二級心理診斷技能,丁鳳姣,丁鳳姣,北京師范大學心理學專業國家二級心理咨詢師專職心理老師益陽市教育局關工委講師團講師益陽市社會心理學會副秘書長,本章概覽,復習,一、一般心理問題的診斷標準,診斷為心理問題，必須滿足以下條件：1現實因素激發因 由于現實生活,工作壓力,處事失誤等因素而產生的內心沖突,并因此而體驗到不良情緒(如果厭煩,后悔,懊喪,自責等)2持續時間較短時不良情緒不間斷地持續滿一個月,或不良情緒間斷地持續兩個月仍不能自行化解3社會功能常態度不良情緒反應仍在相當程度的理智控制下,始終能保持行為不失常態,基本維持正常生活,學習,社會交往,但效率有所下降4反應沒有泛化化自始至終,不良情緒的激發因素僅僅局限于最初事件,即便是與最初事件有聯系的其他事件,也不引起此類不良情緒.,嚴重心理問題的診斷,1強烈刺激因引發原因是較為強烈的、對個體威脅較大的現實刺激。求助者體驗著痛苦情緒。 （沒有引發心理沖突，而是直接導致痛苦情緒）2時間持久時痛苦情緒間斷或不間斷地持續時間在2個月以上，6個月以下。3功能受損度遭受的刺激強度越大，反應越強烈。（1）多數情況下，會短暫地失去理性控制；（2）在后來的持續時間里，痛苦可逐漸減弱，但單純依靠自然發展或非專業性干預難以解脫；（3）社會功能受損對生活、工作和社會交往有一定程度影響。4反應泛化化痛苦情緒不但能被最初的刺激引起，而且與最初刺激相類似、相關聯的刺激，也可以引起此類痛苦，即情緒反應對象被泛化。,心理診斷的原則,從重到輕(即排除重性精神病、神經癥等)精神病神經癥心理問題由粗至細(即先大類,后小類)神經癥恐怖癥社交恐怖癥,診斷流程：,即使是一般心理問題，也先從三原則入手.根據有無自知力、是否主動求治、有無邏輯思維混亂、有無幻覺妄想、三原則確定正常心理或異常心理（排除精神疾病）.判斷心理健康還是心理不健康 .根據四條標準明確是一般心理問題、嚴重心理問題、神經癥性心理問題還是神經癥.根據主導癥狀確定心理障礙在癥狀分類中的位置（大類如神經癥）.診斷心理障礙具體性質（小類如恐怖性神經癥）填寫格式：本案例最可能的診斷是：非精神病性障礙、神經癥（性障礙）、恐怖性神經癥、社交恐怖癥。,診斷依據：,有自知力、主動求醫、無邏輯思維混亂幻覺妄想、按照病與非病三原則排除重性精神病；變形沖突；精神痛苦；病程持續時間持久；社會功能受損；內容充分泛化； 神經癥恐怖或恐懼癥狀； 恐怖癥 害怕對象為人際接觸、在人群中被人審視。 社交恐怖癥心理測量結果及相關資料等支持診斷。,心理診斷答題技巧,1嚴格按規范從大到小給出案例明確診斷，三級心理異常內容僅限于神經癥，疑病癥考得較多。2難斷的強迫癥或焦慮癥，別直接下結論，要逐層來，先診斷為非重性精神病，再確診為神經癥。3在上述診斷過程中，診斷依據盡量略寫，可一筆帶過。小類診斷如沒把握也要給出，不能略去。4如題目未問及如何與精神病和其他心理問題相鑒別，做題時也要進行鑒別，并視時間情況詳略。5如問診斷依據，也從大類到小類，視情況詳略填寫，重復不要太多。鑒別診斷答題也按此進行。