第十二節(jié) 橈骨莖突部狹窄性腱鞘炎,北京中醫(yī)藥大學針灸學院針刀中心,相關解剖,橈骨莖突橈骨遠端，即腕上部橈側，可見一骨性隆起。基部為肱橈肌腱的止點。,相關解剖,腕背側韌帶寬約20-30mm，非常堅厚，附于腕背骨面兩側的邊緣。橈骨莖突腱鞘腕背側韌帶下形成六個分格，橈骨莖突腱鞘為腕背側韌帶下第一個腱鞘，形成一個單獨的管道。其腱鞘底為橈骨下端莖突外側的淺溝，在溝上由腕背側韌帶覆蓋，形成骨纖維管。此骨纖維管的外側及背側為腕背側韌帶緊緊包圍，內側為橈骨莖突，故通過部位狹窄，且淺居皮下。拇長展肌和拇短伸肌自橈、尺骨背面及骨間膜起始部下行，分別止于拇指掌骨及第一節(jié)指骨底，于橈骨莖突處二條肌腱共同行于該骨纖維管中。,相關解剖,鼻煙窩拇長展肌和拇短伸肌肌腱出管，兩條肌腱分開，形成一小角度向遠端分別走去。在橈骨莖突下方的小凹陷為腕橈側窩。近側界為橈骨莖突橈側界由拇長展肌和拇短伸肌腱尺側界為拇長伸肌腱構成窩底為橈骨莖突尖、舟骨、大多角骨及第一掌骨底。,相關解剖,橈動脈在分出腕掌側支之后從腕前方經“鼻煙窩”的底部，再經拇長展肌和拇短伸肌腱的深面穿過至第一掌骨間隙。,相關解剖,橈神經淺支橈骨莖突的背面稍上方尚有橈神經淺支在皮下通過，并走向手背橈側部皮下。,病因病理,從解剖結構來看，在腕部橈骨下端莖突處的腱鞘，由于骨溝表淺、狹窄，底面凹凸不平；而溝面又被腕背側韌帶(伸肌支持帶)緊緊覆蓋，因此腱鞘比較狹窄。正常時，外展拇長肌和伸拇短肌的兩腱只能緊密相貼地通過這一結構堅強的鞘內。此為橈骨莖突狹窄性腱鞘炎發(fā)病的首要原因。其次，外展拇長肌和伸拇短肌二肌腱在經過橈骨莖突到第一掌骨時，其屈曲角度大約為105度，婦女者此角更大。故當頻繁的外展、背伸腕部和外展拇指、手指握物、手指內收及腕部向尺側屈曲，特別是女性抱小孩時，其腱的折角更加變大，從而增加肌腱在狹窄腱鞘內的磨擦，造成積累性勞損。勞損后，腱鞘內壁產生炎癥，不斷滲出、腫脹、結疤，以至腱鞘增厚而致狹窄、硬韌。由于腱鞘內層不斷結疤。在一定條件下和鞘內肌腱發(fā)生粘連，而肌腱仍在不斷的運動，肌腱將又受到擠壓、水腫、粗大，最后則被擠壓而萎縮變細。如此惡性循環(huán)，致使功能障礙。腱鞘狹窄的部位大多限于腱鞘的遠端10-15mm處，彈響少見。,臨床表現與診斷,1.病史損傷史或勞損史，常見于從事拇指長期過度用力的手工勞動者。常抱小孩的婦女易患此病。2.臨床表現橈骨莖突處有明顯疼痛和壓痛。急性期有局部腫脹，外展、背伸拇指時，有肌腱磨擦或握雪感。慢性期可微腫，腕部活動無力，疼痛可放射至手指或前臂。局部可捫及硬性結節(jié)，條索狀物，壓痛明顯。,臨床表現與診斷,3.芬克斯坦(Finkelstein)試驗患手拇指屈曲放于掌心握拳，再向尺側屈腕引起劇烈疼痛，稱握拳尺屈試驗陽性。,針刀治療,1.體位患手輕握拳，患側朝上放于治療床面上，腕下部墊以薄枕。2.體表標志橈骨莖突鼻煙窩,針刀治療,3.定點在定點前讓患者緊握拳(拇指握于四指之內)并用力尺偏，令橈骨莖突和肌腱突出，便于定點。在肌腱通過的橈骨莖突處取最敏感的壓痛點定點。由于病變的腱鞘可能較長，可酌情定1-2個點。,針刀治療,4.針刀操作刀口線絕對與肌腱走行平行，刀體與皮面垂直。快速刺入皮膚，刀鋒即達淺表層腱鞘處，先行縱行切開2-3刀，再行縱行疏通、橫行剝離。病情嚴重者，即可刺穿肌腱在肌腱之下使刀鋒接觸骨面，將腱鞘再切開2-3刀，并行縱、橫疏通、剝離，刀下有松動感后出刀。,針刀治療,5.手法操作讓病人將患側拇指握于四指之內，即握拳的姿勢，做腕過度尺側屈曲的動作、醫(yī)生可協助用力，反復2-3次。,注意事項,1.定點必須正確。鼻煙窩的底為舟骨，其內有橈神經支及橈動脈通過，雖然有些病人訴疼痛在鼻煙窩內，但不可在該處定點。 如果在鼻煙窩內做針刀操作，則必造成血腫。在此處不可“阿是”定點。 2.針刀的刀口線必須絕對與肌腱纖維的走向平行，否則將損傷肌腱。針刀應對準橈骨莖突骨面，真正切開腕背側韌帶。3.在針刀剝離時，注意勿損傷橈動脈和橈神經淺支。因為橈動脈為腕舟骨供血