新生兒總論,河南大學淮河臨床學院 兒科,概 述正常足月兒和早產兒的特點與護理,概 述正常足月兒和早產兒的特點與護理,概 述,定 義新生兒分類,新生兒學 (neonatology) 研究新生兒生理、病理、疾病防治及保健等方面的學科,新生兒 (neonate，newborn) 從臍帶結扎到生后28天內的嬰兒,自妊娠28周(此時胎兒體重約1000克) 至生后7天自妊娠20周(此時胎兒體重約500克) 至生后28天妊娠28周至生后28天自胚胎形成至生后7天,目前有4種定義,與各國醫療保健水平有關，我國采用第一種定義,圍生期,定 義新生兒分類,新生兒分類,根據胎齡分類 根據出生體重分類 根據出生體重和胎齡的關系分類 根據出生后周齡分類 高危兒(high risk infant),胎齡（gestational age，GA） 從最后1次正常 月經第1天起至分娩時為止，通常以周表示,根據胎齡分類,足月兒 ( full term infant ) 37周GA42周( 259293天)早產兒 (pre term infant) GA37周(4000g,低出生體重 ( low birth weight，LBW ) BW 2500g，大多是早產兒 也有足月或過期小于胎齡兒,BW1500g 稱極低出生體重 (very low birth weight，VLBW),BW1000g稱超低出生體重(extremely low birth weight，ELBW),其中,1000g,1500g,2500g,4000g,BW,巨大兒,NBW,LBW,VLBW,ELBW,巨大兒,正常體重兒,極低出生體重兒,超低出生體重兒,根據出生體重和該胎齡平均體重關系分類,小于胎齡兒 第10個百分位 （ small for gestational age , SGA）,適于胎齡兒 第1090個百分位 （appropriate for gestational age, AGA）,大于胎齡兒 90個百分位 （ large for gestational age， LGA）,新生兒胎齡與出生體重的百分位曲線,根據生后周齡分類早期新生兒（early newborn）： 生后1周內的新生兒,屬圍生期。早期新生兒剛 脫離母體獨立生活，且體內臟器發育不成熟，患病 率及死亡率高。,晚期新生兒（late newborn）： 指生后24周（828天）新生兒， 一般情況相對穩定。,母親疾病史 母有各種急、慢性疾病 吸煙、吸毒或酗酒史 過去有死胎、死產或性傳播病史等,高危兒(high risk infant) 已發生或可能發生危重疾病而需監護的新生兒,常見于以下情況,分娩史 難產、手術產、急產、產程延長 分娩過程中使用鎮靜和止痛藥物史等新生兒 窒息、多胎兒、早產兒、小于胎齡兒、 巨大兒、宮內感染和先天畸形等,母孕史 母年齡過大或過小 孕期有陰道流血、高血壓、先兆子癇、子癇、 羊膜早破、胎盤早剝、前置胎盤等,概 述正常足月兒和早產兒的特點與護理,正常足月兒和早產兒外觀特點正常足月兒和早產兒生理特點足月兒及早產兒護理,正常足月兒和早產兒的特點與護理,正常足月兒(normal term infant),胎齡37周和42周出生體重2500克和4000克無畸形或疾病、活產嬰兒,早產兒 (pre term infant；premature infant) 胎齡不足37周的未成熟兒 早產原因： 母孕期感染、吸煙、酗酒、吸毒、 外傷、生殖器畸形、過度勞累、多胎,我國早產兒發生率約510；死亡率約12.720.8；1000克死亡率及傷殘率更高,足月兒與早產兒外觀特點,肌張力差,足月兒,早產兒,外 表,四肢屈曲狀,皮 膚,耳 殼,乳 腺,早產兒,睪丸未降、陰囊少皺摺,外生殖器（男）,外生殖器（女）,早產兒,跖紋少,跖 紋,正常足月兒和早產兒外觀特點正常足月兒和早產兒生理特點足月兒及早產兒護理,正常足月兒和早產兒的特點與護理,正常足月兒和早產兒生理特點,呼吸系統 循環系統 消化系統 泌尿系統 血液系統 神經系統,體溫 能量及體液代謝 免疫系統 常見的幾種特殊生理狀態,正常足月兒和早產兒生理特點,呼吸系統 循環系統 消化系統 泌尿系統 血液系統 神經系統,體溫 能量及體液代謝 免疫系統 常見的幾種特殊生理狀態,呼吸系統 新生兒對宮外環境的適應過程中，呼吸道首當其沖。 