,心理問題（按性質分類）,戀愛婚姻問題家庭問題心理成長發育問題情緒情感反應社交適應問題人際關系問題軀體疾病其他:學校心理問題、性心理問題,案例1,案例2,案例3,第一單元 與神經癥相關的鑒別診斷,關鍵在于自知力和是否主動求醫,神經癥的臨床評定方法,神經癥心理沖突的特點：變形沖突（常形）和現實處境沒有什么關系，或者涉及的是生活中的雞毛蒜皮的事情，一般人認為簡直不值得為它操心，或者使不懂精神病學的人感到難以理解，很容易解決的問題為什么病人卻解決不了不帶有明顯的道德色彩病人糾結于飯后要不要吃藥的問題某男士的因為兩個女朋友而極端痛苦,許又新教授的評分方法,評分方式,結果解釋：總分3分：不夠神經癥診斷；總分45分：可疑神經癥；6分及以上，神經癥。,神經癥性心理問題（可疑神經癥）,還沒有把握診斷是神經癥，但可以給予可疑診斷。1變形沖突因非現實非道德性因素引發內心沖突，即引發原因只涉及生活中不太重要事情且不帶有明顯道德色彩。 （變形沖突）2持續時間時痛苦情緒體驗持續時間為2個月，未超過3個月。 （超過三個月即神經癥）3功能受損度精神痛苦較難解決，社會功能受損，工作生活有一定程度影響，但嚴重程度未達到神經癥診斷標準。 （神經癥：影響心理功能與社會功能）4內容泛化痛苦情緒不但能被最初的刺激引起，而且與最初刺激相類似、相關聯的刺激，也可以引起此類痛苦，即心理沖突內容泛化。,神經癥與其它疾病的鑒別,對可疑的神經癥病人必須進行常規的身體和神經系統檢查。復診有助于神經癥病人的確診。診斷神經癥不能單純依靠排除。可以下兩個診斷：神經癥癥狀典型而持久，即使病人確有內科疾病，神經癥的診斷仍然是可以成立的。內科治療和心理治療可同時進行。,神經癥與人格障礙的鑒別,神經癥與人格障礙不是一個非此即彼的問題。西方國家已經通行多軸診斷。神經癥病人大部分都有人格障礙。對于治療和預后推斷有必要。,神經癥的五個特點,意識的心理沖突精神痛苦持久性妨礙患者的心理功能或社會功能。沒有任何器質性病變作為基礎。,神經癥的流行病學,患病率：在我國12個地區的1559歲的人群中，神經癥的患病率為2.22 % （1982）。 北京市1991年的調查結果表明,神經癥的患病率為3.38 % 。國外大約5%約占綜合性醫院門診的1/3 發病年齡及性別： 4050歲高峰，女男,區分不同類型的神經癥,神經衰弱,精神：易興奮、易疲勞情緒：煩惱、易激惹、心情緊張感到痛苦，常常向別人傾訴，尋求幫助或治療感到控制不了或者擺脫不了情緒的強烈程度和持續時間之久與生活事件和處境不相稱生理：睡眠障礙、頭部不適感、個別內臟功能輕度或中度障礙專欄11 關于神經衰弱,案例,17歲高三女生小美由母親陪同前來咨詢。自訴升入高三以來，她經常感到身心持續疲憊，做什么事常感到有心無力。開始只是表現在些比較重要和復雜的活動中，如考試、比賽等，后來就幾乎影響到所有方面。學習時間稍長就哈欠連天，頭昏腦脹，分心、眼花、嗜睡，有時星期天睡上一整天，也覺得很不解乏，渾身酸懶無力。平時經常失眠。盡管她知道學習已經進入到高考總復習階段，學習任務越來越重，保持足夠的睡眠很重要，但她偏偏難以順利入睡。室內鐘表的滴答聲，電冰箱的制冷聲，窗外風吹落葉聲乃至遠方汽車駛過的轟鳴聲等都格外清晰、刺耳。為此，父親撤下了鐘表，把電冰箱搬到離她臥室最遠的地方，晚上盡量關緊窗子，但仍然不能解決問題。有時，好不容易睡著了，卻又因一點聲音而驚醒。光為睡眠，她不知比別人多花了多少時間，但依舊感到頭腦昏沉。每晚需靠安眠藥幫助才能入睡。她感覺腦子反應越來越差，記憶力下降，考試前表現得更為明顯。以前“臨陣磨槍”時記憶力很好，現在卻不行了，常常是背了后邊忘前邊，效率明顯下降。