發達國家社會醫療保障體系及制度改革簡介 運營管理中心2015年5月 發達國家社會醫療保險的四類模式 第一種 以政府為主導的國家醫保模式 如英國 加拿大 澳大利亞 北歐國家等 醫保作為社會福利向全民提供 通過高稅收方式籌資 個人看病不全免費 但免費程度比較高 第二種 以社團為主導的社會保險模式 如德國 日本等 由雇主和雇員雙方繳費 政府適當補貼 全社會共同分擔風險 相對比較靈活 第三種 以市場主導的商業保險模式 以美國為代表 主體是純商業保險模式 看病費用高 但是老年人 退伍軍人等擁有國家特殊保障政策 四種社會醫療保險模式 第四種 以政府為主導的儲蓄型保險模式 以新加坡為代表 強制性地把個人消費的一部分以個人公積金的方式儲蓄轉化為保險基金 國家設立中央公積金 以職工個人名義存入公積金局 以備將來退休 醫療和其它之用 目錄 Content 國家醫保模式 英國 英國實行全民醫療保險制度 保障體系將全體人口納入風險集合 英國政府在醫療保障方面承擔了建立醫療制度 提供醫療費用 經辦醫療機構 雇傭醫務人員 提供醫療服務等一系列職能 英國醫療市場機制僅發揮了微不足道的作用 無論是民辦醫院還是商業醫療保險的市場份額都很小 英國政府實施的國民衛生服務 NationalHealthService 體系覆蓋了醫療保障的方方面面 負責管理醫療衛生的相關事務 醫療服務和藥品的支付方和提供方都由政府直接提供經費 控制和經營 醫療保險基金的主要來源是國家財政撥款 占整個衛生費用的80 左右 除處方藥和牙醫服務之外 醫療服務幾乎是免費的 醫療服務體系在全國范圍可分為三級 包括社區醫療 全科診所和綜合性全科醫院及專科醫院 其中社區衛生服務是最具特色和代表性的 突出了英國醫療衛生體系注重預防保健和廣泛覆蓋的特點 英國模式的主要特征是高福利性和高公平性 保證醫療資源的公平分配 一 國家醫保模式 英國 醫療保障制度結構與運行機制 1946年頒布的 國民衛生服務法 規定 無論勞動者還是非勞動者 無論個人支付能力大小 都可以同樣得到免費的全方位醫療服務國民衛生服務體系內部 分為提供方與購買方 提供方包括醫院和部分醫院聯合托管組織和制藥公司 私有 購買方包括衛生行政當局 即醫療保險機構 和部分全科醫生 兩者分別掌握總經費的70 和30 衛生行政當局作為居民健康利益的代表 制訂醫療服務的范圍 內容 標準及費用水平等 并與購買方簽訂年度購買計劃 全科醫生則身兼二職 在初級衛生保健服務系統中 作為服務的提供者 在轉診系統中又作為購買者 代表病人向高層次醫院購買專科醫療服務 被保險人可以享受近乎免費的醫療服務和藥品 一 國家醫保模式 英國 但像所有的國有化產業一樣 NHS體制深受壟斷之苦 官僚主義 機構龐大 效率低下 缺乏競爭和創新 缺乏人性化 政府財政負擔過重 為解決醫療衛生服務的效率問題 英國政府自上世紀90年代起進行了一系列改革 頒布 國民衛生服務和照顧法 改革的重點是醫療衛生的提供方式 引入私人資本 形成競爭機制 改變醫療衛生投入由政府單方面負擔的局面 例如 創建全科醫生基金持有者 GPFH 代理其注冊患者購買某些醫療服務 形成醫療服務支付方和提供方相互制約的局面 建立私人籌資計劃和醫院星級評審制度等 醫療保障制度結構與運行機制 NHS資金來源 80 以上來自政府的直接稅收 繳納的國民保險費13 左右 購買的私人醫療保險 病人自付的醫療費用3 掛號費 處方費 門診藥費以及一些專科治療費 一 國家醫保模式 英國 英國衛生服務系統NHS的籌資來源 一 