*醫院多重耐藥菌管理協作機制及落實方案多重耐藥菌醫院感染控制需要臨床醫護人員、藥劑科、檢驗科及醫院感染管理科等人員共同協作完成。為了加強多重耐藥菌感染的防控，經醫院決定，建立我院多重耐藥菌管理的協作機制，具體方案如下：一、制定多重耐藥菌管理的定期聯席會議制度。二、多重耐藥菌的管理主要由感染管理科牽頭，醫務部、護理部、藥劑科、檢驗科、臨床科室、信息科等共同協作進行。 三、檢驗科對標本進行細菌培養、鑒定、藥敏后，如發現多重耐藥菌株應在檢驗報告單上注明“多重耐藥”的提示及評語：多重耐藥菌，請做好隔離防護。且每日應將發現的多重耐藥菌感染病例信息登記匯總，按要求報告感染管理科。四、臨床科室必須嚴格落實多重耐藥菌監測及反饋制度。臨床經管醫師在接診感染性疾病患者后，及時送檢相應的病原學標本，并追蹤檢驗結果，發現多重耐藥菌感染或定植病例后開具“接觸隔離”并網報多重耐藥菌醫院感染防控卡,科室落實防控措施。各科院感管理小組應掌握本科室感染患者的動態，發現特殊感染情況立即報告感染管理科。五、臨床經管醫師應落實抗菌藥物的分級管理，實施個體化抗菌藥物給藥方案，根據臨床微生物檢測結果，合理選擇抗菌藥物，嚴格執行圍術期抗菌藥物預防性使用的相關規定，避免因抗菌藥物使用不當導致細菌耐藥的發生。六、所在病區及時對多重耐藥菌感染或定植患者做好消毒隔離工作。臨床科室護理人員落實常見多重耐藥菌感染患者的隔離措施。七、感染管理科對上報的每例多重耐藥菌醫院感染防控卡進行審核，督導臨床科室按要求采取防控措施，對感染或定植患者進行追蹤隨訪直至解除隔離；定期公布全院和重點部門多重耐藥菌的感染趨勢分析。八、藥劑科和醫務部應加強抗菌藥物的管理，定期公布臨床抗菌藥物的使用情況。九、本制度自下文之日起執行，原多重耐藥菌管理協作機制及落實方案（醫辦字201387號）同時廢止。附件：1. 多重耐藥菌管理聯席會議制度 2. *醫院多重耐藥菌處置流程3. 多重耐藥菌監測及反饋制度4. 常見多重耐藥菌感染患者的隔離措施 5. *醫院細菌耐藥監測與預警機制附件1：多重耐藥菌管理聯席會議制度一、聯席會議的主要職責(一)在醫院領導班子的統一領導下，根據多重耐藥菌管理有關法律、法規，指導全院的多重耐藥菌防控工作；(二)針對多重耐藥菌醫院感染的診斷、監測、預防和控制等各個環節，結合實際工作，對存在問題定期分析、反饋，研究持續改進措施； (三)加強各部門之間的溝通和協調，保持信息通報渠道暢通，定期通報多重耐藥菌形勢和防控工作狀況。二、聯席會議的組成聯席會議由分管副院長任組長。組員由醫務部、護理部、質管辦、感染管理科、檢驗科（微生物實驗室）、藥劑科、ICU、新生兒科、血液內科、神經內科、神經外科、呼吸內科、燒傷科、感染性疾病科、信息科負責人及相關專業人員組成。三、聯席會議的日常工作機構牽頭部門為感染管理科，具體承擔聯席會議的日常工作，負責了解、掌握并通報全院多重耐藥菌防控工作狀況，分析研究多重耐藥菌防治工作中存在的突出問題并向聯席會議提出對策建議，督促落實聯席會議決定的事項。四、多重耐藥菌管理各部門分工（一）檢驗科微生物室負責在檢出的多重耐藥菌報告單上標注“多重耐藥”及評語，并報告臨床科室；微生物室于1月、4月、7月及10月的10日前向感染管理科提供每季/年臨床細菌耐藥監測相關統計數據。（二）藥劑科根據細菌耐藥監測情況，提出預警及干預措施，正確指導臨床合理使用抗菌藥物。（三）臨床科室逐條落實多重耐藥菌防控措施。（四）感染管理科負責向全院公布臨床常見分離細菌菌株及其藥敏情況，包括全院和重點部門多重耐藥菌的檢出變化情況和感染趨勢；負責多重耐藥菌防控情況監督檢查。（五）感染管理科牽頭，每年至少召開兩次有醫務部、護理部、檢驗科、藥劑科、信息科、臨床科室等多部門參加的對多重耐藥菌管理的聯席會議，各部門通報相關信息，對存在問題分析、反饋，提出改進意見，做到持續改進。附：多重耐藥菌感染管理聯席會小組成員名單組 長： 副組長： 成 員：附件2：*醫院多重耐藥菌處置流程檢驗科微生物室檢出多重耐藥菌報告單注明“多重耐藥”及評語經管醫師接到報告單，開具“接觸隔離”醫囑，并網報多重耐藥菌醫院感染防控卡病程及護理做相關記錄，由經管醫師作為交班內容向全科通報醫務人員落實防控措施：1.