她還談到，雖然她的性格總的來說屬于內向，但近來卻極易急躁、沖動，又說不清楚是什么緣故。,焦慮性神經癥,急性焦慮發作（驚恐障礙、驚恐發作）,主要臨床相：發作無明顯誘因，無相關的特定情境、發作不可預測在發作間歇期，除害怕再發作外，無明顯癥狀表現強烈的恐懼、焦慮，及明顯的植物性神經系統癥狀，可有人格解體、現實解體、瀕死恐懼或失控感等痛苦體驗突然開始，迅速達到高峰，發作時意識清晰，時候能回憶一般520分鐘，不超過1小時1月3次或首次發作后繼發害怕再發的焦慮持續1個月,廣泛性焦慮,一種以缺乏明確對象和具體內容的提心吊膽，及緊張不安為主的焦慮癥。主要臨床相：有顯著的自主/植物神經癥狀、肌肉緊張，及運動性不安。因難以忍受的擔心和緊張而又無法解脫，感到痛苦診斷要點：符合神經癥的診斷標準以持續的原發性焦慮癥狀為主，并符合：經常或持續的無明確對象和固定內容的恐懼或提心吊膽伴自主/植物神經癥狀或運動性不安,案例一,曾小姐，25歲，某百貨商店營業員。近一年來，曾小姐出現不明原因地擔心新婚的丈夫在上下班途中會被人搶劫或出車禍，擔心身體健壯不到50歲的父母會突然死亡，整日憂心忡忡、緊張、焦慮、坐立不安、心跳、心慌，因口干而飲水多，頻頻上洗手間，夜間難以入睡或易驚醒。近3個月來，除了上術表現外，曾小姐還出現肌肉疼痛和來例假時間延遲。為找到引起目前所患疾病的原因和確認，曾小姐在近一年到過內科（含內分泌科、呼吸科、泌尿科）、婦科、中醫科、神經科和“疑難雜癥”專科等科就診，進行過甲狀腺、大腦、以及及泌尿生殖系統的全面檢查，均未發現存在病變。,案例二,王某，30歲，某公司管理干部，平素喜愛體育活動，身體強壯。3月前的某日，王某在與客人進餐進突然無任何原因地出現劇烈的恐懼、胸悶、心慌和覺得心快要跳出嘴來了，房中的氧氣似乎沒有了而覺得呼吸困難，似乎馬上就要失去理智，馬上就要面臨可怕的死亡，手腳發抖，頭也暈得厲害。在場的同事見到王某痛苦的表情，以為王某得了某種危及生命的病癥，急呼“120”，將其送往附近的一家醫院急診進行“搶救”。在急救車上，王某的所有癥狀突然全部消失，一切恢復常態。在不到10分鐘的時間內，王某“從即將跨進地獄之門回到了人間。”盡管一切癥狀都沒有了，王某仍然隨急救車到了醫院，在進行了一系列的全面檢查證實無異常后離開醫院。在此后的3個月內，王某在工作時，在休息時，在購物時，在無任何先兆的情況下多次發生與第一次“發病”時一樣的癥狀，每次均突然發生，突然消失，每次也均到醫院進行全面的檢查，但也均未發現任何問題。,恐懼神經癥,案例,“我從小膽子就小，最怕的就是蛇，以前只是看見它才害怕，但是現在我只要看見它的圖片或蛇年的郵票，說話時提到“蛇”這個字或“蛇”的英文單詞snake，我都會做出強烈的反應，高聲尖叫或者大聲地哭。我第一次見到蛇，只是大聲的尖叫，然后就沒事了。可是現在，我的腦子里全是蛇，甚至連眼睛都不敢閉上，我害怕得要發瘋，心里難受得要命。我不能自拔，同學也說我整天嚇得她們不知所措，她們說我不可思議，竟被嚇成那樣。我知道這是心理問題，但我卻無法控制。尊敬的心理醫生，我該怎么辦?”,35,什么是病態的恐懼？,每個人都有過恐懼心態。正常的恐懼與以往的經歷有關，如“一旦被蛇咬，十年怕井繩”。正常情況下人們可清楚地認識到當時處境是否危險或危及生命，故恐懼對正常人來說是種有益的防御反應。