支氣管哮喘(Bronchial Asthma),因哮喘急性發(fā)作死于泰國鄧麗君1995年,2003年12月9日，亞洲第一飛人柯受良在上海猝死。柯患有嚴重的哮喘病，其死因與此有關。,5月1日是世界哮喘日,定義 病因和發(fā)病機制 病理 臨床表現(xiàn) 實驗室檢查 診斷和分期分級 鑒別診斷及并發(fā)癥 哮喘藥物治療 哮喘的教育和管理,目錄,是由多種細胞（如嗜酸性粒細胞、肥大細胞、T淋巴細胞、中性粒細胞、氣道上皮細胞等）和細胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病，這種慢性炎癥與氣道高反應性相關。通常出現(xiàn)廣泛多變的可逆性氣流受限。,定義,全球約有1.6億病人，各地發(fā)病率113不等，呈上升趨勢，我國患病率為14，發(fā)達國家 發(fā)展中國家，城市 農(nóng)村.年齡：半數(shù)在12歲前發(fā)病，兒童成人，成人男女家族史：40季節(jié)性：以秋冬為多，春季次之，夏季較少,流行病學,病因,哮喘發(fā)病,多基因遺傳,遺傳 哮喘患兒雙親存在氣道反應性增高，親屬患病率高 環(huán)境因素 吸入物塵螨、花粉、真菌、動物毛屑、SO2 感染如病毒、細菌、寄生蟲等 食物如魚、蝦蟹、蛋、牛奶 藥物心得安、阿司匹林 氣候變化、運動,發(fā)病機制,哮喘的炎癥學說,老觀念-痙攣學說反復解痙治療新進展-炎癥學說發(fā)作期：快速緩解氣道痙攣+抗炎緩解期：長期抗炎治療，控制發(fā)作,哮喘的本質-此“炎”非彼“炎”,Inflammation非特異性變應性炎癥嗜酸性粒細胞浸潤為主吸入糖皮質激素為主的抗炎治療,Infection特異性炎癥：紅，腫，痛，熱中性粒細胞浸潤為主抗生素為主的抗感染治療,增加炎癥細胞數(shù)量上皮損傷,支氣管收縮黏膜水腫氣道分泌增多,氣道狹窄,氣道高反應性,降低氣道可逆性,癥狀,哮喘惡化/加重,細胞增殖增加細胞外基質,哮喘的神經(jīng)機制,腺苷酸環(huán)化酶,三磷酸腺苷,胍基化合物,三磷酸鳥苷,環(huán)磷酸腺苷,環(huán)磷酸鳥苷,哮喘的變態(tài)反應機制外源性過敏原進入人體 產(chǎn)生IgE抗體 肥大細胞脫顆粒（致敏） 過敏原再次進入人體并與 IgE抗體結合組胺、嗜酸性粒細胞趨化因子、白三烯、血小板活化因子等生物活性物質釋放支氣管平滑肌痙攣、微血管滲漏、粘膜水腫、分泌物增多，使支氣管腔狹窄 過敏性哮喘或外源性哮喘這種型變態(tài)反應通常在幾分鐘內發(fā)生，持續(xù) 1 個多小時。過敏性哮喘的發(fā)病與外源性變應原的吸入密切相關,早期肉眼可無異常 疾病發(fā)展肉眼可見肺膨脹及肺氣腫，支氣管及細支氣管內含有粘液栓 鏡下可見氣道上皮下有肥大細胞、肺泡巨噬細胞、嗜酸性粒細胞、淋巴細胞與中性粒細胞浸潤 氣道黏膜下組織水腫，微血管通透性增加 支氣管平滑肌痙攣，杯狀細胞增殖 反復發(fā)作，肌層肥厚，氣道上皮細胞下纖維化,病理,臨床表現(xiàn),癥狀,體征,反復發(fā)作，常在夜間和(或)清晨發(fā)作、加劇可自行或經(jīng)治療緩解，緩解后如同常人,前兆：鼻咽癢、干咳、呼吸緊迫感、噴嚏、流淚等,Global Initiative for Asthma: Global Strategy for Asthma Management and Prevention 2006,實驗室和其他檢查,痰液檢查 嗜酸性粒細胞、結晶體、哮喘珠血液檢查 嗜酸性粒細胞增多動脈血氣分析 PO2降低 PCO2升高胸部X線檢查 過度充氣呼吸功能檢查 FEV1、 FEV1/FVC。特異性變應原的檢測 血清中特異性IgE較正升高2倍,呼吸功能檢查,評價氣流受限及氣道高反應性：,氣道激發(fā)試驗 支氣管舒張試驗 峰流速變異率 運動試驗,反復發(fā)作性喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變應原有關。