國家醫保模式 英國 醫保體系 衛生主管部門 政府 病人 醫生 醫院 稅收 財政稅收 窮人 消費者 全民 衛生撥款 干預 價格 國有化 工資 投資和維護 消費 服務 醫療提供者 一 國家醫保模式 英國 運行機制 二 國家醫保模式 英國 優勢與不足 具有全民性和平等性引起衛生資源籌資分配的公平性居民能享有免費或低廉的衛生服務 健康得到一定保證 由于能有效地發揮社區服務和嚴格轉診制度 對衛生成本控制較為有效 經費來源單一 政府負擔過重 衛生資源配置的高度計劃性導致醫療服務體系缺乏競爭性和活力 服務效率低 過度利用醫療服務 醫療資源浪費現象嚴重 醫療保健費用增長過快 人均醫療費用和增速 醫療服務機構缺乏競爭 優點 存在的問題 醫護質量難以保證 接二連三發生醫療丑聞 2013年 英國斯特福德醫院被爆出在2005年到2009年間 過分強調成本控制 消極診治患者 導致1200名患者喪生 二 國家醫保模式 英國 改革方向 2011年6月 英國數千抗議者在倫敦示威 抗議政府推出的醫療保險改革將減少對衛生條件較差地區的資金支持 進一步加劇醫療分配不平等狀況 二 國家醫保模式 英國 改革方向 2012年3月 卡梅倫政府推動的 健康與社會保健法案 獲得簽署后成為法律 卡梅倫政府實行醫改的目的是通過強化NHS體系內部的競爭 來提高國民健康服務體系效率 同時削減醫療支出 主要內容包括 1 以民間社團作為NHS運營的核心 在全國各地成立醫師受托管理公會 全科醫生必須加入成為會員 醫師受托管理公會負責掌握NHS大部分預算 代表患者利益 對患者所需的醫療服務進行規劃和設計 購買專科和住院等醫療服務 簽署醫療服務合同 向專科醫生和醫院付費 督促醫生合理醫療等 2 成立新的政府機構 NHS管理委員會 負責對醫師受托管理公會進行監督 負責對醫師受托管理公會的服務質量及效果進行評估 3 減少中央集權 減少國民醫療體系中的官僚層級 取消151家初級衛生信托保健機構和10家戰略衛生署 4 加強醫療機構之間的競爭 鼓勵私人醫院與NHS競爭病人和服務 目錄 Content 社會保險模式 德國 二 社會保險模式 德國 德國是世界上最早實施社會保障體制的國家 是社會導向型醫療體制的典型代表 政府和社會共同承擔衛生領域的組織與管理職責 政府的主要作用是規范而不是經營 醫療保障方面以強制性社會法定保險為主 90 約7000萬人 自愿性商業保險為輔 10 約840萬人 法定醫療保險對一定收入以下 2009年為4000歐元 的人有強制性要求 保險費由雇員和雇主各承擔50 政府酌情補貼 保險基金的分配與繳納額度無關 疾病風險由全社會成員共同承擔 德國醫療機構提供的服務范圍十分廣泛 公立醫院的比例小于英國但遠大于美國 德國的醫療衛生體制具有明顯的強制性和高福利性 十分強調醫療資源的廣泛覆蓋能力和公平性 鼓勵多元競爭 強調自我管理 整體簡介 法定醫療保險 私人醫療保險 其他保障體系 義務參保人 自愿參保人 連帶參保人 享受政府醫療補貼的就業者 月稅前收入高于法定義務標準的雇員 工傷事故保險 法定護理保險 養老保險等 月稅前收入不超過法定義務界限的就業者 失業者 退休人員 大學生 實習生 自雇人員等 月稅前收入高于法定義務界限的就業者 公務員 自由職業者 律師 軍人等 投保者配偶及子女 二 社會保險模式 德國 醫療保險體系構成 法定醫保為主 私人醫保為輔 德國的醫療保障制度分為社會醫療保險和商業醫療保險兩種 其中社會醫療保險強制實施 保險對象包括收入在一定限額以下的所有在職人口以及退休人口 