而恐懼癥患者對某些情景、場合產生不必要的十分恐懼的心情，不能自控地盡量回避，不但別人認為難以理解，有時本人也知道不切實際、不合情理，卻又無法擺脫而感到苦惱，這就是病態的恐懼。,強迫性神經癥,以強迫與自我反強迫同時存在為臨床特征主要臨床相：有意識的自我強迫和自我反強迫同時存在體驗到觀念或沖動來源于自我有癥狀自知力，感到異常，希望消除無法擺脫，因而焦慮和痛苦主要種類：原發性強迫繼發性強迫動作,案例,47歲的劉先生，一直念叨著要給孩子買車。車買回來了，劉先生又直嘆氣，因為兒子的車牌照是“5214”，這不是“我兒要死”嗎?自從看到這車牌號碼之后，劉先生簡直像著了魔似的，不但對車牌號數字特別敏感，其他號碼中只要帶“2”“4”，他就用諧音往不吉利的事上面聯系，腦海中不斷出現壞的聯想，有時越想控制自己，越想得更多、更復雜。小王是某高等學校的教師，很文靜，生活有條不紊，工作認真，待人和藹。9月的一天，系里進行清潔衛生勞動。她在勞動中，手無意中碰到一條黑乎乎的毛蟲，大聲驚叫，跳得老遠，滿臉漲紅，一臉驚慌。從那以后。她每天洗手幾十次，拼命地擦洗碰過毛蟲的那只手，即使擦掉了皮、搓出了血也不在乎，別人怎樣勸說都不行。她說自己也知道這樣搓洗毫無意義，但不洗心里就覺得不放心，覺得還抓著毛蟲一樣，渾身不舒服。,疑病性神經癥,主要特征對健康過慮對身體過分注意感覺過敏和疑病觀念主要臨床相對自身健康狀況過多關切，有各種主觀癥狀；各種檢查均不肯定有器質性疾病，未發現主觀癥狀的軀體原因；醫生的解釋不能消除其疑慮；多合并焦慮和抑郁,案例,杜某29歲，外企部門經理。6個月前，住在杜某家對面的一位60多歲的老人家因病去世，聽人說是因為身體的原因而染病去世，杜某感到非常害怕，擔心自己的身體因為工作勞累而出現問題。近幾個月又在媒體上經常看到有關現代人因工作壓力大，時間緊，缺乏運動導致身體免疫力下降，處于亞健康狀態的報道。此后，杜某非常擔心自己的身體，害怕自己年紀輕輕就得病去世，并開始感覺到自己的身體很虛弱，覺得自己爬一下樓梯就氣喘吁吁。為早日檢查，早日治療多次到醫院進行全面的身體檢查，均未發現異常情況。但是杜某就是不放心，擔心醫生不負責任，檢查不仔細，不認真，沒有查出來。為此，他去了很多不同的醫院進行檢查，但結果是一樣的。然而杜某更加擔心，認為自己可能得了嚴重的疾病，醫生故意隱瞞自己。為此，杜某請假在家，買了很多醫學類的書籍，自己對照查看。單位領導知道事情的真相后，建議同事帶他進行心理咨詢。,輕度抑郁癥的臨床相,心情低落的程度必須達到使心理功能下降或社會功能受損，而且持續兩周以上，才能診斷為抑郁癥。抑郁的六個主要表現：興趣的減退甚至喪失對前途悲觀失望無助感感到精神疲憊自我評價下降感到生活或生命本身沒有意義,抑郁性神經癥/惡劣心境,尖銳而持久心理沖突帶來沮喪和無能為力感。不存在內源性抑郁的特征性癥狀：精神運動性遲滯、體重下降、早醒、罪惡感。沒有類似抑郁發作和完全緩解的既往史，沒有躁狂史。明顯的神經癥性癥狀，排除器質性病變。病前大多有人格缺陷。病程至少持續兩年，多年不愈。,案例,劉某從小聽話、順從、獨立性差，“高考”落榜后曾找了一份工作，比較滿意，但后來父母認為不好而將工作辭掉，兩年來自費在某職業大學的一個“熱門”專業學習。表面上看劉某似乎很努力、很珍惜這一學習機會。實際上劉某對繼續讀書并無興趣，也不喜歡所學的專業，學習只是為了讓父母滿意。對于劉某，讀書已成為一種精神負擔，而且越來越重。