,胃癌術中無瘤技術,胃癌的發病情況,全球胃癌的發病率和死亡率近70年有顯著降低 1930年美國癌癥相關死亡率中，胃癌（M/1st，FM/3rd） 死亡率男性從285.0，女性272.3/10萬2006年 22,710 新發病例, 11,780死亡率日本，中國等亞洲國家較高，歐美發病率較低近端胃癌發病率增高歐美進展期胃癌比率較高，日本早期胃癌比率較高，5-yrs生存率20% vs 70%,腹主動脈旁淋巴結清除術 胰腺、脾臟聯合切除術 聯合胰頭十二指腸切除術,胃癌外科治療的現狀,經內鏡黏膜切除術(EMR) 胃癌的微創治療 腹腔鏡下胃癌局部切除術 腹腔鏡下胃癌根治術 保留功能的微創手術,胃癌的標準根治術 D2根治術,新輔助化療, 術中加熱腹腔灌注化療,輔助放化療,?,胃癌擴大根治術,胃癌外科治療的發展,近30年胃癌診治方面的進展主要由日本引領，其他西方研究中心參與,術前診斷分期的發展胃鏡定位活檢，超聲內鏡(T,N分期)多層螺旋CT(MSCT)評估局部病灶及遠處情況MRI，PET-CT 手術技術的創新：縮小手術(EMR,LADG等) D2標準根治，擴大手術 治療模式的演變：新輔助化療、術中腹腔內溫 熱化療,多學科綜合治療,Gastric Cancer (2005) 8: 6470,5,胃癌術后復發概況,EGC的總體復發率： 1.513.7%AGC的總體復發率： 5070,胃癌預后-5年生存率, 15 lymph nodes resected,Cancer 2000, 88:921-32,胃癌根治術后復發轉移情況,Kimmie Ng et al, The Cancer journal, June 2007,8,14,000例,Yonemura Y. et al. Cancer Detect Prev 1998;22(2):139-46.,14000例胃癌術后復發的總體情況,多學科討論制定治療方案,相關機構和科室的人員應該共同對患者的詳細病史資料進行分析，這應成為常規。經常性的會議（每周1次或2周1次）很有幫助。在進行充分的分期后才能確定最佳的長期治療策略，最理想的狀況是在還未進行任何治療之前就確定。在做出合理的治療決策時，對準確的臨床數據聯合分析比閱讀會診報告更有用。將多學科專家小組對單個患者提出的統一建議整理成簡要文件，對治療是有幫助的。多學科專家小組提出的建議對負責特定患者診治的全體醫師都有參考價值。對接受完治療后的部分患者的情況進行再次介紹，對整個治療隊伍來說，是另外一種有效的教育方法。在多學科會議期間，定期對相關文獻進行正式復習，是對整個治療小組的一種高效教育方法。,無瘤技術,1954年由COLE提出定義 在惡性腫瘤的手術操作中為減少或防止癌細胞的脫落 種植和播散而采取的一系列措施，其目的一是防止癌細胞沿血道和淋巴道擴散，二是防止癌細胞種植。嚴格的無瘤技術可以最大程度地減少或防止癌細胞的醫源性播散，對于保證手術的成功至關重要。,無瘤原則,腫瘤的不可擠壓性原則；銳性解剖原則；隔離腫瘤原則；整塊切除原則；減少術中擴散機會原則；減少癌細胞污染原則。,腹腔播散原因,腫瘤浸及漿膜面；胃腸道蠕動；手術中的觸碰探查；腹膜暴露損傷術中血液淋巴液流出并滯留腹腔；癌細胞分泌的CEA等可促進脫落癌細胞與腹膜粘附。,減少醫源性播散,手術前；手術中： 1：堅持無瘤原則； 2：盡量縮短腹膜暴露時間； 3：避免粗暴操作； 4：減少腹膜損傷； 5：防止血液淋巴液流入腹腔； 6：持續熱灌注化療。,切口,手術切口設計適當，以能充分暴露手術野為原則；光線要柔和；,切除前探查及準備,探查由遠及近順序：盆腔-腹主動脈周圍-脾門-胰尾 -腸系膜根部-肝臟腫瘤探查：輕柔細致，避免擠壓和反復檢查； 了解腫瘤部位-漿膜面-大小-邊緣 -活動度-胃周淋巴結決定手術方法癌腫區漿膜面以醫用膠覆蓋縫扎回流靜脈和淋巴管,臨床研究,胃癌70例探查16例腹腔沖洗液陽性創面膠組術后腹腔沖洗液1/27（3.7%）陽性紗布覆蓋組術后腹腔沖洗液8/27（29.6%）陽性,擴大淋巴結清掃爭論,是否能提高生存率？還是僅僅提高分期特異性生存率，分期移動現象？國內有部分研究中心支持D3/D3+，廣州為代表日本大部分學者支持D3/D3+，盡管隨機對照試驗結果陰性歐洲僅意大利部分中心支持，美國僅D0/D1,擴大淋巴結清掃爭論,國內資料認為擴大淋巴結清掃(D3，D3+)與D2比較，手術風險無顯著差異，可提高患者的生存期。海外RCT僅臺灣wu等支持D3，日本最近兩項在NEJM上的RCT結果均不支持擴大淋巴結清掃,腹腔熱灌注化療,將含化療藥物的液體加熱到一定溫度后灌注到患者腹腔內，預防腹腔腫瘤術后的亞臨床病灶，治療惡性腹腔積液。 溫度、時間、容量、藥物,CHPP的作用機理, 機械沖洗清除腹腔的亞臨床病灶 大容量熱化療增加化療藥物滲透的面積、深度 熱化療增敏，提高熱療、化療的療效 抗癌藥經門V系統吸收回流入肝（40倍） 預防肝轉移癌的發生 應用善得定可促進藥進入腹腔區域淋巴組織 應用等滲糖作灌注液可促進化療藥的吸收 全身毒性作用小,CHPP的作用機理,CHPP越來越受到重視，近年來國內外出現了大量的研究報道。 主要以侵犯漿膜的進展期胃癌、大腸癌、卵巢癌、腹膜假性黏液瘤、惡性腹水等容易出現腹腔種植轉移的病、癥為代表。,腹腔化療目前強調,術后腹腔化療干預的機會窗理論術后早期殘留癌細胞的增殖活躍溫熱與化療的協同作用時間依賴性化療藥物的緩釋理論,44,控溫 0.16，超微過濾15U， 多重保護2009年11月SFDA批準的三類設備目前實際： 0.05,主要技術參數：國際領先,BR-TRG-I型熱灌注治療系統,崔書中等. 中華生物醫學工程雜志2009；15（6）：343-346.,腹 腔 灌 注 管 放 置 方 法,期望,探查后更換手套；標本切除后更換手套及所有器械；關腹前更換手套，沖洗切口。,新輔助化療,新輔助化療可切除的胃癌，先化療三次，術后再化療三次效果=輔助化療六次（MAGIC試驗，ECF方案）局部進展期胃癌，先化療降期后手術 化療的療程？方案？手術的時機？能否提高生存率？,治療模式的演變,僅靠手術切除手術與化療、放療聯合的多學科綜合治療,新輔助化療的優點,病人的耐受性好，可順利完成預定療程術前殺滅微小轉移灶降期增加手術切除率，減少術中轉移考察藥物敏感性，為術后選擇藥物提供依據,新輔助化療的療效,可手術病人的療效：降期，提高切除率和延長生存期不可手術病人的療效：降期，提高切除率和延長生存期,