,第十三章 胸部疾病病人的護理,胸部解剖胸部損傷病人的護理膿胸病人的護理肺癌病人的護理食管癌病人的護理,乳房疾病患者護理,乳房疾病,急性乳房炎,乳房癌,乳房良性腫塊,乳房疾病的護理,手術前護理,手術后護理,護理評估,病情監測,做好手術前準備（尤其是皮膚準備）,心理護理,病情評估、療效評價,病情監測（主要是皮瓣壞死）,引流、切口護理（換藥）,支持、營養、對癥護理,抗生素、抗癌藥物應用,健康指導,本章知識導圖,學習目標,知識目標：1說出反常呼吸運動及縱隔撲動的概念2說出肋骨骨折、損傷性血胸的病因病理、臨床表現、輔助檢查、治療要點3. 區分三種損傷性氣胸臨床表現、治療要點；急慢性膿胸的臨床特點4說出食管癌、肺癌早期癥狀、輔助檢查、治療要點技能目標：運用所學知識對胸部疾病患者進行護理評估，并實施護理措施，尤其是對胸膜腔閉式引流患者的護理情感目標：樹立高度的責任感，關心體貼患者，急患者之所急,重點及難點,重點： 1. 胸部損傷、肺癌、食管癌的護理措施 2. 胸部損傷、肺癌、食管癌的癥狀、體征難點： 1. 胸部損傷的現場急救 2.肺癌、食管癌手術后護理措施,胸部損傷病人的護理,【發病機制】【護理評估】【護理診斷及合作性問題】【護理目標】【護理措施】,胸部損傷病人的護理,胸廓的解剖圖,發 病 機 制,（一）肋骨骨折（二）損傷性氣胸（三）損傷性血胸,發病機制,（一）肋骨骨折 肋骨骨折在胸部損傷中最常見，常發生于第47肋骨。可分為單根單處骨折和多根多處骨折。后者局部胸壁因失去完整肋骨支撐出現相應部位的胸壁軟化，吸氣時軟化區胸壁內陷；呼氣時軟化區胸壁向外凸出。這種現象稱為反常呼吸運動，其嚴重影響氣體交換，造成機體缺氧和二氧化碳潴留。同時由于呼吸時兩側胸膜腔內壓力不平衡，形成縱隔左右擺動，影響靜脈血液回流，嚴重者可導致呼吸和循環衰竭,肋骨骨折示意圖,反常呼吸,發 病 機 制,（二）損傷性氣胸 1閉合性氣胸 2開放性氣胸 3張力性氣胸,發病機制,1閉合性氣胸 空氣通過胸壁或肺的傷口進入胸膜腔后，傷口即閉合，氣體不再繼續進入胸膜腔，胸膜腔內壓仍低于大氣壓，其表現取決于氣體進入胸膜腔的量和肺萎陷的程度,發病機制,2開放性氣胸 胸壁有開放性傷口，使胸膜腔與外界相通，空氣隨呼吸而自由出入胸膜腔，胸膜腔內壓力接近大氣壓。患側胸膜腔負壓消失，肺萎陷；兩側胸膜腔的壓力不等使縱隔移位，健側肺也部分萎陷。吸氣時，健側胸膜腔負壓增大與患側壓力差增加，縱隔移向健例；呼氣時，兩側胸膜腔壓力差減小，縱隔又移向患側導致縱隔位置隨呼吸而左右擺動，稱為縱隔撲動。因此影響靜脈血液回流，導致循環功能嚴重障礙。同時也造成嚴重缺氧,圖13-2,發病機制,3張力性氣胸 多見于較大的肺泡破裂、肺裂傷或支氣管破裂，其裂口與胸膜腔相通且形成單向活瓣作用，吸氣時，氣體從裂口進入胸膜腔，而呼氣時活瓣關閉，氣體不能排出胸膜腔，使胸膜腔內積氣不斷增多，壓力不斷增高，又稱高壓性氣胸。張力性氣胸時，患側胸膜腔內壓力高于大氣壓，使患側肺嚴重萎陷，縱隔明顯向健側移位，健側肺受壓而有不同程度的萎陷，導致嚴重的呼吸和循環功能障礙。同時高壓氣體可擠入縱隔，擴展至頸、面、胸部等處的皮下，造成皮下氣腫或縱隔氣腫（圖13-3）,圖13-3,（三）損傷性血胸 胸部損傷引起的胸膜腔積血，稱為損傷性血胸。血胸可與氣胸同時存在，稱為血氣胸。胸膜腔積血來自： 肺組織裂傷出血 肋間血管或胸廓內血管破裂出血 心臟大血管破裂出血。胸膜腔積血可使患側肺萎縮，影響呼吸功能，同時，由于血容量丟失及腔靜脈血回流受阻，又影響循環功能，大量持續出血所致的胸膜腔積血，稱進行性血胸。