第十四章 化膿性腹膜炎病人的護理,學習目標,1.掌握腹膜炎的癥狀、體征和護理措施。2.熟悉急性腹膜炎和腹腔膿腫的病因、分類和治療原則。3.了解急性腹膜炎的護理目標、護理評價。4.熟練掌握急性腹膜炎的護理，能運用急性腹膜炎的護理知識對病人實施整體護理。,【解剖生理】,腹膜分為互相連續(xù)的壁層和臟層兩部分，壁層貼襯于腹壁的里面，臟層覆蓋在臟器的表面，并延伸成為韌帶，系膜和網(wǎng)膜。把內(nèi)臟固定于隔肌，后腹壁盆腔壁 。,【解剖生理】,腹膜腔是壁層和臟層之間的潛在腔隙，是人體最大的體腔 。其總面積與全身皮膚面積相等 。男性腹腔是封閉的，女性腹腔則經(jīng)輸卵管漏斗、子宮、陰道而與外界相通 。,【解剖生理】,從嚴格的解剖學意義來講，腹腔內(nèi)并無臟器。但習慣上把腹腔臟層所覆蓋的臟器稱為腹腔內(nèi)臟器。正常腹膜腔內(nèi)只有少量液體，約75100ml之草黃色清亮液體，但在病理狀態(tài)下卻可容納數(shù)千毫升以上（如腹水、血液、膿液）腹腔分大腹腔、小腹腔兩部分，經(jīng)由網(wǎng)膜孔相通。,【解剖生理】,平臥時小腹腔之后上部及膈下位置低于大腹腔。因此化膿性腹膜炎時或手術后的病人均取半臥位，可避免大腹腔之感染液流存于膈下區(qū)或流存于小腹腔形成膿腫；而在髂窩和盆腔形成膿腫后全身中毒癥狀較輕，治療上也較為簡便。,【解剖生理】,壁層腹膜系由肋間神經(jīng)及腰神經(jīng)的分支所支配，對痛覺敏感，定位準確，當壁層腹膜受炎癥刺激時，可引起局部疼痛、壓痛及放射性腹肌緊張，是診斷腹膜炎的主要臨床依據(jù)；膈肌中心部分受到刺激，通過膈神經(jīng)的反射作用，可引起肩部放射性痛或打嗝。臟層腹膜系由交感神經(jīng)及迷走神經(jīng)分支支配，痛覺定位差，但對牽拉、壓迫、膨脹等刺激敏感。通常表現(xiàn)為腹部鈍痛，重刺激時可以引起心率變慢，血壓下降和腸麻痹。,【解剖生理】,腹膜的生理功能有1.滑潤：腹膜能向腹腔內(nèi)滲出少量液體，起到潤滑和減少臟器間摩擦的作用。2.吸收：腹膜具有很強的吸收能力，能吸收腹腔內(nèi)的積液、血液、空氣和毒素等，但嚴重的腹膜炎時，可因腹膜吸收大量的毒性物質(zhì)而引起感染性休克；在特定情況下可利用其吸收功能作為給藥途徑。,【解剖生理】,3.滲出：在急性炎癥時，腹膜分泌出大量液體，以稀釋毒素和減少刺激，但滲出量太大時可引起水與電解質(zhì)失調(diào)。4.防御：腹膜滲出液中的淋巴細胞和吞噬細胞能吞噬細菌、異物和破碎組織，具有強大的防御能力。5.修復：滲出液中的纖維蛋白沉積在病灶周圍，發(fā)生粘連，以防止感染擴散并修復組織，如大網(wǎng)膜能移動到所及的病灶處并包裹、填塞病灶，可使炎癥局限并修復組織，亦可因此形成腹腔內(nèi)廣泛的纖維性粘連，引起粘連性腸梗阻。,第一節(jié) 急性化膿性腹膜炎病人的護理,概念：由化膿性細菌包括需氧菌和厭氧菌或兩者混合引起的腹膜的急性炎癥。如累及整個腹膜腔稱為急性彌漫性腹膜炎，若僅局限于病灶局部稱為局限性腹膜炎，并可形成膿腫。,概 述,根據(jù)發(fā)病機制分為：1.