氣管切開術 陳鋼鋼山西醫科大學第一醫院耳鼻咽喉頭頸外科 一 應用解剖 頸部區域特點器官結構多缺乏硬性保護層次復雜 3 頸部的體表標志 舌骨 甲狀軟骨 環狀軟骨 氣管 胸骨上窩 鎖骨上大窩 胸鎖乳突肌 鎖骨上小窩 頸動脈結節 4 氣管切開的層次 皮膚 淺筋膜頸筋膜淺層胸骨上間隙舌骨下肌群氣管前筋膜氣管前間隙 頸部安全三角 環甲膜穿刺 5 氣切術周圍毗鄰重要結構 前 前斜角肌 鎖骨下動脈 膈神經 迷走神經 鎖骨下靜脈 胸導管 左內側 左鎖骨下動脈 左頭臂靜脈 氣管 食管 胸導管和左喉返神經等 外側 中斜角肌和臂叢 右內側 頭臂干 右頭臂靜脈和氣管 食管 6 氣管切開應注意 注意事項切口位于前正中位要避免損傷或者牢固結扎 甲狀腺最下動脈甲狀腺下靜脈甲狀腺奇靜脈叢小兒胸腺左頭臂靜脈 上縱隔的結構 氣切中重要的出血血管 1 喉阻塞 急性喉炎 喉水腫 喉或下咽部腫瘤 喉白喉 喉異物 兩側聲帶外展麻痹 喉氣管瘢痕狹窄 以及鄰近器官疾病壓迫或累及喉及氣管造成呼吸困難者 2 各種原因造成下呼吸道分泌物阻塞 顱腦外傷 巴比妥類藥物中毒等引起昏迷 吉蘭 巴雷 格林 巴利 綜合征 破傷風 脊髓灰白質炎及其他神經 肌肉疾患 胸腹外傷或手術后造成下呼吸道分泌物阻塞 3 某些口腔 鼻咽 咽 喉手術 為保持呼吸道通暢 進行插管麻醉 防止血液流入下呼吸道 可先行氣管切開術 4 各種原因造成呼吸功能減退 如慢性氣管炎 肺心病 肺心腦病 慢性肺氣腫等 氣管切開可增加其換氣量 吸出下呼吸道分泌物 且可將藥物直接送入下呼吸道內 起到輔助治療作用 5 呼吸停止時 氣管切開行正壓人工呼吸 6 下呼吸道異物因病情危急或條件限制時 可經氣管切開取出異物 適應證 氣管切開術的缺點 發聲功能喪失失去對空氣的加溫加濕作用失去聲門關閉作用術后可能引起嚴重并發癥 甚至死亡 征得家屬同意 說明手術必要性及可能發生的意外 準備好手術照明燈 吸引器 直接喉鏡和氣管插管 準備好氣管包 氣管套管 局麻藥 注射器等 術前準備 手術方法 一般應用1 普魯卡因或者利多卡因 腎上腺素少許局麻 顯露氣管后作氣管穿刺時 可向內滴入利多卡因0 2 0 3ml 進行氣管粘膜的麻醉 情況緊急 或病人已處于昏迷狀態時 可不用麻醉 1 常規消毒 麻醉 手術方法 1 體位仰臥位 肩部與頸下墊枕 并保持頸后仰位 頭部正中 病情不許可時可采用半坐位 手術方法 切口 有縱橫兩種 多采用縱切口 特別是緊急氣切時 縱切口 頸前正中 自環狀軟骨下緣至接近胸骨上窩處 沿頸前正中線切開皮膚和皮下組織 橫切口 在頸前環狀軟骨下約3cm處 沿皮紋做4cm長橫切口 橫切口 縱切口 手術方法 2 切開皮下組織 將皮下組織頸淺筋膜和頸闊肌切開 直至頸前肌 用小拉鉤將切口向兩側對稱拉開 一一結扎 切斷皮下組織內的較大淺靜脈 在呼吸困難的患者 這些小靜脈怒張變粗 必須結扎 以免術中出血 