加強醫務人員手衛生；2.嚴格實施隔離措施；3.遵守無菌技術操作規程；4.加強清潔和消毒工作；5.規范處置醫療廢物；6.合理使用抗菌藥物；7.加強監測與管理原則上MDRO感染臨床癥狀好轉或治愈可解除隔離，如為耐萬古霉素金黃色葡萄球菌感染，還需連續兩次培養陰性床單位消毒注：MDRO主要包括耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）、耐碳青霉烯鮑曼不動桿菌（CR-AB）、耐碳青霉烯類腸桿菌科細菌（CRE）、多重耐藥銅綠假單胞菌（MDR-PA）及耐萬古霉素腸球菌（VRE）。附件3：多重耐藥菌監測及反饋制度一、臨床醫生在接診感染性疾病患者后，應及時送檢相應的病原學標本，并追蹤檢驗結果。二、檢驗科對標本進行細菌培養、鑒定、藥敏后，如發現多重耐藥菌株，及時登記匯總，每周報感染管理科，并在檢驗報告單上注明“多重耐藥”及評語，便于臨床科室及時發現、早期診斷多重耐藥菌感染或定植患者。三、臨床醫生接到報告后若是多重耐藥菌感染或定植患者應開具“接觸隔離”并網報多重耐藥菌醫院感染防控卡,科室落實防控措施。四、感染管理科對每例感染或定植患者調查核實，監督指導臨床科室采取防控措施，發現問題及時反饋，追蹤直至解除隔離。五、感染管理科定期對全院多重耐藥菌防控情況進行分析反饋，促進全院多重耐藥菌防控持續質量改進，降低多重耐藥菌醫院感染發生率。附件4: 常見多重耐藥菌感染患者的隔離措施其他多重耐藥菌、【耐甲氧西林/苯唑西林的金黃色葡萄球菌（MRSA）】耐萬古霉素的金黃色葡萄球菌（VRSA）患者安置單間或同種病原同室隔離單間隔離人員限制限制，減少人員出入嚴格限制，醫護人員相對固定，專人診療護理手部衛生遵循WS/T313嚴格遵循WS/T313眼、口、鼻防護近距離操作如吸痰、插管等戴防護鏡近距離操作如吸痰、插管等戴防護鏡隔離衣可能污染工作服時穿隔離衣應穿一次性隔離衣儀器設備用后應清潔、消毒和/或滅菌專用，用后應清洗與滅菌物體表面每天定期擦拭消毒，擦拭用抹布用后消毒每天定期擦拭消毒，抹布專用，擦拭用抹布用后消毒終末消毒床單位消毒終末消毒標本運送密閉容器運送密閉容器運送生活物品無特殊處理清潔、消毒后，方可帶出醫療廢物防滲漏密閉容器運送，利器放入利器盒雙層醫療廢物袋，防滲漏密閉容器運送，利器放入利器盒解除隔離臨床癥狀好轉或治愈臨床癥狀好轉或治愈，連續兩次培養陰性附件5：*醫院細菌耐藥監測與預警機制為進一步加強我院抗菌藥物臨床應用管理，促進抗菌藥物合理使用，有效控制細菌耐藥，結合我院工作實際，制定本院細菌耐藥監測與預警機制。一、各臨床科室應根據臨床微生物檢測結果合理選用抗菌藥物，接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗樣本送檢率不低于30%；接受限制使用級抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗樣本送檢率不低于50%；接受特殊使用級抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗樣本送檢率不低于80%。二、治療性應用抗菌藥物需要有指征，應盡早查明感染病原，根據病原種類及細菌藥物敏感試驗結果選用抗菌藥物。在開始抗菌治療前，先留取相應標本，立即送細菌培養，以盡早明確病原菌和藥敏結果。危重患者在未獲知病原菌及藥敏結果前，先給予抗菌藥物經驗治療，獲知細菌培養及藥敏結果后，對療效不佳的患者調整給藥方案。三、及時向臨床科室通報全院的細菌耐藥情況，每季通報1次。由感染管理科和檢驗科共同參與完成。檢驗科負責提供相關的病原學檢測數據，感染管理科負責對數據進行匯總分析并向全院公布。四、針對主要目標細菌耐藥率的不同，采取不同的預警及干預措施，以指導臨床抗菌藥物合理應用。由藥劑科和感染管理科負責完成。（一）對主要目標細菌耐藥率超過30%的抗菌藥物，及時將預警信