在胎兒12周已有微小的呼吸運動，胚胎肺24-26 周，已有氣體交換能力，但胎兒僅有無效呼吸，無氣體交換。胎肺充滿液體。,足月兒,肺內液 3035ml/kg (分娩前 ),產道擠壓,1/3 1/2由口鼻排出,建立呼吸后,1/2 2/3肺間質內毛細血管和淋巴管吸收,肺液吸收延遲 濕肺,肺液從肺中清除,含氣少，含血多,肺儲備功能不足 肺內氣道和肺泡為成人10% 肺泡表面面積為成人3% 肺血管豐富,胸廓呈圓桶狀，肋間肌薄弱，呼吸靠 隔肌升降腹式呼吸,呼吸道狹窄、粘膜血管豐富、纖毛運 動差呼吸困難,呼吸頻率 正常 40次/分 過速 60次/分， 過慢 30次/分呼吸節律 不規則,表面活性物質（Surfactant） 缺乏易患肺透明膜病,早產兒,呼吸中樞發育不成熟，對CO2反應性差；紅細胞內缺少碳酸酐酶CO2 刺激呼吸中樞 呼吸暫停,呼吸道粘膜上皮細胞呈扁平立方形毛細 血管與肺泡間距離大氣體交換率 低氧血癥,正常足月兒和早產兒生理特點,呼吸系統 循環系統 消化系統 泌尿系統 血液系統 神經系統,體溫 能量及體液代謝 免疫系統 常見的幾種特殊生理狀態,循環系統,出生后血液循環動力學發生重大變化,胎盤-臍血循環終止 ,肺循環阻力、右心壓力 ,肺血流 回流至左心血量 體循環壓力 卵圓孔、動脈導管功能上關閉,胎兒血液循環,生后血液循環,持續胎兒循環（又稱 持續肺動脈高壓）,嚴重肺炎、酸中毒、低氧血癥肺血管壓力 體循環,卵圓孔、動脈導重新開放 右向左分流 ,嚴重紫紺、低氧血癥，吸入高濃度氧紫紺不能減輕,正常循環,心率 波動范圍大 90160次/分,160次過速,早產兒 偏快，可有動脈導管開放,血壓 足月兒 5080/3050mmHg 早產兒 偏低,心博出量比成人大2 3倍,正常足月兒和早產兒生理特點,呼吸系統 循環系統 消化系統 泌尿系統 血液系統 神經系統,體溫 能量及體液代謝 免疫系統 常見的幾種特殊生理狀態,消化系統,足月兒,消化道面積相對較大，管壁薄、通透性高,有利于營養 物質吸收,腸腔內毒素和消化不全產物易進入血循環,引起中毒癥狀,易溢乳、嘔吐 食管下部括約肌松弛 胃呈水平位 幽門括約肌較發達,幽門,肝內葡萄糖醛酸基轉移酶的量及活 力不足 生理性黃疸,對多種藥物處理能力( 葡萄糖醛酸化) 低下 發生藥物中毒,除淀粉酶外，消化酶已成熟 不宜過早喂 淀粉類食物,胎 便 生后24h排，23天排完， 延遲應排除消化道畸形,早產兒 吸允力差，吞咽反射弱，哺乳困難消化酶不足、膽酸分泌少壞死性小腸結腸炎肝功能不完善 凝血因子不足顱內出血 蛋白質合成不足低蛋白血癥、水腫 肝糖元儲備少低血糖 葡萄糖醛酸轉移酶活性低 生理性黃疸重、易患膽紅素腦病,正常足月兒和早產兒生理特點,呼吸系統 循環系統 消化系統 泌尿系統 血液系統 神經系統,體溫 能量及體液代謝 免疫系統 常見的幾種特殊生理狀態,泌尿系統,腎結構發育已完成功能不成熟，濃縮功能差生后24h內排尿，一周內每日20次 腎臟調節酸堿平衡能力差，處理酸負荷能力不足易致代謝性酸中毒,足月兒,腎濃縮功能更差，腎小管對醛固酮反應低下 低鈉血癥葡萄糖閾值低糖尿腎小管排酸能力差 晚期代謝性酸中毒,早產兒,正常足月兒和早產兒生理特點,呼吸系統 循環系統 消化系統 泌尿系統 血液系統 神經系統,體溫 能量及體液代謝 免疫系統 常見的幾種特殊生理狀態,血液系統,血紅蛋白（Hb） 出生時 170 gL(140200gL)，生后 