影響手術 頸前靜脈叢 手術方法 3 分離氣管前組織 縱行切開白線 血管鉗沿中線分離胸骨舌骨肌及胸骨甲狀肌 暴露甲狀腺峽部 可在其下緣稍加分離 用小鉤將峽部向上牽引 必要時也可將峽部夾持切斷縫扎 以便暴露氣管 分離過程中 兩個拉鉤用力應均勻 使手術野始終保持在中線 經常以手指探查環狀軟骨及氣管 是否保持在正中位置 暴露甲狀腺峽部 暴露氣管 注意 氣管前筋膜 胸骨上窩及氣管旁組織不需過多分離 以免發生縱隔氣腫或氣胸 如氣管前有小血管妨礙氣管切開時 可用止血鉗夾小紗布球輕輕將小血管推向一側 使其離開氣管前方 如有出血點 應予結扎止血 手術方法 手術方法 4 切開氣管環 用尖刀在氣管前正中線切開氣管的第3 4軟骨環 切開時刀刃應朝上 自下向上挑開 刀尖不可刺入太深 以2 3mm為宜 當咳嗽時 食管前壁連同氣管后壁可擠向氣管腔內 因此 應趁咳嗽聲剛停止的吸氣過程中迅速切開 手術方法 目前臨床更常用的是倒 U 氣管瓣切開氣管環優點 艾力斯鉗夾起U瓣 在放置套管時可防止置套管插入氣管前間隙 U瓣可縫于皮下 作為氣管引導 萬一氣切后不久即脫管 可沿此引導很快找到氣管并重新插入套管 保證呼吸 切口圓潤 插管過程中損傷氣囊的幾率大大降低因氣管切開面積較大 視野開闊 更易放入套管 5 插入氣管套管切開氣管前壁軟骨環后 即用彎止血鉗或氣管插管擴張器擴開氣管切口 隨即插入帶芯氣管套管 如病人有強烈咳嗽 應立即拔出管芯 并用吸引器吸盡氣管內分泌物及血性液體 再放入內套管 證實套管已插入氣管內后 方可將兩側拉鉤取出 如無氣體進出 應拔出氣管套管 重新放置 手術方法 6 創口處理 氣管套管上的帶子系于頸部 打成死結以牢固固定 切口一般不予縫合 以免引起皮下氣腫 切口過長時也可于上下端適當縫合1 2針 但不宜縫合過緊 最后用一塊開口紗布墊于傷口與套管之間 手術方法 永久性氣管切開術 術后如需長期帶管 為了減少感染 切口處肉芽生長及瘢痕形成 可切除部分氣管環軟骨 成一圓洞 并將頸部切口皮膚略加游離后 用絲線縫于氣管切口圓洞周圍的黏膜層 與氣管內黏膜愈合 形成以永久性瘺道 緊急氣管切開術 1 摸清氣管部位2 切開皮膚及皮下組織3 用食指確認氣管4 切開氣管5 撐開氣管切口 插入套管 環甲膜切開術 對于病情危急 需立即搶救者 可先行環甲膜切開手術 待呼吸困難緩解后 再作常規氣管切開術 環甲膜切開術的手術要點 1 于甲狀軟骨和環狀軟骨間作一長約2 4厘米的橫行皮膚切口 于接近環狀軟骨處切開環甲膜 以彎血管鉗擴大切口 插入氣管套管或橡膠管或塑料管 并妥善固定 2 手術時應避免損傷環狀軟骨 以免術后引起喉狹窄 3 環甲膜切開術后的插管時間 一般不應超過24小時 4 對情況十分緊急者 也可用粗針頭經環甲膜直接刺入聲門下區 亦可暫時減輕喉阻塞癥狀 穿刺深度要掌握恰當 防止刺入氣管后壁 術后并發癥 最常見 