分娩鎮痛和新產程臨床實踐,任利容深圳市寶安區婦幼保健院Shenzhen Baoan Maternal And Child Health Hospital,分娩疼痛,分娩痛是婦女分娩過程中所產生的一種復雜的生理心理活動，既有一定的物質基礎，又有強烈的感情色彩第一產程：源于子宮的規律性收縮和宮頸的擴張。-內臟痛第二產程：來自宮頸擴張的疼痛逐漸減輕而代之以不自主的排便感，宮縮時先露部緊緊壓迫骨盆底組織，產生反射性的肛提肌收縮和肛提肌、會陰拉長及陰道擴張產生疼痛。-軀體痛第三產程：胎兒娩出，子宮容積縮小，宮內壓急劇下降，會陰部牽拉消失，產婦感到疼痛突然減輕,分娩疼痛,分娩疼痛可導致不良結局,喊叫,影響胎盤血供,疼痛,不良,不良刺激,分娩疼痛引發的問題,疼痛程度高：分娩痛是婦女一生中最難忘的疼痛。,因恐懼分娩痛而放棄陰道分娩無醫學指征剖宮產增加,危害大：產程中的疼痛和緊張導致抑制子宮收縮、延長產程、胎兒窘迫等。,因疼痛的影響有指征剖宮產增加,分娩鎮痛,分娩疼痛和剖宮產手術一樣，都是一種病理的狀態。病人在醫生的看護下卻經歷著劇烈的疼痛，這是令人難以接受的， 產婦的要求是分娩鎮痛的絕對適應證。 美國麻醉醫師協會（ASA） 美國婦產學院（ACOG）,6,易采用,起效快,可滿足手術需要,無運動阻滯,產婦參與分娩過程,母嬰影響小,理想分娩鎮痛的特點,1992年美國婦產學會分娩鎮痛委員會提出理想的分娩鎮痛具有以下特征:,目前鎮痛措施,世界衛生組織1996年分類,藥物分娩鎮痛,非藥物分娩鎮痛 （方法很多 ：按摩 音樂 芳香 催眠）,安全、有效、容易使用的措施,屬最有效但不易采用的措施-需要多學科充足的人員參與。,分娩鎮痛,椎管內阻滯鎮痛 公認的鎮痛效果最可靠,使用最廣泛的分娩鎮痛優點： 鎮痛效果好，尤其適合重度產痛者產婦清醒，可進食水，主動參與產程 ?幾乎無運動阻滯，可下地行走 ?靈活滿足助產和剖宮產的麻醉需要對產程和胎兒幾乎無影響,9,分娩鎮痛,最近一項中國石家莊納入19938例孕產婦臨床研究表明：分娩鎮痛降低無手術指征的剖宮產率、會陰側切率; 改善胎兒預后; 陰道助產率、產后出血率基本無變化。 Ling-Qun Hu, Jin Zhang, Cynthia A, Wong, et al. Impact of the introduction of neuraxial labor analgesia on mode of delivery at an urban maternity hospital in China, International Journal of Gynecology and Obstetric. 2014 注： 我科在使用分娩鎮痛和新產程后陰道助產率是明顯下降的。,10,新產程圖產生的背景,全球剖宮產率的急劇 ； 產程延長和停滯是主要指征；20 世紀50 年代中期，Friedman博士 通過評估紐約Sloane醫院收治的500名初產婦產程數據建立了正常分娩進展的標準及分娩曲線- Friedman產程圖或產程標準。 3個要點： （1）活躍期的拐點大約位于宮口擴張34cm時； （2）活躍期正常宮口擴張的最低速度：初產婦1.2cm/h,經產婦 1.5cm/h； （3）第二產程延長的診斷分別為初產婦2小時，經產婦1小時。Friedman產程圖增加了太多的產科干預：人工破膜的廣泛使用、縮宮素的廣泛使用、器械助產的濫用和剖宮產率的增加。,傳統產程圖在現代面臨的挑戰,新產程圖產生的背景,1986年，Peisner等納入1699名產婦進行產程研究，其中2/3為初產婦，1/3為經產婦； 研究結果：在宮口開大3cm時75%的產婦沒有進入活躍期，4cm時50%的產婦沒有進入活躍期，6cm時100%的產婦進入活躍期。 -對Friedman產程圖的挑戰和質疑,新產程圖產生的背景,20022008年Zhang進行了一項前瞻性研究，納入了62415名產婦納入標準：單胎足月妊娠、自然臨產、頭先露、經陰道分娩且良好的分娩結局。主要發現（1）現代產婦的分娩進程比Friedman描述的更為緩慢；（2）沒有發現明顯的減速期；（3）活躍期的起始點在宮口擴張6cm更為合適；（4）應該應用分娩時限的上限值（第95百分位數）來制作產程異常曲線幫助判斷產程，而不是既往以偏離正常均值曲線（Friedman曲線）來判斷；（5）宮口開大的數據是間斷性采集的，產程曲線的繪制應該呈階梯狀而非既往的光滑曲線形。,新產程圖,15,新產程圖產生的背景,第二產程也是產程研究的焦點Zhang的研究打破了有關第二產程時限“2h規則”，奠定了現在廣泛認可的“4-3-3-2”標準 采用分娩鎮痛初產婦 4h 采用分娩鎮痛經產婦 3h 未行分娩鎮痛初產婦 3h 未行分娩鎮痛經產婦 2h,新產程圖產生的背景,2010年日本Suzuki-Horiuchi繪制的產程圖與Zhang等有相似之處，提出：2-hour threshold may be too short before 6cm. 4-hour limit may be too long after 6cm, 即“2h太短，4h太長”意思是宮口開大6cm前，2h產程不進展可以繼續觀察；宮口開大6cm后，4h產程不進展或停滯狀態需要處理。