病 例 討 論,匯 報 人：王登高安徽皖北康復醫院,一般情況,姓名： 陳某年齡： 43歲 性別： 男職業： 調度員文化程度： 初中入院日期：2013-12-11,2011-8-17,主訴,右側肢體活動受限伴言語不利1月余。,2011-8-17,現病史,患者于2013.11.13入廁時突發右側肢體無力、嘔吐、意識障礙，摔倒在地，約2小時后被發現，急診至市人民醫院，查頭顱CT提示：左側基底節區腦出血，量約25ml。給予止血脫水對癥處理后，復查頭顱CT示：出血量約60ml 。遂在全麻下行“開顱血腫清除術+去骨瓣減壓術”。病情漸穩定，意識恢復，言語不清，偶能簡單說2-3個字的詞，交流困難。右側肢體不能活動，大小便控制尚可。為求能言語簡單交流、輔助下步行、生活基本自理，前來我科就診。門診擬“腦出血（恢復期）”收住入院。病程中無畏寒、發熱，無腹痛、腹瀉，睡眠尚可，飲食正常，大、小便正常。,2011-8-17,既往史,有“原發性高血壓病”病史2年，血壓最高160/100mmhg，從未服用降壓藥。,2011-8-17,個人史、婚育史及家族史,個人史：生長于原籍，無疫水、疫地接觸史，無煙酒嗜好。婚育史：已婚，妻體健，育子女體健。家族史：否認家族遺傳性疾病史。,2011-8-17,體格檢查,T36.3、P70次/分、R18次/分、BP125/80mmHg；神清，精神可，發育正常，營養良好。輪椅推入病房，被動體位，查體欠合作。語言交流困難。認知障礙，無偏側空間忽略。右側頂顳部約10*15CM大小顱骨缺損，頂顳處可見一約25CM手術疤痕，愈合良好，無增生。雙側瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，右側鼻唇溝變淺，伸舌右偏。咽反射正常。頸軟，懸雍垂不偏。心、肺、腹部（-），肛門、外生殖器（-）。,2011-8-17,專科檢查,神清，精神可，查體欠合作。情感評定：Zung焦慮自我評價量表（SAS）、Zung抑郁自我評價量表 （SDS）評定欠配合。聽理解、讀、寫差，表達不流暢、不清晰。偶有自發言語，尚清晰。信息量低，復述、命名差。 漢語失語癥評定表（ABC）法評定：完全性失語。 BADE失語癥嚴重程度分級：1級。 交流困難。 認知評估：蒙特利爾認知評估（MoCA)、簡易智能狀態評定表(MMSE）評定欠配合。無偏側空間忽略。認知障礙。吞咽評估：洼田飲水試驗：1級，正常。,2011-8-17,步行能力：不能步行。平衡能力：坐位2級、立位1級；Berg平衡量表評定（總分56）：33分。綜合運動能力：Brunnstrom分級：（右）上肢-手-下肢：2013-12-11：- 2014-1-2：-,2011-8-17,被動關節活動范圍（PROM）：正常,2011-8-17,專科查體,肌張力（改良Ashworth）：右上肢肌張力低。,2011-8-17,專科查體,下肢肌張力（改良Ashworth）:,2011-8-17,專科查體,肌力（MMT）；右 上肢肌力0級；下肢：未檢。（協同運動）感覺：未檢。（欠配合）,2011-8-17,腱反射：右側 肱二頭肌腱反射、肱三頭肌腱反射、橈骨膜反射、膝腱反射、跟腱反射亢進。陣攣： 右側 踝陣攣（+）。病理征：右側 Hoffmann、Babinski（+）。,2011-8-17,Barthel指數：,2011-8-17,實驗室及器械檢查,頭顱CT:2013-11-13 13:47,2011-8-17,2011-8-17,頭顱CT:2013-11-13 16:29,2011-8-17,頭顱CT:2013-11-13 16:29,2011-8-17,頭顱CT:2013-11-15 10:52,2011-8-17,頭顱CT:2013-11-15 10:52,2011-8-17,入院后檢查：三大常規正常、血生化正常。心電圖：T波改變。,2011-8-17,入院診斷,1、腦出血（恢復期） 右側偏癱 完全性失語 認知障礙2、原發性高血壓（2級 極高危）,2011-8-17,臨床問題,血壓控制平穩,2011-8-17,康復問題,1. 右側肢體運動障礙。右上肢軟癱無運動；右下肢支撐力差，出現協同運動模式，易足下垂、內翻，影響步態。2. 言語交流障礙、認知障礙。3. ADL能力低。,2011-8-17,康復目標,改善功能,生活自理、獨立,回歸家庭、社會,提高生存質量,有意義的生活,2011-8-17,恢復早期治療目標,一、言語、認知訓練目標 ： 幫助下簡單交流。二、預防并發癥，改善肢體功能，提高生活質量： 1.防止偏癱側肢體肌肉攣縮等并發癥的出現。 2.防止髖外旋、足內翻等。 3.坐位平衡：3級、站位平衡；2級。 4.上肢近端能夠主動運動，下肢能夠輔助下家庭內步行。 5.生活自理。改善ADL功能：評分 75分。,2011-8-17,Barthel指數：,2011-8-17,言語、認知訓練。 提高患者聽理解，閱讀理解、認知能力。改善患者的發音.良姿位擺放。關節活動范圍維持訓練：主被動活動關節。誘發上肢運動：神經發育療法。理療功能性電刺激。電針。抑制下肢痙攣肌張力，促進分離運動，提高運動控制能力：楔形板站立，關節牽伸、神經發育療法、運動再學習、運動控制能力訓練、生物反饋療法，MoTo Med訓練。降低肌張力藥物，如巴氯芬。肌力訓練。,2011-8-17,坐站平衡訓練。平衡訓練儀。骨盆控制能力訓練。減重步行訓練。作業治療：滾筒訓練、推磨砂板、日常生活能力訓練。娛樂治療。輔助器具、矯形器：日常生活輔助具，語言交流板，肩吊帶。家居改造咨詢。,2011-8-17,康復護理,預防壓瘡、肺部感染、深靜脈血栓、肩手綜合征、關節攣縮、跌倒等等。翻身，關節被動活動。良姿位擺放、體位轉移訓練。健康宣教,心理護理。,2011-8-17,討論,1.該患者站立時重心偏向健側患側不敢負重，如果負重，出現患側膝關節后撤代償即膝過伸現象，請問訓練時是否要求患者膝關節保持屈曲狀態以防止膝過伸？這樣對其以后步態的影響？如何加強膝關節控制能力訓練？2.肢體功能障礙評估結果、康復療效、預后與腦功能定位關系。Brunnstrom分級恢復的普遍規律適應范圍。康復臨床見到大量患者不適合該規律，請問能否根據腦功能定位、損傷病灶的病理轉歸如何制定更客觀的康復目標、措施，以利患者盡快康復？,2011-8-17,康復恢復