原發(fā)性腹膜炎：腹腔內(nèi)無原發(fā)病灶，細菌經(jīng)血行、泌尿道、女性生殖道等途徑播散至腹膜腔，引起腹膜炎。占2%，病原菌多為溶血性鏈球菌、肺炎雙球菌或大腸埃希菌，多見于兒童，病人常伴有營養(yǎng)不良或抵抗力低下。2.繼發(fā)性腹膜炎：臨床所稱急性腹膜炎多指繼發(fā)性的化膿性腹膜炎，是急性化膿性腹膜炎中最常見的一種，占98%，也是一種常見的外科急腹癥。,【病因及發(fā)病機制】,繼發(fā)性腹膜炎的主要致病菌是胃腸道內(nèi)的常駐菌群，其中以大腸埃希菌最多見，其次為厭氧擬桿菌、鏈球菌等；大多為混合性感染。1.腹內(nèi)臟器穿孔或破裂：腹腔內(nèi)臟器穿孔、腹部損傷引起內(nèi)臟破裂，是繼發(fā)性腹膜炎最常見的原因。其中，急性闌尾炎壞疽穿孔最常見，胃、十二指腸潰瘍急性穿孔次之。胃腸內(nèi)容物流入腹腔，先引起化學性刺激，產(chǎn)生化學性腹膜炎，繼發(fā)感染后導致化膿性腹膜炎；急性膽囊炎，膽囊,【病因及發(fā)病機制】,壁的壞死穿孔常造成極為嚴重的膽汁性腹膜炎；術后胃腸道、膽管、胰腺吻合口滲漏及外傷造成的腸管、膀胱破裂等，均可很快形成腹膜炎。,【病因及發(fā)病機制】,2.腹內(nèi)臟器缺血及炎癥擴散：見于絞窄性疝、絞窄性腸梗阻，以及急性闌尾炎、急性胰腺炎時含有細菌的滲出液在腹腔內(nèi)擴散引起腹膜炎。3.其他：如腹部手術時污染腹腔，細菌經(jīng)腹壁傷口進入腹膜腔，腹前、后壁的嚴重感染等也均可引起腹膜炎。,【病理生理】,病理情況下，腹膜因受到細菌或胃腸道內(nèi)容物的刺激，迅速發(fā)生充血、水腫等反應，并失去原有光澤；繼之產(chǎn)生大量漿液性滲出液以稀釋腹腔內(nèi)的毒素；滲出液中的大量吞噬細胞、中性粒細胞，以及壞死組織、細菌和凝固的纖維蛋白，使?jié)B出液變?yōu)榛鞚幔^而成為膿液，大腸桿菌為主的膿液呈黃綠色、稠厚，并有糞臭味，在診斷上有著重要意義。,【病理生理】,病變嚴重者，腹膜嚴重充血水腫并滲出大量液體，引起水、電解質(zhì)紊亂、血漿蛋白降低、貧血；腹內(nèi)臟器浸泡在大量膿液中，形成麻痹性腸梗阻，腸腔內(nèi)大量積液，使血容量明顯減少；細菌入血、毒素吸收，易致感染性休克；腸管擴張，使膈肌上移而影響心肺功能，可加重休克，甚至導致死亡。病變輕者：大網(wǎng)膜包裹、填塞病灶，使炎癥局限，形成局限性腹膜炎或膿腫。腹膜炎治愈后，腹腔內(nèi)多由不同程度的纖維性粘連，部分腸管的粘連、成角可導致粘連性腸梗阻。,護理評估,【護理評估】,（一）健康史：了解既往病史中有無胃、十二指腸潰瘍病史，慢性闌尾炎發(fā)作史，其他腹內(nèi)臟器疾病和手術史，近期有無腹部外傷史。對于兒童，注意近期有無呼吸道、泌尿道感染病史、營養(yǎng)不良或其他導致抵抗力下降的情況。,【護理評估】,（二）身體狀況：1.癥狀：（1）腹痛：是最主要的癥狀，為持續(xù)性、劇烈腹痛，常難以忍受。深呼吸、咳嗽、轉(zhuǎn)動身體時疼痛加劇。腹痛范圍多自原發(fā)病變部位開始，隨炎癥擴散而波及全腹，但仍以原發(fā)病灶處最明顯。