失業者 農民等 包括投保者家屬 該制度由三方供款 并實行自治 其醫療保險機構及其聯合會 醫療保險簽約醫生及其聯合會以及州醫院協會均為自治機構 醫療保險機構與醫療機構之間是相互合作的伙伴關系 投保人可自由選擇醫療保險機構和醫療服務機構 并且實行醫藥分業經營 病人享受醫療服務 也需自負一定比例費用 社會醫療保險制度覆蓋了90 以上的人口 再加上商業醫療保險制度 全國共有99 5 的人口享有醫療保障 德國醫療保障堅持國家 雇主 個人三方負擔原則 國家在醫療保障方面的作用主要表現在建立醫療保險制度框架 實施醫療保障宏觀調控及提供醫療保險資金等方面 德國的私營醫療保險占有部分市場份額 對強制性醫療保險起著補充作用 二 社會保險模式 德國 制度核心點 醫保體系 二 社會保險模式 德國 運行機制 二 社會保險模式 德國 管理 雇主 雇員 自付部分費用 服務 醫療提供者 合同 直接補償 法定醫療保險的服務內容 疾病的預防與疾病的早期診斷疾病的治療病愈后的身體康復生病期間的護理喪葬待遇婦女孕期及哺乳期間的待遇當病假超過6周時 投保者可從醫療保險機構領取相當于基本工資80 的病假補貼 二 社會保險模式 德國 醫院系統介紹 二 社會保險模式 德國 二 社會保險模式 德國 優勢與不足 廣覆蓋 公平性高醫療保險受保率大 受益率高國家醫療保險制度同市場經濟有機結合 保險機構獨立 自治醫療保險費穩定增長 財源穩定 醫療保險體系受國家監控 內部競爭不足 存在資源浪費下的問題 醫療資源配置不合理 利用效率不高 現收現付的醫療保險基金造成縱向積累不充分 隨著老齡化的加深 有可能面臨支付危機 家庭成員隨符合條件的雇員一起享受醫療保險的待遇 易造成醫療費用快速增長 無法有效控制醫療費用不斷上漲 法定健康保險不斷提高的費率 增加了雇主的人力成本 使雇主競爭中處于劣勢 法定健康保險和商業健康保險的分離增加了高收入者逃避社會責任的可能性 優點 存在的問題 改革方向 二 社會保險模式 德國 2007年德國頒布 法定健康保險強化競爭法 該法案要求全體國民必須選擇參加一種健康保險 通過建立 中央衛生基金 統一管理和協調健康保險基本金 增強健康保險機構間的競爭性 控制醫療費用增長 同時要求醫療機構為參保人提供更好的醫療服務 主要內容包括 一 全體強制保險 包括強制參保和強制承保兩方面內容 實現了健康保險在國民中的全覆蓋 二 自由競爭 包括四個方面的內容1 建立 以發病率為基礎的風險平衡機制 引入更加公平的競爭規則 在原有制度的基礎上加大對疾病因子的考慮 從而使資金在各疾病基金會之間實現更公平合理的分配 推動醫療保險機構間的公平競爭 2 推動疾病基金會和商業健康保險機構之間的公平競爭3 參保人員可自由選擇商業健康保險機構4 引入選擇性合約制度 目錄 Content 商業保險模式 美國 三 商業保險模式 美國 美國是唯一沒有實現全民醫保的西方發達國家 美國的醫療保險制度是一種政府健康保險計劃 私營健康保險計劃和管理型醫療保險 anagedCare 的結合體 美國政府在醫療保障方面主要職能是制訂法律 法規監督執行 制度的具體實施則委托私營保險機構進行 因而 私營醫療保障機構占據了龐大的市場份額 在醫療保障方面起著舉足輕重的作用 美國的醫療保險制度強調的是個人自由與個人選擇 而不注重整體的公平性 美國主要醫療商業健康保險來支撐整個醫療保險體制 這種保險制度不具有強制約束性 因此很難覆蓋全民 該模式可以充分發揮市場機制的作用 降低政府財政負擔 