,新產程圖的推廣(2012,USA),Preventing the First Cesarean Delivery 明確了活躍期的起始點為宮口擴張6cm; 修改了活躍期 停滯和第二產程停滯的定義。Safe prevention of the primary cesarean delivery 同時明確了潛伏期延長的剖宮產指征、引產失敗的定義 美國國家兒童和人類發育研究所（NICHD） 美國母胎醫學學會（SMFM） 美國婦產科醫師學會（ACOG）,新產程標準及處理的專家共識（2014，China）,活躍期：以宮口擴張6 cm作為活躍期的標志。活躍期停滯的診斷標準：當破膜且宮口擴張6cm后如宮縮正常，而宮口停止擴張4 h可診斷活躍期停滯。如宮縮欠佳，宮口停止擴張6 h可診斷活躍期停滯。活躍期停滯可作為剖宮產的指征。,19,新產程標準及處理的專家共識（2014,China）,潛伏期延長（初產婦20 h，經產婦14 h）并不作為剖宮產指征。破膜后且至少給予縮宮素靜脈滴注12-18h，方可診斷引產失敗。在除外頭盆不稱及可疑胎兒窘迫的前提下，緩慢但仍然有進展（包括宮口擴張及先露下降的評估）的第一產程不作為剖宮產指征。,20,新產程標準及處理的專家共識（2014,China）,第二產程延長的診斷標準： (1) 對于初產婦，如行硬脊膜外阻滯，第二產程超過4h產程無進展（包括胎頭下降、旋轉）可診斷第二產程延長；如無硬脊膜外阻滯，第二產程超過3h，產程無進展可診斷。 (2) 對于經產婦，如行硬脊膜外阻滯，第二產程超過3 h產程無進展（包括胎頭下降、旋轉）可診斷第二產程延長如無硬脊膜外阻滯，第二產程超過2 h無進展則可以診斷。,21,新產程標準及處理指南的特點,不推薦在潛伏期進行剖宮產。初產婦可無明顯活躍期曲線（最大加速期），產程緩慢但仍進展者可觀察至最終分娩。只要母兒狀態良好，6cm較4cm更適合作為活躍期開始,22,新產程圖帶來的思考,新產程圖非標準產程圖，產程有個體差異新產程標準存在的爭議和不足 （1）未納入胎先露下降這個重要的產程進展指標; （2）研究數據來自于美國人群，是否完全適用于中國孕婦？,對產程的真正過程需要重新理解，爭取更好的產程管理和降低 剖宮產率,新產程圖帶來的思考,產程處理不是一剖了之產程處理亦不是聽之任之產程處理更不是無限等待母兒安全仍然是最終目的 產程中需持續評估： 頭骨關系、宮縮、羊水、 胎心、血象、胎方位,第二產程延長的危害,羊膜絨毛膜炎 產后出血 產科創傷 傷口合并癥子宮動脈裂傷 產褥病率膀胱裂傷腸管裂傷輸尿管損傷子宮切口延裂 盡可能避免第二產程剖宮產！,第二產程延長與出生結局,數據來自2002-2008年美國12個醫療中心（19所醫院）的回顧性隊列研究，包括43810名初產婦及59605名經產婦，單胎，大于等于36周，頭先露，第二產程指從宮口開全至胎兒娩出。第二產程根據2000年ACOG指南，按3-2-2-1h來定義 Laughon SK1, Berghella V, Reddy UM, Sundaram R, Lu Z, Hoffman MK. Neonatal and maternal outcomes with prolonged second stage of labor. Obstet Gynecol. 2014 Jul;124(1):57-67.,第二產程延長與出生結局,第二產程延長使陰道分娩率增加。第二產程延長增加母體并發癥的發病率：增加產后出血、孕產婦發熱或感染、會陰裂傷；但沒有增加其它嚴重并發癥：輸血、子宮切除、ICU入住率。,第二產程延長與出生結局,第二產程延長增加新生兒并發癥的發病率：新生兒窒息率： 增加了使用分娩鎮痛初產婦新生兒0.2%窒息率， 增加了沒有使用分娩鎮痛的初產婦0.14%圍產兒死亡率，增加了沒有使用分娩鎮痛的經產婦0.18%圍產兒死亡率； 新生兒NICU入住率； 新生兒敗血癥發生率（除外沒有分娩鎮痛的經產婦）增加了一倍。,第二產程延長與出生結局,第二產程延長的初產婦新生兒窒息率發生風險增加；未行分娩鎮痛的所有孕婦較分娩鎮痛相比，分娩的圍產兒死亡率高達6倍（盡管絕對值都低于0.5%）。,寶安婦幼產科的現狀,分娩量一直居深圳市醫療機構第二位，去年分娩量突破10000，工作負荷極大。產科病房分三個單元：生理產科、病理產科 和VIP病房。每年剖宮產手術3000臺左右。,30,我院一些探索,大力開展分娩鎮痛 開設助產士咨詢門診和麻醉門診，在孕期進行分娩鎮痛的宣教工作。初產婦的分娩鎮痛率接近90