血管緊張素轉換酶抑制劑在冠心病患者中的應用中國專家共識解讀,目錄,我國冠心病流行病學及ACEI應用現狀,ACEI在冠心病患者中的合理應用,ACEI常見不良反應的監測和處理意見,不同ACEI的循證醫學證據,冠心病發病率、死亡率逐年攀升嚴重威脅人民的健康,中國心血管病報告2013顯示，目前我國心腦血管疾病（冠心病、卒中、慢性心力衰竭和高血壓）患病人數2.9億1（注：2010年為2.3億）2002年2011年冠心病死亡率總體上呈現上升態勢，2011年冠心病死亡率在城市為 95.97/10萬，農村為 75.72/10萬，較2010年 (86.34/10萬、69.24/10萬 ) 均有所上升1,2002年2011年城鄉居民冠心病死亡率變化趨勢,1 中國心血管病報告2013概要, 中國循環雜志 2014;29,487-491.,ACEI治療冠心病的地位變遷從2007版到最新版專家共識,2007版與最新版共識的區別：進一步擴大ACEI在冠心病治療中的患者群增加了穩定性冠心病患者群，明確指出“穩定性心絞痛患者，需要常規使用ACEI；尤其對于有MI病史或冠狀動脈血運重建病史等高危因素的穩定性冠心病患者，建議長期應用ACEI進行二級預防。”,ACEI不僅是一個單純的降壓藥，更重要能夠改善冠心病患者的預后,ACEI同時阻斷RAAS和KKS系統，發揮雙系統保護作用,ACEI還具有抗炎、抗氧化、血管內皮保護、延緩動脈粥樣硬化的進展、調節血管纖維蛋白溶解平衡、拮抗血管緊張素II誘導的血小板凝集等多重作用,臨床研究及薈萃分析均顯示，ACEI類藥物能顯著降低冠心病患者的死亡率和再發心血管事件的風險,因此，ACEI是冠心病及心力衰竭患者全程藥物干預中的核心藥物,國際上多個權威指南均推薦ACEI用于冠心病治療,Amsterdam EA ; ACC/AHA Task Force Members.Circulation. 2014,23;130(25):e344-426. Authors/Task Force members.Eur Heart J. 2014 Oct 1;35(37):2541-619.,2014年歐洲心臟病學會歐洲心胸外科學會心肌血運重建治療指南所有冠心病伴有心衰、高血壓或者糖尿病的患者均推薦使用ACEI (證據級別：A),2014年美國心臟協會美國心臟病學會非ST段抬高急性冠狀動脈綜合征臨床治療指南除非有禁忌癥，所有LVEF低于0.40以及伴有高血壓、糖尿病，或穩定的慢性腎病的非ST段抬高急性冠脈綜合征患者應該盡早和長期使用ACEI(證據級別：A),我國臨床實踐中對ACEI在冠心病的防治中應用遠遠不夠,2014年發表在Lancet的中國PEACE-AMI回顧性研究顯示：2011年我國ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者ACEI/ARB的平均使用率為66.2%，2001至2011年，10年來并無顯著升高。,Li J, et al. Lancet 2015; 385: 44151.,劉佳敏. 中華心血管病雜志. 2013;41(1):18-22.,我國臨床實踐中對ACEI在冠心病的防治中應用遠遠不夠,橫斷面調查：分別于2007年及2009年在全國14個城市的51家醫院進行橫斷面調查。在13078例均應使用ACEI/ARB類藥物的冠心病患者中，服用ACEI/ARB類藥物的比例僅為45.8%，且病史超過1年的患者服藥的比例明顯下降,我國臨床實踐中對ACEI在冠心病的防治中應用遠遠不夠,選擇全國17家三甲醫院中第一診斷為冠心病的住院患者，共84697人，統計用藥情況，ACEI使用率僅34.7%,李貴華 等. 中國中藥雜志. 2014;39(18):3474-8.,我國ACS患者ACEI使用情況不佳,發表于2009年Am Heart J 雜志的中國急性冠脈綜合征(ACS)路徑研究(CPACS),(n=2901),(n=2521),Am Heart J. 2009,157(3):509-516.e1.,1.