胸腔內積血發生凝固，形成凝固性血胸。凝血塊機化后形成纖維組織，稱為機化性血胸。細菌在積血中生長繁殖，引起感染，形成膿胸,發病機制,護理評估,（一）健康史（二）身體狀況（三）心理社會狀況（四）輔助檢查（五）治療要點及反應,護理評估,（一）健康史 了解:有無胸部受傷史 受傷后是否出現呼吸、循環障礙,（二）身體狀況 1肋骨骨折 2損傷性氣胸和血胸,護理評估,1肋骨骨折 骨折部位疼痛，深呼吸、咳嗽或改變體位時加重；局部可有腫脹、壓痛、畸形，有時可觸及骨擦感。如為多根多處肋骨骨折出現反常呼吸運動。若骨折斷端向內移位刺破壁胸膜和肺組織，可產生氣胸、血胸、皮下氣腫、引起血痰、咳血等；若刺破肋間血管，可引起大量出血，致使病情迅速惡化,護理評估,2損傷性氣胸和損傷性血胸,表13-1 損傷性氣胸和損傷性血胸,閉合性氣胸 開放性氣胸 張力性氣胸 損傷性血胸,肺萎陷超過30%，可出現胸悶、氣促、胸痛等,癥狀,體征,氣促、呼吸困難、發紺甚至休克,極度呼吸困難、發紺、煩躁不安、昏迷、休克甚至窒息,中等量以上出血可出現面色蒼白、脈搏快弱、血壓下降和呼吸困難等,患側肋間隙飽滿，氣管向健側移位，叩診呈鼓音，聽診呼吸音減弱或消失,患側胸壁有傷口，呼吸時可聽見吸吮樣聲音，氣管向健側移位，叩診呈鼓音，聽診呼吸音減弱或消失,患側胸部飽滿，肋間隙增寬，氣管向健側移位，頸靜脈怒張，皮下氣腫，叩診呈高度鼓音，聽診呼吸音消失,患側肋間隙飽滿，氣管向健側移位，叩診呈濁音，聽診呼吸音減弱或消失,（三）心理社會狀況 病人及家屬的心理常處于高度應激狀態，出現焦慮、恐懼。而突然的強烈刺激，病人也可產生悲哀、無助、絕望等消極情緒。尤其是大量血胸病人出現呼吸困難和休克表現，常使病人產生瀕死感,護理評估,（四）輔助檢查 1血常規檢查 2胸部X線檢查 3胸腔穿刺,護理評估,（四）輔助檢查 1血常規檢查 2胸部X線檢查 3胸腔穿刺,護理評估,損傷性血胸時紅細胞計數、血紅蛋白、紅細胞比容降低,（四）輔助檢查 1血常規檢查 2胸部X線檢查 3胸腔穿刺,護理評估,肋骨骨折可顯示骨折線， 確定范圍及有無并發癥。損傷性氣胸可顯示肺萎陷和胸膜腔內積氣及氣管、心臟向健側移位。損傷性血胸可見胸膜腔有積液陰影，縱隔向健側移位，血氣胸可見液平面,（四）輔助檢查 1血常規檢查 2胸部X線檢查 3胸腔穿刺,護理評估,可抽出氣體或血液,（五）治療要點及反應 1肋骨骨折 2損傷性氣胸 3損傷性血胸,護理評估,1肋骨骨折 單處肋骨骨折治療重點是鎮痛、固定胸廓和防治并發癥。多根多處肋骨骨折治療的重點是控制反常呼吸。應及早采用壓迫包扎固定法或牽引固定法。開放性肋骨骨折爭取盡早徹底清創，骨折內固定，應用抗生素防治感染,護理評估,胸帶固定肋骨骨折,膠布固定肋骨骨折,2損傷性氣胸 需進行胸膜腔穿刺抽氣或胸膜腔閉式引流術，抗休克應用抗生素控制感染。若肺及支氣管嚴重損傷或疑有胸腔內器官損傷及進行性出血者，應行剖胸探查術，手術止血，修復損傷,護理評估,3損傷性血胸 出血量多者，盡早行胸腔穿刺抽出積血，必要時行胸腔閉式引流。進行性血胸應盡早輸液、輸血，及時剖胸止血。凝固性血胸或機化性血胸，及早剖胸清除血塊或進行纖維組織剝除術。近年來，電視胸腔鏡已用于凝固性血胸，感染性血胸的處理，具有創傷小、療效好、住院時間短和費用低等優點,護理評估,護理診斷及合作性問題,1低效性呼吸型態2清理呼吸道無效3疼痛4焦慮5潛在并發癥,護理診斷及合作性問題,1低效性呼吸型態 2清理呼吸道無效 3疼痛 4焦慮 5潛在并發癥,與胸部損傷所致的疼痛、胸部活動受限、肺萎陷有關。