皮下氣腫多發生于頸部 亦可延及面部 胸 腹部甚至到會陰部 其癥狀是局部腫脹 發生于頸部時頸部變粗 觸之有握雪感 聽診有捻發音或小爆破音 發生原因多為術中軟組織分離過多 氣管切開過大及傷口縫合太緊等 吸氣時胸腔內負壓作用氣體經切口進入皮下 也可由縱隔氣腫蔓延至頸部 應注意的是皮下氣腫常與縱隔氣腫及氣胸同時發生 氣管切開術后套管通暢而患者呼吸困難仍不能緩解者 應及時拍攝胸部X線片 根據病情予適當的治療 皮下氣腫一般不需特殊治療 因傷口縫線過緊引起的應拆除縫線并開放傷口 輕度皮下氣腫一般可在一周左右自行吸收 1 皮下氣腫 右胸膜頂較高 以兒童為甚 若手術分離偏向右側 位置較低 易傷及胸膜頂引起氣胸 若雙側胸膜頂均受損傷 形成雙側氣胸 病人可立即死亡 氣胸的癥狀比較明顯 如呼吸困難 胸廓運動減退 聽診呼吸音低 叩診呈鼓音 心濁音界向對側移位 拍攝X線片檢查可明確診斷 輕度氣胸可密切觀察 張力性氣胸應立即用較粗針頭作胸腔穿刺抽出空氣或行胸腔閉式引流 2 氣胸 術后并發癥 小兒較常見 多因剝離氣管前筋膜過多所致 重度呼吸困難并有咳嗽者更易發生 若縱隔的壁層胸膜破裂 則可由縱隔氣腫轉為氣胸 縱隔氣腫的輕重有很大不同 輕者癥狀不明顯 一般均有胸痛 重者呼吸短促 聽診心音低而遠 叩診心濁音界不明 X線片檢查顯示縱膈影像變寬 側位像可見心與胸壁之間的組織內有條狀空氣陰影 輕度縱隔氣腫無需治療 氣腫嚴重有縱膈壓迫癥狀并影響呼吸循環時應施減壓術 將氣體放出 3 縱膈氣腫 術后并發癥 術后并發癥 可分為手術早期出血及中后期出血 早期出血多由手術止血不充分引起 多發生于頸前靜脈及甲狀腺峽部 一些患者因原發病而用肝素等抗凝藥物治療者 術中可引起彌漫性滲血 少量出血可用局部壓迫法止血 出血多者要重新打開傷口止血 要防止血液流入呼吸道引起窒息 應用抗凝藥物者應在停藥后24小時再行手術為宜 中后期出血 多發生于手術后6 10日 創口感染 肉芽組織增生所致 致命性大出血多數是由于氣管套管遠端壓迫損傷氣管前壁及無名動脈壁 加之感染致無名動脈糜爛破潰 而致大出血 4 出血 術后并發癥 預防致命性大出血應注意 氣管切開的位置不應過低 不可低于5 6環 盡量少分離氣管前軟組織 避免損傷前壁的血液供應 選擇適當的氣管套管 套管在氣管內有搏動現象 應調整氣管套管的位置 或換一較短的套管 若發現套管引起刺激性咳嗽或有少量鮮血咯出 亦應立即換管 使用帶氣囊的氣管套管者 應間斷放松氣囊 防止氣管局部缺血感染壞死 爭取早日拔管 術后并發癥 兒童多見 小兒氣管較軟 術中鈍性剝離或誤用拉鉤將氣管壓癟可引起窒息 在長期阻塞性呼吸困難的患者 呼吸中樞靠高濃度的二氧化碳的刺激來維持呼吸 當氣管切開后 突然吸入大量的新鮮空氣 血氧增加 二氧化碳突然減少 呼吸中樞沒有足夠的二氧化碳刺激 因而呼吸表淺以致驟停 此時應作人工呼吸 