,【護理評估】,（2）惡心、嘔吐：最初為腹膜受到刺激引起的放射性惡心、嘔吐，多較輕微，嘔吐物為胃內(nèi)容物；發(fā)生麻痹性腸梗阻時可出現(xiàn)持續(xù)性嘔吐，嘔出黃綠色膽汁，甚至糞樣內(nèi)容物。（3）體溫、脈搏的變化：驟然發(fā)病的病例，體溫由正常逐漸升高；原有炎性病變者，體溫已升高，繼發(fā)腹膜炎后更趨增高。但年老體弱者體溫可不升。一般脈搏加速多與體溫成正比，若脈搏快而體溫反而下降，提示病情惡化。,【護理評估】,（4）感染中毒癥狀：隨著病情進展，病人可相繼出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱、脈速、呼吸急促、面色蒼白、口唇發(fā)紺、肢端發(fā)涼、血壓下降、神志恍惚或不清等全身感染中毒的表現(xiàn)。2.體征：（1）一般表現(xiàn)：病人多呈急性病容，喜仰臥位，雙下肢屈曲，不愿意改變體位。腹部拒按，體征隨腹膜炎的輕重、病情變化和原發(fā)病因而不同。,【護理評估】,（2）腹部：視診：腹脹明顯，腹式呼吸運動減弱或消失。腹脹加重是病情惡化的重要標志。觸診：腹部壓痛、反跳痛和腹肌緊張是腹膜炎的標志性體征，稱為腹膜刺激征。以原發(fā)病灶處最為明顯。腹肌緊張的程度因病人全身情況和病因不同而有差異。胃腸、膽囊穿孔時腹肌可呈“木板樣”強直；幼兒、老人或極度衰弱的病人腹肌緊張不明顯，易被忽視。,【護理評估】,叩診：胃腸脹氣時呈鼓音；胃十二指腸穿孔時溢出的氣體積聚于膈下，使肝濁音界縮小或消失；腹腔內(nèi)積液較多時移動性濁音陽性。聽診：腸鳴音減弱；腸麻痹時，聽診時腸鳴音可完全消失。（3）直腸指檢：直腸前窩飽滿及觸痛，表明盆腔已有感染或形成盆腔膿腫。,【護理評估】,（三）輔助檢查：1.實驗室檢查：白細胞計數(shù)及中性粒細胞比例增高，可出現(xiàn)中毒性顆粒。病情危重或機體抵抗力下降者，白細胞計數(shù)可不升高，僅中性粒細胞比例增高。2.影像學檢查：腹部X線檢查：腹部立、臥位平片可見小腸普遍脹氣并有多個小液平面的腸麻痹征象；胃腸穿孔時，立位X線平片多數(shù)可見膈下游離氣體。,【護理評估】,【護理評估】,B超檢查：顯示腹腔內(nèi)有不等量的積液，但不能鑒別液體的性質(zhì)。CT檢查：對腹腔內(nèi)實質(zhì)性臟器的病變有診斷價值。3.診斷性腹腔穿刺抽液術或腹腔灌洗術：根據(jù)叩診或B超檢查進行穿刺點定位。依據(jù)抽出液的性狀、氣味、渾濁度，涂片鏡檢、細菌培養(yǎng)以及淀粉酶測定等判斷病因。,病因與抽刺液表現(xiàn),【護理評估】,（四）心理-社會狀況：了解病人患病后的心理反應，如有無焦慮等表現(xiàn)。詢問其對本病的認知程度和心理承受能力，對醫(yī)院環(huán)境的適應情況。了解家屬及親友的態(tài)度、經(jīng)濟承受能力。,【處理原則】,積極處理原發(fā)病灶，消除引起腹膜炎的病因，清理或引流腹腔，促使膿性滲液局限，控制及消除炎癥。1.非手術治療：對病情較輕或病程較長已超過24h，且腹部體征已減輕或炎癥已有局限化趨勢以及原發(fā)性腹膜炎者。主要措施：禁食、胃腸減壓，靜脈輸液、糾正水、電解質(zhì)紊亂，合理應用抗生素，補充熱量和營養(yǎng)支持，以及鎮(zhèn)靜、止痛、吸氧等對癥處理。