,護理診斷及合作性問題,1低效性呼吸型態 2清理呼吸道無效 3疼痛 4焦慮 5潛在并發癥,與胸痛拒咳有關。,護理診斷及合作性問題,1低效性呼吸型態 2清理呼吸道無效 3疼痛 4焦慮 5潛在并發癥,與組織損傷有關。,護理診斷及合作性問題,1低效性呼吸型態 2清理呼吸道無效 3疼痛 4焦慮 5潛在并發癥,與強烈的意外損傷及擔憂預后有關 。,護理診斷及合作性問題,1低效性呼吸型態 2清理呼吸道無效 3疼痛 4焦慮 5潛在并發癥,休克、膿胸。,護理目標,病人能維持正常的呼吸和循環功能疼痛能夠得到緩解和控制情緒穩定，能夠配合醫護人員治療及護理工作,護理措施,（一）急救護理（二）病情觀察（三）治療配合（四）心理護理（五）胸膜腔閉式引流的護理（六）健康指導,護理措施,（一）急救護理 急救時護理人員要積極與醫生配合，進行及時有效的處理： 以搶救生命為首要原則，要給予鼻導管吸氧和立即建立靜脈輸液通路 多根多處肋骨骨折：現場急救時先用厚敷料覆蓋胸壁軟化區，然后用繃帶加壓包扎固定，以消除或減輕反常呼吸,護理措施,（一）急救護理 開放性氣胸：立即用凡士林紗布加厚敷料于呼氣末封閉傷口，再用膠布或繃帶包扎固定，使開放性氣胸變為閉合性氣胸，再按閉合性氣胸處理 張力性氣胸，用一根粗針頭在傷側鎖骨中線第二肋間隙處刺入胸膜腔，能立即排氣減壓。在病人轉運過程中，將一橡膠手指套附扎在針頭的針栓外，指套的頂端剪1大小的小口，可起活瓣作用，即呼氣時張開瓣口排氣，吸氣時瓣口閉合防止空氣進入（圖13-4）,圖13-4,護理措施,（二）病情觀察 嚴密觀察生命體征，注意神志、瞳孔、胸部和腹部體征及四肢活動情況，警惕多發性損傷與合并感染等情況。病人若出現下列征象提示出現進行性血胸，應迅速做好剖胸止血術前準備：,護理措施,（二）病情觀察 脈搏持續加快，血壓下降，或經補充血容量血壓仍不穩定 血紅蛋白量，紅細胞計數，紅細胞比容進行性下降 胸膜腔閉式引流引出的血量每小時超過200ml，并持續三小時 胸膜腔穿刺抽出的血液很快凝固或血液凝固抽不出，但胸部X線檢查顯示胸部陰影逐漸擴大,護理措施,（三）治療配合 1保持呼吸道通暢 2減輕疼痛 3預防感染,護理措施,1保持呼吸道通暢 常規給予鼻導管吸氧，鼓勵和協助病人有效排痰，及時清除口腔和呼吸道血液，痰液及嘔吐物。不能有效排痰或呼吸衰竭者，可采用氣管插管或氣管切開給氧、吸痰或輔助呼吸，同時觀察呼吸頻率、節律及幅度,護理措施,2減輕疼痛 肋骨骨折行胸帶或寬膠帶固定胸壁。 遵醫囑給予止痛劑或用1%普魯卡因作肋間神經封閉。 病人咳嗽咳痰時指導病人用雙手按壓患側胸壁。,護理措施,3預防感染 胸部損傷時，易導致肺或胸腔感染。護理時應做到:密切觀察體溫變化。遵醫囑合理應用抗生素。嚴格無菌操作。鼓勵病人深呼吸、有效咳嗽、咳痰。保持胸膜腔引流通暢。,護理措施,（四）心理護理 保持環境安靜、整潔，加強與病人及家屬的溝通，解釋各種癥狀和不適的原因、持續時間及預后，說明各種診療、護理操作及手術的必要性和安全性，關心、理解、同情病人，幫助病人樹立信心，配合治療,護理措施,（五）胸膜腔閉式引流的護理 1原理及目的 2置管的位置及種類 3裝置 4護理要點,護理措施,1原理及目的 胸腔閉式引流是根據胸膜腔生理性負壓機制設計的，即依靠水封瓶中的液體使胸膜腔與外界隔離。主要用于治療氣胸、血胸、膿胸及胸腔手術后引流。其目的是：排出胸膜腔積氣、積液、積血。重建胸膜腔負壓，促進肺復張。平衡胸膜腔內的壓力，保持縱隔正常位置。,護理措施,2置管的位置和種類 排出氣體時，一般放置在患側鎖中線第二肋間，選擇質地較軟既能引流又可減少局部刺激和疼痛的、管徑為1cm的塑料管。 