給二氧化碳和氧的混合氣體吸入 注射興奮劑及糾正酸中毒 5 窒息或者呼吸驟停 術后并發癥 多發生于呼吸困難較久的病人 氣管切開后 肺內壓力驟降 肺內毛細血管通透性增高 因而發生肺水腫 患者出現漸進性加重的呼吸困難 兩側肺底有水泡音 治療方法可在氣管套管上接一單向活瓣的 Y 形管 呼氣時使氣體通入一水瓶增加呼氣的阻力即增加肺泡內呼氣的壓力 吸氣時則通過另一管直接吸入新鮮空氣并無阻力 然后將水瓶內的水量逐漸減少 二月內使呼氣阻力完全解除 6 急性肺水腫 術后并發癥 經氣管套管的非生理性呼吸可引起支氣管炎 肺炎等并發癥 有時可因分泌物潴留而阻塞下呼吸道引起肺不張 故在氣管切開后 加強護理 隨時吸出呼吸道分泌物是極重要的 若只給抗菌素及氧氣 不但無效而且會延誤搶救時機 7 肺部感染及肺不張 術后并發癥 較少見 多發生于術后2 10周內 見于以下兩種情況 1 手術操作粗暴損傷食管前壁及氣管后壁 或損傷氣管后壁 感染后形成瘺管 2 氣管套管位置不合適 套管壓迫及摩擦氣管后壁 引起局部潰瘍及感染 氣管食管瘺的主要癥狀是進食時因食物或反胃物經瘺管進入氣管內引起吞咽性咳嗽 如從氣管內抽吸的分泌物內有食物殘渣 應當高度懷疑氣管食管瘺 可用吞咽美蘭 碘水 油 X線攝片及支氣管鏡檢查確診 治療 輕者更換短的氣管套管 下鼻飼管 使糜爛處及瘺口處的刺激減少得以休息 同時加強營養 待其自愈 重者需行手術縫合及肌肉修補術 8 氣管食管瘺 術后并發癥 拔管困難的原因包括 1 引起喉梗阻的原因尚未完全解除 2 氣管切開位置過高 損傷環狀軟骨及第一氣管環 形成新的狹窄 3 氣管切口過大 氣管套管套囊的壓迫及氣管前筋膜分離過多 傷口感染氣管軟化致氣管前壁下塌 氣管狹窄 4 氣管前壁肉芽組織過長 5 功能性呼吸困難 治療 要尋找拔管困難的原因加以治療 多數均可拔管 瘢痕狹窄者可用喉及氣管擴張器反復擴張或作喉氣管成形術 9 拔管困難 術后并發癥 見于戴管久者及喉氣管惡性腫物放射治療后 其頸部皮膚沿創口周進入氣管 拔管后可形成氣管瘺 其周圍皮膚因放射或損傷 修復能力較差 可先用銳利刮匙刮除瘺管口上皮 蝶形粘膏拉緊 促進瘺口自行封閉 如不成功則需行瘺管縫合術 10 頑固性氣管皮膚瘺管 術后注意事項 1 室內保持清潔 空氣新鮮 溫度在22 左右 相對濕度50 左右 每日更換兩層濕鹽水紗布遮蓋套管口 防止灰塵及異物吸入 防止干痂形成 2 根據需要向氣管內滴入抗生素 糜蛋白酶和蒸氣吸入15分鐘 每日3 4次 體位不宜變動過度 翻身時 頭 頸 軀干保持在同一軸線轉動 避免套管活動或脫出造成的刺激或呼吸困難 小兒或神志不清病人有可能自行拔除套管者 要固定其手臂 3 密切注意有無呼吸困難 呼吸次數增多和阻力增大 套管內有無出血等 并及時尋找原因 予以處理 1 氣管切開手術示教 2 喉阻塞及急救技術 手術視頻 3 經皮氣管切開術 討