非手術治療也可作為手術前的準備工作。,【處理原則】,2.手術治療：多數(shù)繼發(fā)性腹膜炎病人需要手術治療，手術類型視病情而定。手術包括腹腔探查、確定病因，處理原發(fā)病灶，徹底清理腹腔，充分引流等。術后予以禁食、胃腸減壓、靜脈補液、抗生素應用和營養(yǎng)支持治療，保持腹腔引流管通暢，密切觀察病情變化，積極防治并發(fā)癥。,常見護理診斷,常見護理診斷,1.疼痛：與腹膜受炎癥刺激有關。2.體溫過高：與腹膜炎毒素吸收有關。3.體液不足：與大量腹腔滲出、高熱、體液丟失過多有關。4.焦慮：與病情嚴重、軀體不適、擔心術后康復及預后等有關。5.潛在并發(fā)癥：腹腔膿腫、切口感染。,護 理 措 施,護理措施,（一）非手術治療病人的護理：1.病情觀察：定時測量生命體征，必要時監(jiān)測尿量、中心靜脈壓、血清電解質(zhì)以及血氣分析等指標，記錄液體出入量。加強巡視，多詢問病人主訴，觀察病人腹部癥狀和體征的變化，注意治療前后對比，動態(tài)觀察。2.體位：無休克情況下一般取半臥位。盡量減少搬動和按壓腹部。病情穩(wěn)定時，鼓勵病人活動雙腿，預防血栓性靜脈炎的發(fā)生。休克病人取平臥位或頭、軀干和下肢均抬高20。,護理措施,3.禁食、胃腸減壓：胃腸穿孔病人必須禁食，并留置胃管持續(xù)胃腸減壓。胃腸減壓的目的：抽出胃腸內(nèi)容物和氣體；減少消化道內(nèi)容物繼續(xù)流入腹腔；減少胃腸內(nèi)積氣、積液；改善胃腸壁的血運；有利于炎癥的局限和吸收；促進胃腸道恢復蠕動。禁食期間，做好口腔護理，2次/日。留置胃管期間應妥善固定胃管，注意觀察引流物的量、顏色、性狀。,護理措施,4.營養(yǎng)支持：迅速建立靜脈通道，遵醫(yī)囑補液，糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)，保持病人每小時尿量達30ml以上，維持液體出入量平衡，必要時輸血、血漿，維持有效的循環(huán)血量。由于炎癥、應激狀態(tài)下，分解代謝增強，營養(yǎng)素補充不足易致營養(yǎng)不良，影響病人的抵抗力和愈合能力。長時間禁食時，可考慮經(jīng)腸外途徑補給人體所需營養(yǎng)素。,護理措施,5.控制感染：繼發(fā)性腹膜炎多為混合性感染，根據(jù)細菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果選用抗生素。6.對癥護理：高熱病人，給予物理降溫。已確診的病人，可用哌替啶類止痛劑，減輕病人的痛苦與恐懼。診斷不明或病情觀察期間，暫不用止痛藥物，以免掩蓋病情。7.心理護理：做好解釋安慰工作，使病人配合治療和護理。,護理措施,（二）術后的護理：1.病情觀察：術后密切監(jiān)測生命體征的變化，定時監(jiān)測生命體征。經(jīng)常巡視、傾聽病人主訴，觀察腹部體征的變化，了解有無膈下或盆腔膿腫的表現(xiàn)，若發(fā)現(xiàn)異常，及時通知醫(yī)師，配合處理。對于危重病人，尤其注意其循環(huán)、呼吸、腎功能的監(jiān)測和維護。