引流液體時常放置在患側腋中線或腋后線的第68肋間，選擇質地較硬、不易折疊和堵塞且利于引流通暢的、管徑為1.52cm 橡皮管。 引流膿液時應放置在膿腔最低位。,排氣時的置管位置,排液體時的置管位置,護理措施,3裝置 傳統的胸腔膜閉式引流裝置有單瓶、雙瓶和三瓶三種（圖13-5）（圖13-6）。目前臨床廣泛使用的是一次性的塑料胸腔引流裝置。,圖13-6,護理措施,4護理要點 （1）保持管道密閉 （2）保持引流通暢 （3）嚴格無菌操作，防止逆行感染 （4）妥善固定引流裝置 （5）觀察并記錄 （6）拔管,護理措施,（1）保持管道密閉 引流裝置應安裝正確，銜接緊密 水封瓶長玻璃管應插入液面下34cm ，并保持直立 胸腔引流管周圍皮膚用油紗布包蓋嚴密 搬動病人或更換引流瓶時，應雙重夾閉引流管 若引流管從胸腔滑脫，立即用手捏閉傷口處皮膚，消 毒處理后用凡士林紗布封閉傷口,護理措施,（2）保持引流通暢 病人應取半臥位并經常改變體位 鼓勵病人咳嗽、咳痰和做深呼吸運動 定時擠捏引流管，防止引流管折疊、扭曲、受壓 水封瓶不可倒置或傾斜，不可高于胸部,護理措施,（3）嚴格無菌操作，防止逆行感染 引流裝置應保持無菌 按常規更換引流瓶和引流接管，操作過程中嚴格遵守無菌原則 保持胸壁引流口處敷料清潔、干燥，一旦滲濕應及時更換 引流瓶應低于胸腔引流口水平面60100，防止瓶內液體逆流入胸腔,護理措施,（4）妥善固定引流裝置 引流管長度約為100，應妥善固定于床旁。 引流瓶放置應低于胸腔引流口水平并妥善安置。 運送病人時，雙鉗夾管，將水封瓶放置于床上病人 雙下肢之間，防止滑脫。,護理措施,（5）觀察并記錄 密切觀察長玻璃管水柱波動情況，觀察并準確記錄引流液的量、顏色、性質。一般情況下，開胸術后24小時內流出的血性液體不超過500ml ，且引流量逐漸減少，顏色逐漸變淡。若有大量氣泡或血性液體持續逸出，應立即報告醫生及時處理；引流量過少，應查看引流管是否通暢,護理措施,（6）拔管 指征：引流管無氣體逸出或引流量明顯減少且顏色變淡，即24小時引流液50ml或膿液10ml ，X線檢查示肺膨脹良好，病人無呼吸困難，即可拔除引流管 方法：囑病人深吸氣后屏氣，迅速拔除引流管，并立即用凡士林紗布和敷料覆蓋引流處傷口并包扎固定，拔管后注意觀察病人有無胸悶、呼吸困難、傷口漏氣、滲液、出血、皮下氣腫等，若發現異常應及時通知醫生處理,護理措施,（六）健康指導 1向病人說明吸氧、胸腔穿刺、胸腔閉式引流等操作的意義及注意事項，以取得合作 2向病人解釋半臥位深呼吸有效咳嗽排痰的意義，指導病人練習腹式呼吸 3胸部損傷后出現肺功能下降或嚴重的肺纖維化的病人，應戒煙或避免刺激物的吸入,護理措施,（六）健康指導 4鼓勵病人早期活動并說明其意義 5出院指導： 注意安全，防止發生意外事故。肋骨骨折的病人骨折痊愈后胸部仍有輕微的疼痛，但不影響患側肩部功能鍛煉；并告之病人3個月后復查胸部X線檢查，以了解骨折部位愈合情況。注意合理休息和加強營養。心肺損傷嚴重者定期來院復診,膿胸病人的護理,【病因及發病機制】【護理評估】【護理診斷及合作性問題】【護理目標】【護理措施】,膿胸病人的護理,膿胸是化膿性致病菌感染胸膜造成的胸膜腔積膿。常見的致病菌為金黃色葡萄球菌、肺炎雙球菌等。致病菌侵入胸膜腔的途徑有：肺膿腫或鄰近組織的膿腫破裂。胸部外傷、手術污染、食管或支氣管胸膜瘺引起繼發感染。血源性播散，如膿毒癥。感染侵犯胸膜后，胸膜充血、水腫、滲出。