村或村民小組為單位，采用擬除蟲菊酯類殺蟲劑進行人、畜房殺蟲劑滯留噴灑或藥物浸泡蚊帳。,（4）開展瘧疾防治知識的宣傳,教育群眾改變室外露宿的習慣，合理使用蚊帳，大力開展愛國衛生運動，提高群眾自我保護意識。,五、暴發流行控制效果的評價,根據流行病學調查和病原學檢查的結果，對疫情的發展趨勢和防制措施的實施效果進行動態分析。 疫區在實施控制暴發流行應急處理預案后，新發病例顯著減少，月瘧疾病例數降至與往年同期相近或低于往年同期水平時，可視為暴發流行已得到初步控制，可轉入常規防治和監測，并在1個月內向衛生部報告調查和處理結果，同時抄報中國疾病預防控制中心寄生蟲病預防控制所。,加強瘧疾監測,監測的任務是發現瘧疾病例并明確其性質和原因，清除殘存疫點，治療殘存的和輸入的病例，解除瘧疾重新流行的威脅。,瘧疾監測主要內容,病例偵查 - 分類： 本地原發病例 輸入繼發病例 復發病例 血傳病例 輸入病例 分類不明病例 - 根治和假定性治療 - 追蹤疫點調查 - 分類： 殘存疫點：非活動性、活動性 新疫點： 潛在性、活動性級、 活動性級 - 處理 - 追蹤,瘧疾監測主要內容,流動人口瘧疾管理：當地居民外出回歸 外來流動人口蚊情監測： 密度或叮人率 人血指數和媒介能量 對殺蟲劑敏感性瘧原蟲對抗瘧藥敏感性,瘧疾監測工作程序圖,病例偵查 陰性 陽性 治療 隨訪 個案調查（分類、登記、報告） 疫點調查 非活動性 活動性 處理（噴灑 服藥） 隨訪,瘧疾發生潛勢,由兩個因素決定：瘧疾接受性、瘧疾輸入性接受性：指一個輸入病例理論上可傳播的病例數，即