體制靈活 方便患者選擇 但因為無法覆蓋全民 因此公平性不足 整體簡介 行業高度分散 多個組成部分由醫療保健人員 設施和醫療產品組成 醫療保健設施主要由私營企業所擁有并運營 美國58 的社區醫院為非營利醫院 21 屬政府所有 21 為營利醫院 醫藥和醫療設備的生產和開發由私營公司負責大部分美國人擁有健康保險 未參保人數估計占總人口的10 15 公共行業員工 老年人 兒童和財務困難人員的健康保險主要由政府提供 占總支出的60 65 美國人均和總體醫療保健支出均為世界最高 盡管如此 醫療保健成果的質量卻參差不齊大多數破產申請人過去認領過高額醫療費用 約四分之一的老年人因醫療支出而宣布破產因近期的醫保改革立法和實施 行業正在經歷重大變革 三 商業保險模式 美國 特點 美國的醫療保障制度是社會醫療保險 社會醫療救助和私營醫療保險的混合體 其中社會醫療保險又分為住院保險 HospitalInsurance 和補充醫療保險 SupplementaryMedicalInsurance 兩部分 分別采取強制實施與自愿實施的不同原則 對65歲以上老年人以及殘疾人等特殊人群實行保護 這兩項計劃的資金來源于各方的社會保險供款 政府補貼及基金投資收益等 一般由政府委托私營保險人具體實施 私營保險人通過與醫療供方簽訂合同 由后者提供醫療服務 私營保險人則負責接受費用單據并向政府保險機構索償 此外 美國政府還由政府出資實施醫療救助 商業醫療保險業可分為非營利性醫療保險組織和私營健康保險公司兩大類 前者以藍盾和藍十字協會為代表 近些年還出現了醫療與保險機構合一的組織 如健康維持組織 HMO 和優先提供者組織 PPO 等 營利性醫療保險組織大約有1000多家 醫保體系 三 商業保險模式 美國 三 商業保險模式 美國 醫保體系 三 商業保險模式 美國 主要保障項目 減稅支持 保險金 扣工資 支付部分費用 消費 直接交保險金 限額消費 第三方 按服務補償 按成本補償 醫療提供者 運行機制 三 商業保險模式 美國 優點 存在的問題 市場化運作 整體運行效率較高政府財政投入可控 政府負擔較低以商業保險為核心 醫療控費較好商業健康保險主導 促進經濟發展 高度的多樣性 分散性和復雜性 管理難度大醫療保障以私人保險為主 覆蓋面窄 覆蓋率低弱勢群體醫療保障有限 缺乏公平大額度醫療保險經費支出制約美國經濟發展與就業緊密掛鉤 受經濟及就業形勢影響大 優勢與不足 三 商業保險模式 美國 一位美國居民手持醫保卡 2010年 隨著家庭收入因經濟低迷大幅降低 以及不享受醫療保險的人數新增100多萬 美國貧困人口數量創52年以來的新高 三 商業保險模式 美國 改革方向 三 商業保險模式 美國 改革方向 2010年 奧巴馬政府出臺 患者保護與平價醫療法案 試圖通過設立健康保險交易所和風險平衡機制完善私營保險競爭機制 然而 各利益集團的博弈使得奧巴馬醫改阻力重重 經過與參眾兩院的多輪較量 2010年3月23日 美國奧巴馬總統簽署醫療改革法案 拉開了美國醫改的大幕 奧巴馬新醫改主要包括以下三個方面的內容 擴大醫保覆蓋率 改變籌資渠道 改善服務質量及可及性 為達到提高醫保覆蓋率到95 的目標 主要包括兩項措施1 通過政府提供財政補貼和費用為尚未取得醫療保險的個人或小企業提供公共醫療保險 2 強化政府對商業保險的監管 政府將向中產層級提供稅收減免以鼓勵承保 對高收入20萬美元以上的納稅人和25萬美元以上的夫婦增加0 9 的稅率 增加3 8 高收入人群非收入稅 對醫療儀器增收2 