早期滲出液為漿液性，病情加重后，變為膿性，隨后纖維蛋白沉積于胸膜表面，形成纖維素膜，最后機化形成致密的纖維板，固定肺組織并限制胸廓活動，從而減低呼吸功能,病因及發病機制,按病理發展過程，膿胸可分為急性和慢性。急性膿胸病人常有高熱、脈快、呼吸急促、食欲不振、胸痛、全身乏力等。胸膜腔積液較多時可有胸悶、咳嗽、咳痰癥狀，嚴重者可出現發紺和休克。患側呼吸運動減弱，肋間隙飽滿，語顫減弱，氣管向健側移位，叩診呈濁音，聽診呼吸音減弱或消失。實驗室檢查白細胞計數及中性粒細胞增高，胸部X線檢查顯示胸腔積液；胸腔穿刺抽出膿液，可做細菌培養和藥敏實驗。治療原則為：控制感染、去除病因，胸膜腔穿刺或胸膜腔閉式引流排凈膿液，加強全身支持療法。,護理評估,慢性膿胸病人常有長期低熱、食欲減退、消瘦、貧血、低蛋白血癥等慢性全身中毒癥狀，有時尚有氣促、咳嗽、咳膿痰等癥狀。患側胸廓內陷，肋間隙變窄， 呼吸運動減弱，氣管偏向患側， 叩診呈濁音，呼吸音減弱或消失。可有杵狀指（趾），嚴重者形成脊柱側凸。治療原則是：改善全身情況，消除中毒癥狀和營養不良；積極治療病因，必要時手術治療消滅膿腔；盡可能使肺復張，恢復肺功能。,護 理 評 估,護理診斷及合作性問題,1氣體交換受損2營養失調3體溫過高,護理診斷及合作性問題,1氣體交換受損 2營養失調 3體溫過高,與膿液壓迫肺組織，胸廓運動受限有關。,護理診斷及合作性問題,1氣體交換受損 2營養失調 3體溫過高,低于機體需要量與營養攝入不足、消耗增加有關 。,護理診斷及合作性問題,1氣體交換受損 2營養失調 3體溫過高,與感染有關 。,護理目標,病人呼吸功能改善；體溫恢復正常；營養狀況改善；樹立戰勝疾病的信心。,護理措施,（一）一般護理（二）治療配合（三）健康指導,護理措施,（一）一般護理 病人一般取半臥位，鼓勵并協助別人有效咳嗽、排痰。有支氣管胸膜瘺者取患側臥位，以免膿液流向健側或發生窒息。鼓勵病人多進食高蛋白、高熱量和高富含維生素的食物。必要時可給予腸內、腸外營養支持或少量多次輸血、血漿。高熱者給予物理降溫，必要時遵醫囑應用藥物降溫，并鼓勵病人多飲水。,護理措施,（二）治療配合 急性膿胸可每日或隔日一次行胸腔穿刺抽膿，抽膿后，胸膜腔注入抗生素。穿刺過程中及穿刺后應注意觀察病人有無不良反應。慢性膿胸：做好手術后護理。 胸廓成形術后，取術側向下臥位，用厚棉墊、胸帶加壓包扎以控制反常呼吸。包扎要松緊適宜，應經常檢查，隨時調整。胸膜纖維板剝脫術后，易發生大量滲血，應嚴密觀察生命體征及引流液的性質和量。若有出血，應遵醫囑快速輸血、給予止血藥，必要時做好再次開胸止血的準備。,護理措施,（三）健康指導 指導病人合理安排休息、活動、營養、飲食等。急性膿胸應積極、徹底治療，以免轉成慢性。指導胸廓成形術后病人功能鍛煉，采取軀干正直姿勢，堅持練習頭部前后左右回轉運動，練習上半身的前屈運動及左右彎曲運動。,肺癌病人的護理,錦州市衛生學校 卞亞玉本溪市衛生學校 侯繼東,【病因及發病機制】【護理評估】【護理診斷及合作性問題】【護理目標】【護理措施】,肺癌病人的護理,肺癌大多數起源于支氣管粘膜上皮，因此也稱支氣管肺癌。發病年齡多在40歲以上，男女之比為35:1，在發達國家和我國大城市中，肺癌的發病率已居男性各種惡性腫瘤的首位。起源于主支氣管、肺葉支氣管的肺癌，位置靠近肺門者稱中心型肺癌；起源于肺段支氣管以下的肺癌，位置在肺的周圍部分者稱為周圍型肺癌。臨床上一般按細胞類型將肺癌分為鱗狀細胞癌（鱗癌）、小細胞癌（未分化小細胞癌）、腺癌、大細胞癌四種。肺癌的轉移途徑有直接擴散、淋巴轉移、血行轉移三條途徑，其中淋巴轉移是常見的轉移途徑。