羊水栓塞急救技術流程,一、臨床表現,分娩過程中羊水物質進入母血循環引起的急性肺栓塞、過敏性休克、彌漫性血管內凝血(DIC) 、腎功能衰竭或猝死等一系列嚴重癥狀的綜合征，為極嚴重分娩并發癥，死亡率60%以上，孕產婦主要死亡原因。,診斷標準,2、美國羊水栓塞國家診斷標準： （1）急性低血壓或心臟驟停； （2）急性缺氧：呼吸困難、發紺或呼吸停止； （3）凝血功能障礙,或無法解釋的嚴重產后出血。 上述癥狀發生在宮頸擴張、子宮收縮、分娩、剖宮產時或產后30分鐘內；對上述癥狀缺乏其他有意義的解釋者。,鑒別診斷,心臟驟停復蘇初期不需要羊水栓塞的明確的診斷。因為最初的產婦治療（基本心臟復蘇和高級心臟復蘇）是相似的，不管確切的病因。心臟復蘇成功后再快速鑒別。一、麻醉相關全麻、局麻毒性、胃內容物吸入肺部二、妊娠相關子宮破裂、重型胎盤早剝、急性嚴重出血、圍生期心肌病、子癇三、其它原因空氣栓塞、肺栓塞、敗血癥、過敏性休克、心肌梗死、腦血管意外、心律失常,二、羊水栓塞死亡原因分析,（1）大量羊水快速進入母血循環，產生急性肺栓塞，急性心肺功能衰竭，心跳驟停。 （2）羊水栓塞低氧血癥未能及時糾正，組織器官缺血缺氧時間過長，發展為多器官功能衰竭。（3）急性DIC，嚴重產后出血，失血性休克。,羊水栓塞急救技術流程介紹,一、建立“醫院羊水栓塞5人現場急救小組”制度： 所謂醫院“羊水栓塞5人現場急救小組”制度是指在病房、產房或手術室一旦發生羊水栓塞，立即呼叫當天值班人員，包括護士或助產士3人，產科醫生1人及麻醉師1人等至少5人快速到達現場，展開緊急搶救。“同時”呼叫醫院搶救小組成員。 二、急救技術流程 把羊水栓塞所有搶救措施分為“緊急處理措施”和“積極處理措施”二部分。一經診斷羊水栓塞，立即執行緊急處理措施，緊接著實施積極處理措施。,（一）緊急處理措施,1、糾正低氧血癥、維持血液動力學穩定：（1）維持血液動力學穩定 心率、血壓急劇下降，心跳驟停，立即心肺復蘇，給予腎上腺素1mg靜推，去甲腎上腺素升壓。（2）保持呼吸道通暢、糾正低氧血癥 立即用簡易復蘇囊加壓給氧，維持SaO295%，SaO295%時，麻醉師立即氣管插管正壓給氧，以改善肺泡毛細血管缺氧狀態，從而保證心、腦、腎等重要器官的供氧。,胸外按壓的操作,操作與非孕期相似按壓者的手應該放在胸骨下半部分操作應當“硬和快”，速度100次/分，按壓有足夠的深度和胸骨回彈盡量不中斷胸外按壓。如需除顫，除顫后立即恢復胸外按壓。按壓者每2分鐘輪換，避免過度疲勞，無法實施有效按壓孕婦應當左側臥位，最好子宮向宮旁移動來幫助預防妊娠子宮對主動脈和下腔靜脈的壓迫心肺復蘇與胎心監護不同時,2、“同時”：快速建立三條輸液通道，使用下列搶救藥物：（1）抗過敏： 第一條通道：地塞米松20mg靜脈推注，繼之用地塞米松20mg加入5%葡萄糖液中靜脈點滴；（2）緩解肺動脈高壓 第二條通道：鹽酸罌粟堿3090mg+5%葡萄糖液20ml，緩慢靜脈推注；阿托品1mg+5%葡萄糖液20ml，靜脈推注；氨茶堿250mg+5%葡萄糖液20ml，靜脈推注。（3）抗凝治療： 第三條通道：肝素2550mg+0.9%NaCl 100ml，靜滴1h。羊水栓塞初期，處于高凝狀態，盡早使用肝素，可預防血管內微血栓的形成。產后出血階段不用。,（二）積極處理措施,積極處理措施包括積極產科處理和抗休克、糾正DIC及防治腎衰等處理。所謂積極產科處理為實施了緊急處理措施后，立即進行產科處理。在進行產科處理過程中，“同時”進行抗休克、糾正DIC及防治腎衰等處理。,產科處理,1、積極的產科處理 緊急處理措施后：（1）立即結束分娩。在第一產程，宮頸口未開全或第二產程無條件陰道助產者，即使病情尚未穩定，均應盡快剖宮產終止妊娠。（2）積極控制產后出血，如出血無法控制立即子宮切除術。,抗休克處理,2、抗休克： 頸內靜脈置管，監測中心靜脈壓，指導輸液。（1）補充血容量：快速補充晶體、膠體液及紅細胞，測定中心靜脈壓指導補液速度和量？（2）心衰：初始階段主要是右心衰，右心室明顯擴張，右室功能減退室間隔向左，使用強心劑如多巴酚丁胺和米力農改善右心室輸出。（3）左心衰與心源性休克導致的低血壓，可適量使用強心劑：常用去乙酰毛花苷0.20.4mg+5%葡萄糖液20ml緩慢靜脈推注。