24h最高，第一周末恢復至出生時水平 胎兒Hb占7080血容量 85l00mlkg，與臍帶結扎時間有關; 早產兒血容量迅速增加， “生理性貧血”出現早，且與胎齡相關,白細胞數 生后第1天1520 109L，中性粒細胞為主， 46天后淋巴細胞占優勢凝血因子 、X活性較低,初生3天內為0.040.06，47天至0.0050.015, 46周至0.020.08,網織紅細胞數,正常足月兒和早產兒生理特點,呼吸系統 循環系統 消化系統 泌尿系統 血液系統 神經系統,體溫 能量及體液代謝 免疫系統 常見的幾種特殊生理狀態,神經系統,胎齡越小，腦相對越大頭圍生長速率：1.1cm/月，40周后減緩脊髓末端第3、4腰椎下緣,腰穿在第4、5腰椎間隙,大腦興奮性低，睡眠多 錐體束、紋狀體發育不全，常有不自主不協調動作,覓食反射(rooting reflex)吸吮反射（sucking reflex）握持反射(grasp reflex)擁抱反射(Moro reflex) 早產兒上述反射常引不出,臨床常用的原始反射,覓食反射,吸吮反射,握持反射,擁抱反射,早產兒 神經系統成熟度與胎令有關，胎令越小，原始反射愈難引出。 肌張力低下，覺醒程度低，嗜睡狀。 易發生腦室內出血、腦室周圍和腦實質出血性壞死，以后形成腦室周圍白質軟化。,正常足月兒和早產兒生理特點,呼吸系統 循環系統 消化系統 泌尿系統 血液系統 神經系統,體溫 能量及體液代謝 免疫系統 常見的幾種特殊生理狀態,體 溫,體溫調節中樞功能不完善皮下脂肪薄，體表面積相對較大易散熱,棕色脂肪分布,中性溫度（neutraltemperature） 能使人體維持正常體溫且機體代謝,氧及能量消耗最低的環境溫度。具體和體重/日齡成反比，它是一個環境溫度，可保持新生兒體溫而氧耗小,最適合早產兒的成長。,中性溫度(neutral temperature) 與出生體重和出生日齡密切相關,正常足月兒和早產兒生理特點,呼吸系統 循環系統 消化系統 泌尿系統 血液系統 神經系統,體溫 能量及體液代謝 免疫系統 常見的幾種特殊生理狀態,基礎熱量 50kcal（kgd）總熱量 100120kcal（kgd）早產兒生后數周內常需腸道外營養 生理性體重下降 生后1周末體重降至最低點( BW的10) 10d左右恢復到BW,能 量,新生兒不同日齡每天液體需要量（ml/kgd）,出 生 體 重出生日期 1000g 1500g 2500g 2500g 第1天 70100 70100 6080 6080 第2天 100120 100120 80100 80100第37天 120180 120180 110140 100140第828天 140180 140180 120160 120160 （ 體內含水量占體重的70%80%）,體液代謝,鈉 足月兒需要量12mmol（kgd） 32周早產兒34mmol（kgd）鉀 初生嬰兒10天內一般不需補鉀 以后12 mmol（kgd）,正常足月兒和早產兒生理特點,呼吸系統 循環系統 消化系統 泌尿系統 血液系統 神經系統,體溫 能量及體液代謝 免疫系統 常見的幾種特殊生理狀態,非特異性免疫功能屏障功能(皮膚粘膜，呼吸道消化 道，血腦屏障）淋巴結發育不健全補體水平低中性粒細胞和單核細胞趨化性及吞噬功能低下,免 疫 系 統,非特異性和特異性免疫功能均不成熟,特異性免疫功能,細胞免疫 功能不成熟，T細胞免疫應答能力 低下 體液免疫 免疫球蛋白功能差（IgG、IgA, IgM ） IgM 缺乏 患G-桿菌，尤大腸桿菌感染。 SIgA 缺乏 患呼吸道及消化道感染。 早產兒免疫功能比足月兒更差。