,病因及發病機制,護理評估,（一）健康史（二）身體狀況（三）心理社會狀況（四）輔助檢查（五）治療要點及反應,（一）健康史 1個人生活史 2職業史 3其他病史及家族史,護理評估,（一）健康史 1個人生活史 2職業史 3其他病史及家族史,護理評估,詢問病人的年齡，有無吸煙史，吸煙年限，數量等。大量資料表明，長期大量吸煙是肺癌發病的一個重要因素。,（一）健康史 1個人生活史 2職業史 3其他病史及家族史,護理評估,了解病人是否長期接觸過石棉、鉻、鎳、銅、錫、砷、放射性物質等，是否長期生活在空氣嚴重污染的環境，以及有無家庭炊煙的小環境污染。,（一）健康史 1個人生活史 2職業史 3其他病史及家族史,護理評估,病人的免疫狀態、代謝活動、遺傳因素、肺部慢性感染等也可能對肺癌的發病有影響。,（二）身體狀況 早期肺癌，特別是周圍型肺癌沒有任何癥狀。癌腫生長過程中，可出現刺激性咳嗽。當繼發肺部感染時，可有膿痰。另一個常見癥狀是血痰，通常為痰中帶血或斷續地少量咯血，大量咯血少見。部分肺癌病人，可造成大支氣管不同程度阻塞，出現胸悶、氣促，哮鳴、發熱、胸痛等癥狀。,護理評估,（二）身體狀況 晚期肺癌除食欲減退，體重減輕、倦怠、乏力等全身癥狀外，可出現癌腫壓迫、侵犯鄰近組織、器官或發生遠處轉移的癥狀，如聲音嘶啞、吞咽困難、胸膜腔積液、胸痛、上肢水腫、上肢靜脈恕張、上肢運動障礙、頸交感神經綜合征等。少數肺癌病人可出現非轉移性全身癥狀，如骨關節病綜合征、Cushing綜合征、重癥肌無力、男性乳腺增大、多發性肌肉神經痛等。肺癌血行轉移后，出現遠處轉移的癥狀，如肝大、黃疸、抽搐、昏迷等。,護理評估,（三）心理社會狀況 當病人被診斷為肺癌時，會產生對癌癥的恐懼，同時面對手術及其他治療帶來的不良反應及高額費用而感到焦慮、擔憂、無助甚至絕望。,護理評估,（四）輔助檢查 1胸部X線檢查 2CT檢查 3痰細胞學檢查 4支氣管鏡檢查,護理評估,1胸部X線檢查 在肺部可見塊狀陰影、邊緣不清或呈分葉狀、周圍有毛刺，若有支氣管梗阻，可見肺不張，若腫瘤壞死液化，可見空洞。,護理評估,2CT檢查 可發現早期的周圍型肺癌，還可顯示淋巴結轉移情況和鄰近器官受侵犯情況。,護理評估,3痰細胞學檢查 80%以上的病人在反復痰液檢查時可檢出癌細胞，即可明確診斷。,護理評估,4支氣管鏡檢查 診斷中心型肺癌陽性率較高，可直視腫瘤的部位、大小，并可取小塊組織做病理切片檢查，也可取支氣管內分泌物進行細胞學檢查。,護理評估,（五）治療要點及反應 1手術治療 2放射治療 3化學治療 4中醫中藥治療和免疫治療,護理評估,1手術治療 是肺癌最重要和最有效的治療手段。一般施行肺葉切除術或一側全肺切除術。據統計，我國目前肺癌手術切除術后總的5年生存率為30%40%。肺切除術后并發癥有胸腔內出血、肺不張、肺炎、支氣管胸膜瘺等。,護理評估,2放射治療 在肺癌各類型中，小細胞癌對放療最敏感，鱗癌次之，腺癌最低。術前放療可提高肺癌病灶的切除率，術后放療可清除殘留病灶。晚期病人可行姑息放療，以緩解癥狀。放射治療可引起放射反應及并發癥，應給予相應處理。,護理評估,3化學治療 用于手術前、后輔助治療，提高治愈率。也可單獨用于晚期病人緩解癥狀。小細胞癌，療效較好。需注意的是，化學藥物治療可出現骨髓造血功能抑制、嚴重胃腸道反應等副作用。,護理評估,4中醫中藥治療和免疫治療 可緩解部分病人的癥狀，增強人體免疫功能，延長生存期。,護理評估,護理診斷及合作性問題,1氣體交換受損2恐懼3潛在并發癥,護理診斷及合作性問題,1氣體交換受損 2恐懼 3潛在并發癥,與肺組織病變、肺不張、手術切除肺組織等有關。