（4）糾正酸中毒：5%碳酸氫鈉250ml靜脈滴注，根據血氣分析結果調整用量。,3、 糾正DIC （1）新鮮冰凍血漿（FFP）：一般1L FFP含纖維蛋白原3g，每次輸入FFP600ml；（2）冷沉淀：有、因子及纖維蛋白原，每袋冷沉淀含纖維蛋白原250mg；（3）纖維蛋白原：每4g可提高血纖維蛋白原水平1g/L。當 纖維蛋白原1.5g/L，可輸入纖維蛋白原24g。（4）血小板：1U可提高5000/L的血小板，當血小板計數50109/L時，或血小板進行性下降，有出血傾向者，應輸入血小板。,（5）凝血酶原復合物，200單位/并，每血漿當量單位相當于1ml新鮮人血漿中的、凝血因子含量。一次輸入600單位；（6）根據凝血功能監測，調整各種凝血因子的用量；（7）抗纖溶藥物： 纖溶期用氨基己酸4-6g+5%GS100ml 靜脈緩滴；或氨甲環酸0.5 1.0g+5%GS100ml 靜脈緩滴。,4 、防治腎衰 病情穩定，生命體征改善后，如尿量仍少，使用利尿劑，維持尿量30ml/h，如無效果，應考慮血液透析治療，以渡過急性腎功能衰竭階段。,診斷：1）急性低血壓或心臟驟停；2）急性缺氧：呼吸困難、發紺或呼吸停止；3）凝血功能障礙,或無法解釋的嚴重產后出血。在分娩過程中或產后30分鐘內對上述癥狀缺乏其他有意義的解釋者。,羊水栓塞,緊急處理措施,糾正低氧血癥、維持血液動力學穩定：立即用簡易復蘇囊加壓給氧，維持SaO295%，否則氣管插管正壓給氧。如心率血壓急劇下降，給予腎上腺素1mg靜推，心跳驟停，立即心肺復蘇。,快速建立三條輸液通道，使用下列搶救藥物：第一條：地塞米松；第二條：罌粟堿、氨茶堿。 條三條：肝素（產后出血階段不用）,積極處理措施,產科處理 ：立即剖宮產結束分娩，無法控制出血立即子宮切除術。,抗休克：補充血容量，糾正DIC、酸中毒、呼吸衰竭、及防治腎衰及重癥監護,羊水栓塞急救技術流程,患者許某，25歲，初產。因停經39+6周，下腹陣痛3小時于2016年6月14日凌晨1:50分入院。入院后完善相關檢查。內診宮口開大3cm。胎兒估計2.5kg。無明顯陰道分娩緊禁忌，予陰道試產。 第一產程進展順利。11：50分內診宮口開全。送至產房待產。孕婦到達產房后突發全身抽搐，隨即意識喪失。胎心下降。予急救并給與會陰側切+產鉗助產分娩一2.58kg嬰兒。陰道出血約600ml，意識逐漸恢復。產后陰道持續少量出血，予止血處理。 14:10分，產婦訴胸悶，煩躁不安。考慮診斷羊水栓塞。給與抗過敏、抗休克、防肺動脈高壓、防治DIC、腎功能衰竭等羊水栓塞的搶救措施。,通知麻醉科主任，重癥監護室主任到現場協助搶救！產婦陰道仍一直出血，血壓逐漸降低，波動在60904050mmHg，心率加快120150次/分，故于18：33開始行剖腹探查，手術止血，19：15手術結束。 產婦術后的病情生命體征極其不平穩，無尿。因產婦病情危重，故立即將產婦轉送到本院ICU繼續進行搶救，并請麻醉科、心血管內科、腎內科等相關科室該院ICU搶救。搶救共使用血液制品：去白懸紅細胞38單位（7600毫升）、血漿5100毫升、冷沉淀90單位、血小板4個治療量。 死亡時間：6月16日5點25分 死因：羊水栓塞引起全身DIC，休克，多臟器功能衰竭,該患者入院時無明顯異常情況。無明顯高危因素。第一產程大于10小時。宮口開全才進產房待產。是否為宮縮過強導致產程進展太快所致？進入產房后突發全身抽搐，隨即意識喪失，胎心下降。該患者診斷可考慮羊水栓塞可疑。處于羊水栓塞第一階段。呼吸循環衰竭和休克階段。生命體征？此時應啟動羊水栓塞緊急搶救流程。緊急處理措施？但從病歷來看，當時未考慮為羊水栓塞，具體搶救用藥不得而知。 經會陰側切及產鉗助產后娩出胎兒。 陰道出血600ml，隨之陰道持續少量出血，僅予止血處理，此時，陰道細水長流的出血為DIC所致凝血功能異常出血，如果此時能考慮羊水栓塞，啟動搶救流程，補充凝血因子，同時球囊填塞等。也許能向好的方面發展。,14:10分，當產婦訴胸悶，煩躁不安。才考慮診斷羊水栓塞。給與抗過敏、抗休克、防肺動脈高壓、防治DIC、腎功能衰竭等羊水栓塞的搶救措施。通知麻醉科主任，重癥監護室主任到現場協助搶救！18:30當地醫院的處理是緊急剖腹探查，止血 合適處理？ 等到19：15手術結束。