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如何提高病歷質量,太和縣中醫院張金山2017-5-19,內容,病歷質量的重要性提高病歷質量方法好的醫囑模板建立好的記錄模板建立,一、病歷質量的重要性,病歷,病歷：病歷是指醫務人員在醫療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和。,重要性體現,醫療質量：評比、晉升、醫保檢查等。醫療安全：減少醫療隱患、避免醫療糾紛。,提搞病歷質量的意義,有利于醫生有利于醫院有利于患者,二、提高病歷質量方法,病歷種類,門診病歷急診病歷住院病歷,住院病歷,醫囑各種記錄知情同意書檢驗檢查護理文書體溫單院感表病歷評分表方法：抓主要點的和核心點,主要點,醫囑：與診斷與記錄一致各種記錄：與醫囑與診斷一致知情同意書：不缺一致性：實事求是合理性：診治規范,核心點-圍繞診斷,如何做好醫囑（治療檢查-診斷支撐）如何最好記錄（主客觀記錄-診治體現）,兩點,有圍繞診斷書寫的習慣形成好的醫囑和記錄模板,三、好的醫囑模板建立（圍繞診斷）,醫囑,長期醫囑臨時醫囑,醫囑模板長期醫囑要求.doc,順序：常規、治療、藥物主次：治療主次、藥物主次 圍繞診斷,四、好的記錄模板建立（圍繞診斷）,記錄模板,首次病程錄住院記錄病程記錄出院記錄其他記錄,首次病程錄,病例特點-診斷來源三個方面初步診斷-依據來源病例特點診斷依據-提煉精準，標準符合鑒別診斷-針對性臨床意義診療計劃-體現標準化和個體化,入院記錄,主訴：現病史：既往史：其他病史：體格檢查：輔助檢查：初步診斷：入院診斷：完善資料收集、避免出現錯誤。,病程記錄,住院醫生查房記錄主治醫師查房記錄主任或副主任醫師查房記錄 驗證或修正診斷和治療計劃。,出院記錄出院記錄.doc,入院診斷出院診斷入院情況診治經過出院情況出院建議回顧總結診治過程，給患者一個最佳建議。,其他記錄,會診記錄疑難病例討論記錄階段小結轉科記錄接科記錄手術記錄術前小結,小結,病歷質量非常重要，

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