,護理診斷及合作性問題,1氣體交換受損 2恐懼 3潛在并發癥,與擔心手術、疾病預后等因素有關。,護理診斷及合作性問題,1氣體交換受損 2恐懼 3潛在并發癥,肺不張、支氣管胸膜瘺、胸腔內出血、肺炎、心律失常等。,護理目標,病人恢復正常通氣、換氣功能；恐懼減輕或消失。,護理措施,（一）手術前護理（二）手術后護理（三）健康指導,護理措施,（一）手術前護理 呼吸道管理是術前護理的重點。 （1） 防治呼吸道感染 （2） 保持呼吸道通暢,護理措施,（1） 防治呼吸道感染 病人術前應戒煙2周以上，以減少呼吸道分泌物。 注意口腔衛生，若有齲齒、口腔潰瘍、口腔慢性感染者應先治療。 對有上呼吸道感染、慢性支氣炎、肺內感染、肺氣腫的病人、遵醫囑應用抗生素。,護理措施,（2）保持呼吸道通暢 訓練病人腹式呼吸、有效咳嗽、咳痰。若有大量支氣管分泌物，應先體位引流。痰液粘稠不易咳出者，可行超聲霧化，遵醫囑應用支氣管擴張劑、祛痰劑等藥物；大量咯血時，用吸引器吸出或取頭低足高位引流出口腔和呼吸道內的血液，以防窒息，并遵醫囑給鎮靜劑、止血劑及靜脈輸液等。對呼吸功能失常的病人，根據需要應用機械通氣治療。,護理措施,（二）手術后護理 1一般護理 2治療配合,護理措施,1一般護理 （1） 監測生命體征 （2） 體位 （3） 做好胸腔閉式引流的護理,護理措施,（1） 監測生命體征 每15分鐘測1次，麻醉蘇醒，且血壓脈搏平穩后改為0.51小時測1次。同時觀察病人神志、面色、末梢循環情況。檢查切口敷料有無滲出，局部有無皮下氣腫。,護理措施,（2） 體位 麻醉未清醒前取平臥位，頭偏向一側；清醒、血壓平穩后改為半臥位；肺葉切除術后取一側的完全側臥位：健側的側臥位有利于患側肺的膨脹，但呼吸功能較差的病人，可取患側的側臥位，以免壓迫健側肺而限制通氣；一側全肺切除病人，可采取患側1/4側臥位。一般每12小時給病人變換體位一次，有利于皮膚保護及預防呼吸和循環系統并發癥。,護理措施,（3）做好胸腔閉式引流的護理 維持引流通暢，術后初期每3060分鐘向水封瓶方向擠捏引流管一次。觀察引流量、顏色、性質。全肺切除后胸腔引流一般呈鉗閉狀態，以保證術后患者胸腔內有一定的積氣、積液，減輕或糾正明顯的縱隔移位。但要根據胸腔內壓力的改變酌情放出適量的氣體或液體，以維持氣管、縱隔于中間位置。每次放液量不超過100ml，速度宜慢，避免快速多量放液引起縱隔突然移位，導致心跳驟停。,護理措施,2治療配合 （1）呼吸道護理 （2）營養和輸液 （3）鼓勵指導病人早期活動并進行肩臂功能 鍛煉（圖13-8） （4）手術后并發癥的護理,護理措施,（1）呼吸道護理 是術后護理的重點。肺切除術后應保持呼吸道通暢，常規給予吸氧。手術后2448小時內，每隔12小時叫醒病人做深呼吸510次。,護理措施,（1）呼吸道護理 同時鼓勵并協助病人有效咳嗽排痰： 翻身、叩背，可使存在于肺葉、肺段處的分泌 物，流至支氣管中咳出。 指壓胸骨切跡上方的氣管能刺激病人咳痰。 病人咳痰時固定其胸壁傷口，減輕疼痛，指導 病人先慢慢輕咳，再將痰咳出。,護理措施,（1）呼吸道護理 痰液粘稠不易咳出時，可采用霧化吸入；對于咳痰無力的病人，可行鼻導管深部吸痰，必要時協助醫生行支氣管鏡下吸痰或氣管切開術。對術后帶氣管插管返回病房者，應嚴密觀察導管位置，并觀察呼吸頻率、幅度及節律，監測動脈血氧飽和度，若有異常及時通知醫生給予處理。,護理措施,（2）營養和輸液 術后病人應遵醫囑靜脈輸液，以維持體液平衡。嚴格掌握輸液量和速度，全肺切除者，24小時補液量控制在2000ml以內，速度以每分鐘2030滴為宜。