3 消費稅 增收高額保單稅等 主要包括提供更多預防性服務與規范醫療服務兩方面 預防性服務方面 建立專屬關理機構 補貼110億美元等規范醫療服務方面 強化醫療服務成本效益監控 推廣電子醫療信息系統 降低不必要醫療服務等 美國即將進入全民醫保時代 美國最高法院裁定 強制醫保 不違憲 三 商業保險模式 美國 改革方向 目錄 Content 儲蓄型保險模式 新加坡 四 儲蓄型保險模式 新加坡 在新加坡 衛生保健的籌資體制是建立在個人責任的基礎上的 這一自負責任的原則具體表現在醫療儲蓄和醫療保護方案上 新加坡的醫療保障制度較多強調市場機制的作用 政府的作用僅定位于彌補市場機制的缺陷與不足 新加坡的醫療保險制度可分為三個層次 在全國范圍內推行的 強制性的 以幫助個人儲蓄和支付醫療保險費用的保健儲蓄計劃 政府頒布法律建立強制性保健儲蓄制度 直接實施醫療社會保險與醫療救助 并直接擁有部分醫療機構 非強制性的 對大病進行保險的醫保雙全計劃 政府撥款建立保健信托基金 以幫助貧困國民支付醫療費用的保健基金計劃 保健儲蓄 醫保雙全 保健基金共同構筑成新加坡的醫療保險網 保證每一個國民都能獲得基本醫療服務 整體簡介 醫保構成 四 儲蓄型保險模式 新加坡 為了完善醫療保險制度 新加坡分三個計劃組成醫療保險體系 保健儲蓄計劃 醫保雙全計劃 保健儲蓄基金 保健儲蓄計劃是一個全國性的 強制性中央公積金制度的組成部分 該制度覆蓋所有在職人口 雇主 雇員雙方按照工資的一定比例供款建立保健儲蓄基金 用于支付投保人及其家庭成員的住院及部分門診費用 當保健儲蓄賬戶的所有者去世后 基金的余額可由親屬繼承并免交遺產稅 醫保雙全計劃是為了補充醫療儲蓄方案 是一項基本的 低費用 大病保險計劃 旨在幫助解決參保者大病或慢性病的醫療費用 實行社會統籌 調劑使用 保健儲蓄基金是新加坡政府為幫助貧困的新加坡人支付醫療保險費用而特別建立的一種捐贈的基金計劃 無力支付醫療費用的人可以向保健基金委員會提出申請 由委員會批準和發放基金 全民保健儲蓄計劃的籌資 四 儲蓄型保險模式 新加坡 在儲蓄雇員年齡達55歲時 需要保存14000元或在保健儲蓄戶口的實際存款 以數目較小者為準 不能提清保健儲蓄的全部存款 只要不退休或55歲以后繼續工作 就要繼續繳納保健儲蓄 以便退休后更有能力支付醫療費用 籌資比例 最低限額 稅收優惠 保健儲蓄存款按規定可以減稅 并可獲得一定的利息 根據年齡不同 每一名雇員的繳納率為本人每月薪金的6 8 35歲 繳納率為6 月最高繳納限額360元 35 44歲 繳納率為7 月最高限額為420元 45歲及以上繳納率為8 最高繳納限額480元個人保健戶口存款規定最高限額為19 000元 超出的部分轉入公積金普通帳戶 四 儲蓄型保險模式 新加坡 醫保體系 實現全覆蓋 保健儲蓄 醫保雙全 保健基金形成 三道防線 再加上政府補貼共同構成新加坡的醫療保險網 保證每一個國民都能獲得基本醫療服務 各個階層上基本沒有區別 抑制過度醫療 是一種將個人儲蓄保險與社會保險相結合的模式 它強調的是個人的責任和患者對費用的分擔 有利于抑制對醫療服務的過度利用和超前消費節約財政支出 解決資金積累問題 能解決好人口老齡化帶來的醫療保健籌資費用問題 解決了 代際轉移 問題 效率較高 還消除了傳統社會醫療保險和國家預算型保健制度的第三方付款造成弊端 還克服商業服務性醫療保險消費不公平的現象 管理效率較高 優點 四 儲蓄型保險模式 新加坡 優點與不足 存在的問題 公平性不足 過分強調效率 忽視