出院時超過30%的ACS患者沒有服用ACEI2.出院后6個月，ACEI使用率進一步降低,ACEI使用率,血運重建術后ACEI使用情況欠佳,劉小慧 等. 中華醫學雜志. 2008;88(4):236-9.,納入北京一家三甲醫院2003-2004年接受血運重建的冠心病患者2048例，記錄術后住院和隨訪期間的用藥情況及不良事件發生情況，平均隨訪（587+127）天,目錄,我國冠心病流行病學及ACEI應用現狀,ACEI在冠心病患者中的合理應用,ACEI常見不良反應的監測和處理意見,不同ACEI的循證醫學證據,ACEI在冠心病患者中的合理應用,急性冠脈綜合征,專家共識建議ACS患者,早期使用ACEI可顯著降低急性心梗患者30天內死亡率,ACEI更佳,對照更佳,相對風險下降(S.D.)72,Circulation 1998;97:22022212.,薈萃分析：結合四項研究，共98496名急性心梗患者 ACEI用藥時間：MI急性期（0-36h），持續用藥4-6周,Treat Eff.x2 8.2(2p=0.004),早期使用雷米普利顯著降低STEMI患者的死亡率和再發心血管事件的風險,Am J Cardiol 2002;90:10451049,MITRA PLUS研究,使用雷米普利患者的住院死亡率和非致死性心腦血管事件的發生率明顯低于未使用雷米普利的患者,研究結果,入院早期使用ACEI顯著降低NSTEMI患者死亡率及嚴重充血性心力衰竭發生率,Borghi C et al. Am Heart J. 2006 Sep;152(3):470-7.,SMILE研究亞組分析,治療6周后,1年后,專家共識建議穩定性冠心病患者,ACEI 顯著降低冠狀動脈疾病患者的心血管終點事件,N Engl J Med. 2000 May 4;342(18):1376.,RR: 0.74P0.001,RR: 0.80P 0.001,RR: 0.68P 0.001,RR: 1.03P=0.74,RR: 0.84P=0.005,事件發生百分比(%),RR: 0.78P0.001,HOPE研究,HOPE研究的全球意義,總共預計能預防約200萬個心血管事件,European Heart Journal.2001(22): 103104,ACEI顯著降低冠狀動脈疾病患者的全因及心血管死亡率、非致死性心肌梗死、卒中及心衰發生率,Dagenais, et al. Lancet . 2006; 368:581-88,P=0.0004,P30-50%為異常反應，提示腎缺血，應停藥，并積極尋找病因；腎功能異常患者使用ACEI，宜選擇經肝腎雙通道排泄的ACEI為好；如果肌酐265 mol/L（3 mg/dL），禁用ACEI；急性腎衰竭多發生于HF患者過度利尿、血容量低下、低鈉血癥、雙側腎動脈狹窄、孤立腎、移植腎等情況下；老年HF患者以及原有腎臟損害的患者特別需要加強監測,ACEI導致其他不良反應的處理：血管性水腫和胎兒畸形,血管性水腫,罕見，但有致命危險。癥狀不一，嚴重者可以發生喉頭水腫致呼吸困難而死亡。血管性水腫的處理：一旦疑為血管性水腫后，應立即停藥，并告知患者終生避免應用所有的ACEI。,胎兒畸形,妊娠期孕婦服用ACEI類藥物可引起胎兒畸形,目錄,我國冠心病流行病學及ACEI應用現狀,ACEI在冠心病患者中的合理應用,ACEI常見不良反應的監測和處理意見,不同ACEI的循證醫學證據,不同ACEI用于ACS患者的循證醫學證據,不同ACEI用于穩定性冠心病患者的循證醫學證據,ACEI用于冠心病合并其他疾病患者的循證醫學證據,小結,ACEI是冠心病治療的基礎用藥，從2007版血管緊張素轉換酶抑制劑在心血管病中應用中國專家共識頒布，不斷有臨床研究證實ACEI不僅僅是一個單純的降壓藥，更重要的是能夠改善冠