,正常足月兒和早產兒生理特點,呼吸系統 循環系統 消化系統 泌尿系統 血液系統 神經系統,體溫 能量及體液代謝 免疫系統 常見的幾種特殊生理狀態,常見的幾種特殊生理狀態,生理性黃疸 （見新生兒黃疸節）,部位 口腔上腭中線和齒齦形狀 黃白色、米粒大小的小顆粒原因 上皮細胞堆積或粘液腺分泌 物積留形成數周后可自然消退,“馬 牙”,男女新生兒 生后47天 乳腺如蠶豆或核桃大小 23周消退 切忌擠壓，以免感染 母體雌激素中斷所致,乳腺腫大,女嬰 生后57天 陰道流出少許血性分泌物 或大量非膿性分泌物 可持續1周 來自母體的雌激素中斷所致,假月經,生后12天頭部、軀干及四肢大小不等的多形性斑丘疹 12天后自然消失,新生兒紅斑,鼻尖、鼻翼、顏面部 皮脂腺堆積形成 小米粒大小、黃白色皮疹 脫皮后自然消失,粟 粒 疹,正常足月兒和早產兒外觀特點正常足月兒和早產兒生理特點足月兒及早產兒護理,正常足月兒和早產兒的特點與護理,皮膚粘膜預防接種新生兒篩查,保暖 喂養 呼吸管理 預防感染,正常足月兒和早產兒外觀特點正常足月兒和早產兒生理特點足月兒及早產兒護理,正常足月兒和早產兒的特點與護理,皮膚粘膜預防接種新生兒篩查,保暖 喂養 呼吸管理 預防感染,足月兒,置于預熱的自控式、開放式搶救臺上,設定腹壁溫度為36.5C,保持新生兒皮溫36.5C,室溫2425 空氣濕度 50%60%,移至普通嬰兒床,保暖,置于溫箱 BW2000g、低體溫根據BW 、日齡選擇 中性溫度無條件者采取其他 保暖措施,早產兒,溫箱,正常足月兒和早產兒外觀特點正常足月兒和早產兒生理特點足月兒及早產兒護理,正常足月兒和早產兒的特點與護理,皮膚粘膜預防接種新生兒篩查,保暖 喂養 呼吸管理 預防感染,母乳 生后半小時哺乳 提倡按需哺乳,喂 養,正常足月兒,配方乳 無母乳者方法 3小時1次，每日78次奶量 根據所需熱量及嬰兒耐 受情況計算，從小量漸增標準 奶后安靜、無腹脹 體重增長理想 （1530gd， 生理性體重期除外）,喂奶,拍背,早產兒,方式 母乳 早產兒配方乳無母乳者,方法 哺乳 經口 管飼 吸吮力差、吞咽功能不協調的小早產兒,乳量,因人而異胎齡愈小，BW愈低每次哺乳量愈少，間隔時間愈短,標 準 奶后無腹脹、嘔吐、胃內殘留 （管飼喂養）及體重增長理想 （每天增長1015g/kg） 哺乳量不足所需熱量者輔以靜脈營養,維生素K1 足月兒 生后肌注1次0.51mg 早產兒 連用3天維生素C 生后4天50100mgd維生素A 10天后加5001000IUd維生素D 4001000IUd,補充維生素,鐵 4周后添加 足月兒元素鐵2mg（kgd） 極低出生體重兒34mg（kgd）維生素E 25U和葉酸 2.5mg， 每周2次重組人類紅細胞生成素 極低出生體重兒出生后給 每周600750IUkg，皮下注射，分3次給,預防“生理性貧血”,正常足月兒和早產兒外觀特點正常足月兒和早產兒生理特點足月兒及早產兒護理,正常足月兒和早產兒的特點與護理,皮膚粘膜預防接種新生兒篩查,保暖 喂養 呼吸管理 預防感染,仰臥時可在肩下放置軟墊，避免頸部彎曲,呼 吸 管 理,保持呼吸道通暢,在不同的呼吸支持水平，以最低氧濃度 維持動脈PaO250 80mmHg,TcSO2 90%95%氧療過程中，應密切監測FiO2、PaO2和TcSO2切忌給早產兒常規吸氧、避免氧中毒,低氧血癥時吸氧,注意事項,呼吸暫停(apnea),彈、拍打足底或托背刺激呼吸 枸櫞酸咖啡因或 氨茶堿 靜滴 前者：負荷量20mgkg.d, 24h后 給予維持量5mg（kgd） 后者：負荷量46mgkg,12h后 維持量24mg（kgd）,分24次給藥 反復發作鼻塞CPAP或機械通氣 繼發性呼吸暫停病因治療,刺激呼吸,鼻塞CPAP,機械通氣,正常足月兒和早產兒外觀特點正常足月兒和早產兒生理特點足月兒及早產兒護理,正常足月兒和早產兒的特點與護理,皮膚粘膜預防接種新生兒篩查,保暖 喂養 呼吸管理 預防感染,嚴格遵守消毒隔離制度接觸新生兒前應嚴格洗手護理和操作時應注意無菌；工作人員或新生兒如患感染 性疾病應立即隔離避免過分擁擠防止空氣污染杜絕乳制品污染,預 防 感