當腸蠕動恢復后，即可開始進食，伴營養不良者，可行腸內或腸外營養，以提高機體抵抗力，促進傷口愈合。,護理措施,（4）手術后并發癥的護理 肺不張、肺炎：病人表現為煩躁不安、脈快、發熱、哮鳴、呼吸困難等癥狀，其護理重在預防（見術前術后呼吸道管理）。若發現以上情況，應立即給氧，遵醫囑合理應用抗生素，鼓勵病人自行咳嗽、排痰，必要時行吸痰。,護理措施,（4）手術后并發癥的護理 支氣管胸膜瘺：是肺切除后嚴重并發癥之一。多發生于術后一周。病人可出現發熱、呼吸急促、刺激性咳嗽、伴血痰等，患側出現液氣胸體征。若將亞甲藍溶液12ml注入胸膜腔，病人咳出帶有藍色痰液即可確診。主要護理措施是行胸腔閉式引流，遵醫囑應用抗生素，必要時做好手術修補瘺口的準備。,護理措施,（三）健康指導 1讓病人了解吸煙的危害，力勸戒煙。 2說明手術后活動與鍛煉的重要意義，教育病人出院后要繼續堅持。 3保持良好的口腔衛生，預防呼吸道感染。術后一段時間內避免出入公共場所或與上呼吸道感染者接觸，避免與煙霧、化學刺激物接觸。 4保持良好的營養狀況，注意休息與活動。 5出院后定期復查。如有傷口疼痛、劇烈咳嗽、咳血等癥狀，或有進行性倦怠情形應返院復診。,食管癌病人的護理,錦州市衛生學校 卞亞玉本溪市衛生學校 侯繼東,【護理評估】【護理診斷及合作性問題】【護理目標】【護理措施】,食管癌病人的護理,護理評估,（一）健康史（二）身體狀況（三）心理社會狀況（四）輔助檢查（五）治療要點及反應,護理評估,（一）健康史 應注意詢問病有無長期飲烈性酒、吸煙、進食過快、食物過硬、過熱等；了解病人的營養狀況；有無慢性食管炎、食管良性狹窄、食管白斑病等食管疾病；注意了解是否生活在食管癌的高發區及有無家族史。,護理評估,（二）身體狀況 早期癥狀常不明顯，偶有吞咽食物梗噎感、停滯感或異物感，胸骨后燒灼樣、針刺樣疼痛。隨著病情發展，出現典型癥狀，即進行性吞咽困難。先是難咽干硬食物，繼而半流質，最后水和唾液也不能咽下，病人逐漸出現消瘦、貧血、乏力、脫水及營養不良。當癌腫侵及喉返神經出現聲音嘶啞；累及氣管，形成食管氣管瘺，出現嗆咳和肺部感染；侵入主動脈，潰爛破裂時，可引起大量嘔血；晚期出現惡病質。此外，還可出現鎖骨上淋巴結腫大、肝大、胸水、腹水等轉移體征。,護理評估,（三）心理社會狀況 當病人被診斷為食管癌，并出現進行性加重的進食困難及對治療預后的擔憂，使病人產生不同程度的焦慮、恐懼、悲哀或絕望感。,（四）輔助檢查 1食管吞鋇X線檢查 2脫落細胞學檢查 3纖維食管鏡檢查,護理評估,（四）輔助檢查 1食管吞鋇X線檢查 2脫落細胞學檢查 3纖維食管鏡檢查,護理評估,了解有無黏膜破壞，充盈缺損、管腔狹窄等。,（四）輔助檢查 1食管吞鋇X線檢查 2脫落細胞學檢查 3纖維食管鏡檢查,護理評估,帶網氣囊食管細胞采集器做食管拉網查脫落細胞，早期陽性率可達90%以上。,（四）輔助檢查 1食管吞鋇X線檢查 2脫落細胞學檢查 3纖維食管鏡檢查,護理評估,可直視病變部位，并取活組織做病理學檢查。,（五）治療要點及反應食管癌的治療原則是以手術治療為主，輔以放射、化學藥物等治療的綜合療法。手術可徹底切除腫瘤及周圍受侵組織，以胃、結腸或空腸做食管重建術，對于晚期病例，可做姑息性減狀手術，如食管腔內置管術、胃造瘺術等。放射治療可用于手術前和手術后，增加手術切除率，也可單獨用于上段食管癌或晚期癌的治療。化學藥物治療，一般為手術后輔助治療。食管癌手術后可出現吻合口瘺、乳糜胸等并發癥。放療和化療可出現全身或局部反應。,護理評估