,護理措施,2.體位：病人回病室后，給予平臥位。全麻未清醒者頭偏向一側(cè)，注意觀察有無嘔吐，保持呼吸道通暢。全麻清醒或硬膜外麻醉病人平臥6h，血壓、脈搏平穩(wěn)后改為半臥位，并鼓勵病人翻身、床上活動，預防腸粘連。3.飲食護理：術后繼續(xù)禁食、胃腸減壓，待腸蠕動恢復，拔除胃管后，逐步恢復經(jīng)口飲食。禁食期間口腔護理每日2次，給予腸外營養(yǎng)支持，提高防御能力。,護理措施,4.維持體液平衡：根據(jù)醫(yī)囑合理補充液體、電解質(zhì)和維生素，必要時輸新鮮血、血漿，維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡。5.控制感染：繼續(xù)應用有效抗生素，進一步控制腹腔內(nèi)感染。6.切口護理：觀察切口敷料是否干燥，有滲血、滲液時及時更換；觀察切口愈合情況，及早發(fā)現(xiàn)切口感染的征象。,護理措施,7.引流管的護理：正確連接各種引流裝置，有多根腹腔引流管時，貼上標簽標明各管位置，以免混淆。妥善固定：妥善固定腹腔引流管，防止脫出或受壓。觀察記錄引流情況：觀察記錄引流液的量、顏色、性狀。保持引流通暢：對負壓引流者及時調(diào)整負壓，維持有效引流，經(jīng)常擠捏引流管以防血塊或膿痂堵塞，保持腹腔引流通暢，預防腹腔內(nèi)殘余感染。,護理措施,適時拔管：當引流量小于10ml/d，引流液顏色澄清、病人體溫及白細胞計數(shù)恢復正常，可考慮拔管。（三）健康指導：1.知識宣教：提供疾病護理、治療知識，向病人說明非手術期間禁食、胃腸減壓、半臥位的重要性。2.飲食指導：講解術后飲食恢復的知識，指導其從流質(zhì)半流軟食普食，循序漸進、少量多餐，促進手術創(chuàng)傷的修復和切口愈合。,護理措施,3.康復指導：解釋術后早期活動對于促進腸功能恢復，防止術后腸粘連的重要性，鼓勵病人臥床期間進行床上活動，體力恢復后盡早下床走動。做好出院病人的健康指導，定期門診隨訪。,第二節(jié) 腹腔膿腫病人的護理,腹腔內(nèi)膿液積聚在某一部位，由腸袢、內(nèi)臟、腸壁、網(wǎng)膜或腸系膜等粘連包裹，與游離腹腔隔開而形成腹腔膿腫。常繼發(fā)于急性化膿性腹膜炎或腹腔內(nèi)手術后，多位于原發(fā)病灶附近，可為一個或數(shù)個，以膈下膿腫和盆腔膿腫多見。,【病因和病理】,1.膈下膿腫：膿液積聚于膈肌以下、橫結(jié)腸及其系膜以上的間隙內(nèi)，統(tǒng)稱為膈下膿腫。可發(fā)生在一個或兩個以上的間隙內(nèi)。病人平臥時，左膈下間隙處于較低位，腹腔內(nèi)的膿液易積聚于此；細菌亦可經(jīng)門靜脈和淋巴系統(tǒng)到達膈下。小的膈下膿腫經(jīng)非手術治療可被吸收，較大膿腫可因長期感染，自身組織耗竭，死亡率甚高。膈下感染還可引起反應性胸腔積液、胸膜炎，膿腫穿破胸腔時可發(fā)生膿胸；穿透消化道管壁可引起反復出血或內(nèi)瘺；也可擴散并發(fā)膿毒癥。,【病因和病理】,2.盆腔膿腫：多見于急性腹膜炎治療過程中，或闌尾穿孔、結(jié)直腸手術后；盆腔處于腹腔最低位置，腹腔內(nèi)炎性滲出及膿液易積聚于此形成盆腔膿腫。