兩年來劉某心情抑郁寡歡，覺得活著沒有意思，近來食欲睡眠較差，覺得精力不濟。對于學習沒有興趣，每逢考試即緊張焦慮，有大難臨頭的感覺。難以集中注意力復習功課，常伴頭痛、失眠。盡管考試尚能及格，覺得自己沒用，成績太差，對不起父母。近幾個月來常因頭痛而缺課，對此非常不安、自責。,神經癥診斷的整體思路,注意事項,思考：神經癥都有哪些心理治療的方法？,復習精神障礙的癥狀學重點掌握ICD10中常見精神和行為障礙的診斷要點,第二單元 識別其他常見精神障礙,ICD-10中的有關內容,第三單元 常見人格障礙的特點,ICD10指出人格障礙有三個要素：早年開始，于童年或少年起病人格的一些方面過于突出或顯著增強，導致牢固和持久的適應不良對病人帶來痛苦或貽害周圍,常見人格障礙的特征,案例,一般情況：張某，男，二十五歲。“在讀書時，我對任何人、包括班里任何同學，甚至自己的父親，不管他們做什么事，說什么話，我都從心里懷疑。我為什么要信任他們呢？如果信任他們，說不定哪天他們就會利用我的信任加害于我。這不是，最近我就被人利用了，可以說是毫無理由的，我被調離機關去一個下屬公司當了一名普通工作人員。為什么要調離我？我斷定有人搞鬼，他們肯定嫉妒我的才干，我為此感到憤憤不平，我覺得領導這樣對我實在是很不公平。機關領導說我一直搞不好同事關系，給我安排工作我的異議總是很多。我為什么要理那些人呢？我已給上級部門寫信，直述了我所蒙受的恥辱，并且直述了我對那個領導的看法，我非把他搞垮不可。我女朋友還不讓我這樣做呢！她勸我算了，我不聽，她就說我有病，我有什么問題，我看是她變心了。我一直都注意到，她每次來單位，看我的那個領導的眼神都很特殊。如果他們倆真有什么，我就更是與他們沒完。”,第二節 識別病因,心理/認知因素,錯誤認知或錯誤觀念對現實問題有無誤解或錯誤評價新、舊觀念沖突或對人、事的持久偏見記憶中持久的負性情緒記憶反邏輯性思維和不良的歸因傾向經驗系統中存在的不利因素價值觀的偏離心理發育停滯分為兩類：知識性的認知偏差，個性認知偏差,注意事項,影響認知評價的某些因素來自童年的固定信念來自以往生活中的挫折和痛苦經驗注意負性自動想法對認知評價的影響,案例,一般情況：求助者：某女、38歲，初中，公司職員，離異。主訴： 3年前開始害怕上班，回避與上司或比她優秀的人交往，只要有這些人在場就會出汗、發抖，工作和生活受到明顯影響，近一年加重，感到非常痛苦。求助者自述：自幼家貧，母親很霸道。父親去世后，家里經常需借錢度日，每一次借錢她都感到特別的自卑，總是偷偷地掉眼淚。26 歲結婚，一年后，由于婆媳關系緊張而離婚，之后作保管員工作。三年前，她的一位同事因為開錯了發貨單被領導開除，從此，她就心里一直很害怕，怕自己也會象這同事一樣被開除，所以做事非常小心。一次，她在開票時字寫得不是太清楚，同事開玩笑說：“寫仔細點，不然老板也要炒你了”。從此以后，她發現，只要領導在場，就會出現心悸、手抖、出汗、胸悶現象，特別是寫字，手抖得根本無法書寫。,當想到這樣下去會被辭退，她就會非常害怕，且是越想克制，害怕越厲害，癥狀越嚴重。如此形成惡性循環，使她痛苦不堪，只能找各種借口避免和領導接觸。慢慢地，她發現除了領導在場會出現心跳氣急、出汗、發抖現象外，就是一些不是領導，但她認為比她條件好的人在場時她也會感到緊張害怕，不敢面對他們，無法和他們進行交談，從而影響了正常的工作和生活。近