發(fā)作時在雙肺可聞及散在或彌漫性、以呼氣相為主的哮鳴音。上述癥狀可經(jīng)治療或自行緩解。（可逆性）除外其他疾病所引起的喘息、胸悶和咳嗽。臨床表現(xiàn)不典型者至少應有下列二項中的一項陽 支氣管激發(fā)試驗或運動試驗陽性；支氣管舒張試驗陽性； 晝夜PEF變異率20%。,診斷標準,分期分級,臨床緩解期,GINA 2006,急性發(fā)作期,按嚴重程度,按控制水平,非急性發(fā)作期哮喘控制水平分級,鑒別診斷1,有心血管病史端坐呼吸、夜間陣發(fā)性呼吸困難、咳粉紅色泡沫痰。雙肺可聞及哮鳴音、水泡音，心臟擴大、心率增快、奔馬律等體征。X線心臟擴大、肺淤血。,鑒別診斷2,多見于中老年人。有多年吸煙史或接觸有害氣體史。咳、痰、喘常年存在。有肺氣腫體征。,呼吸困難進行性加重，無誘因，為吸氣性呼吸困難。有肺癌或支氣管結核的其他癥狀，如咯血等。X線有相應改變。纖支鏡檢、痰查癌細胞可確診。,鑒別診斷3,鑒別診斷4,患者常有發(fā)熱，癥狀輕。致病原為寄生蟲、原蟲、花粉、化學藥品、職業(yè)粉塵等。胸部X線檢查可見多發(fā)性、此起彼伏的淡薄斑片浸潤陰影。,并發(fā)癥,氣胸 縱隔氣腫 肺不張 慢性支氣管炎 肺氣腫 肺心病,治療,脫離變應原藥物治療 急性發(fā)作期的治療 非急性發(fā)作期的治療免疫治療,哮喘治療藥物,控制類藥物,哮喘治療藥物,哮喘藥物各種吸入劑型,平喘藥之一-2受體激動劑,短效類 特布他林喘康速 沙丁胺醇喘樂寧、舒喘靈、萬托林長效類 福莫特羅奧克斯都保 沙美特羅舒利迭 班布特羅邦備片,劑 型,平喘藥之二茶堿類,治療指數(shù)窄，易中毒胃腸道癥狀：惡心、嘔吐心血管癥狀：心動過速、心律失常、血壓下降呼吸中樞興奮嚴重者抽搐、死亡,注 意 事 項,平喘藥之三抗膽堿能藥,短效類 - 異丙托溴胺 （愛全樂）長效類 - 噻托溴銨（思力華）,由于哮喘的病理基礎是慢性非特異性炎癥，糖皮質激素是當前治療哮喘最有效的抗炎藥物。,平喘藥之四糖皮質激素,多環(huán)節(jié)抑制炎癥；抑制炎癥細胞的遷移和活化；減少微血管滲漏；抑制細胞因子的生成；干擾花生四烯酸代謝，抑制炎癥介質的釋放；增強平滑肌細胞2受體的反應性。,作用機制,控制發(fā)作抗炎藥糖皮質激素,主要用藥,使用原則,控制發(fā)作抗炎藥糖皮質激素,酮替酚白三烯調節(jié)劑H1受體拮抗劑色甘酸鈉及尼多酸鈉,其它抗炎藥物,急性發(fā)作期的治療,1、輕度： 吸入糖皮質激素； 有癥狀時吸入短效2受體激動劑； 效果不佳可加用口服2受體激動劑控釋片； 或小量茶堿控釋片 (200mg/d)； 或加用抗膽堿藥如異丙托嗅胺氣霧劑吸入。,2、中度 吸入糖皮質激素；規(guī)則吸入2受體激動劑或聯(lián)合抗膽堿藥吸入或口服長效2受體激動劑；若不能緩解，可持續(xù)霧化吸入2受體激動劑 (或聯(lián)合用抗膽堿藥吸入)，或口服糖皮質激素 (6Omg/d)；必要時可用氨茶堿靜脈注射。,3重度至危重度 持續(xù)霧化吸入2受體激動劑，或合并抗膽堿藥；或靜脈滴注氨茶堿或沙丁胺醇，加用口服LT拮抗劑；靜脈滴注糖皮質激素如琥珀酸氫化可的松或甲潑尼松或地塞米松，一般35天緩解后改為口服；注意維持水、電解質平衡，糾正酸堿失衡；給予氧療；如病情惡化進行無創(chuàng)或有創(chuàng)機械通氣。,Global Initiative for Asthma: Global Strategy for Asthma Management and Prevention 2006,免疫療法,特異性免疫療法，又稱脫敏療法 (或稱減敏療法)，60以上的哮喘發(fā)病與特異性變應原有關。非特異性免疫療法，如注射卡介苗、轉移因子、疫苗等生物制品抑制變應原反應的過程， 有一定輔助的療效。,哮喘危重癥處理,氧