因為盆腔腹膜面積較小，吸收能力有限，所以盆腔膿腫時全身中毒癥狀常較輕。腹部手術后或腹膜炎病人取半臥位，便于引流，利于局限感染、減輕中毒癥狀。,護理評估,【護理評估】,（一）健康史：了解既往病史中有無胃、十二指腸潰瘍病史，慢性闌尾炎發(fā)作史，其他腹內(nèi)臟器疾病和手術史，近期有無腹部外傷史。對于兒童，注意近期有無呼吸道、泌尿道感染病史、營養(yǎng)不良或其他導致抵抗力下降的情況。,【護理評估】,（二）身體狀況：1.膈下膿腫：局部表現(xiàn)：可有肋緣下或劍突下持續(xù)性鈍痛，深呼吸時疼痛加重。可有頸肩部牽涉痛。膿腫刺激膈肌可引起呃逆。感染波及胸腹、肺時，出現(xiàn)胸水、氣促、咳嗽、胸痛等表現(xiàn)。全身表現(xiàn)：病人發(fā)熱，初為弛張熱，膿腫形成后為持續(xù)高熱或中等發(fā)熱，39左右。脈率快，舌苔厚膩，逐漸出現(xiàn)乏力、消瘦、厭食。,【護理評估】,2.盆腔膿腫：病人體溫下降后又升高，脈速，而腹部體檢常無陽性發(fā)現(xiàn)。典型的直腸或膀胱刺激征，如里急后重、排便次數(shù)增多而量少、黏液便，或尿頻、排尿困難等。直腸指檢有觸痛，有時有波動感。,【護理評估】,（三）輔助檢查：1.實驗室檢查：血常規(guī)檢查示白細胞計數(shù)和中性粒細胞比例增加。2.X線檢查：可見患側(cè)膈肌升高，肋膈角模糊，或胸腔積液。3.B超、CT：對膈下膿腫的診斷價值較大。可明確盆腔膿腫的位置及大小。,【護理評估】,（四）心理-社會狀況：了解病人患病后的心理反應，如有無焦慮等表現(xiàn)。詢問其對本病的認知程度和心理承受能力，對醫(yī)院環(huán)境的適應情況。家屬及親友的態(tài)度、經(jīng)濟承受能力等。,【處理原則】,1.膈下膿腫：感染早期，膿腫尚未形成時，采用非手術治療；大劑量抗生素控制感染，加強支持治療，必要時輸血、血漿。一旦膿腫形成，須定位后引流。近年來多采用經(jīng)皮穿刺置管引流術，創(chuàng)傷小，引流效果較好，約80%的膈下膿腫可以治愈。也可根據(jù)膿腫所在位置行手術切開引流，創(chuàng)傷較大。明顯消耗的病人應加強營養(yǎng)、輸液、輸血及血漿等支持治療。,【處理原則】,2.盆腔膿腫：盆腔膿腫未形成或較小時，多采用非手術治療：應用有效抗生素、熱水坐浴、溫鹽水保留灌腸及物理治療等，多數(shù)病人的炎癥能消散、吸收。膿腫較大者須手術切開引流，可經(jīng)直腸前壁切開、排膿。已婚女性亦可經(jīng)陰道后穹隆切開引流。,常見護理診斷,常見護理診斷,1.疼痛：與腹膜受炎癥刺激有關。2.體溫過高：與腹膜炎毒素吸收有關。3.焦慮：與病情嚴重、軀體不適、擔心預后等有關。,護 理 措 施,護理措施,1.病情觀察：定時測量生命體征；動態(tài)觀察全身及局部癥狀和體征的變化，為治療提供依據(jù)。觀察局部傷口敷料情況，記錄引流液性狀及變化，同時注意病人癥狀、體征的好轉(zhuǎn)。2.用藥護理：遵醫(yī)囑給予抗生素，實施各項支持治療措施，如營養(yǎng)支持、輸液、輸血等。3.物理治療：指導病人進行促進炎癥消散的各種物