.嚴重精神障礙管理治療工作規范（2018年版)嚴重精神障礙是指精神疾病癥狀嚴重，導致患者社會適應等功能嚴重損害、對自身健康狀況或者客觀現實不能完整認識，或者不能處理自身事務的精神障礙。為加強嚴重精神障礙患者發現、治療、管理、服務，促進患者康復、回歸社會，充分發揮各級衛生健康行政部門、精神衛生防治技術管理機構、精神衛生醫療機構（含精神專科醫院和綜合醫院精神/心理科，下同）、基層醫療衛生機構在嚴重精神障礙患者管理治療工作中的作用，明確各自職責、任務和工作流程，提高防治效果，根據中華人民共和國精神衛生法全國精神衛生工作規劃（2015-2020年）的相關要求，制定本工作規范。本規范的服務對象為精神分裂癥、分裂情感性障礙、偏執性精神病、雙相（情感）障礙、癲癇所致精神障礙、精神發育遲滯伴發精神障礙等六種嚴重精神障礙的確診患者。符合中華人民共和國精神衛生法第三十條第二款第二項情形并經診斷、病情評估為嚴重精神障礙患者，不限于上述六種疾病。1.機構、職責及保障條件1.1 精神衛生工作領導與協調制度縣級以上衛生健康行政部門要主動配合當地人民政府建立精神衛生工作領導小組或部門協調工作機制，每年至少召開2次例會，研究制定轄區精神衛生政策和相關制度，統籌協調解決綜合管理、救治救助、人才培養、機構運行、保障等問題，負責組織轄區精神衛生工作的開展與督導。探索建立精神衛生醫療機構、社區康復機構、社會組織和家庭相互支持的精神康復服務模式，完善醫院康復和社區康復相銜接的服務機制。結合轄區實際建立“對口幫扶”等工作制度，在轄區組織開展精神衛生科普宣傳、患者診斷復核、病情評估、調整治療方案等。各級衛生健康行政部門應當主動與同級政法部門協調，將嚴重精神障礙患者規范管理率、服藥率納入當地平安建設的考核指標，提高患者救治管理水平。縣級及鄉鎮（街道）衛生健康部門要與政法、公安、民政、人力資源社會保障、殘聯等部門建立信息共享機制，定期交換患者相關信息。鄉鎮（街道）醫療衛生機構要主動配合當地政府建立由政法、衛生健康、公安、民政、司法行政、殘聯等單位參與的精神衛生綜合管理小組，指導村（居）民委員會建立由網格員、基層醫療衛生機構負責精神疾病防治的工作人員（以下簡稱精防人員）、派出所民警、民政干事、殘疾人專職委員、家屬、志愿者等組成的患者關愛幫扶小組,每季度至少召開1次例會，各部門根據工作實際通報重點工作情況。綜合管理小組、關愛幫扶小組成員之間要加強協作，熟悉各自聯系方式，及時保持溝通，協同隨訪患者，共同開展嚴重精神障礙患者日常篩查和登記，交換患者信息，全面了解轄區內在冊患者和家庭的基本情況，解決患者管理、治療、康復和生活中的難題，工作中注意保護患者個人隱私，避免將信息泄露給無關人員。1.2 衛生健康行政部門職責省級衛生健康行政部門會同有關部門制訂轄區精神衛生工作規劃和工作方案并組織實施。會同發展改革委等有關部門健全精神衛生服務體系。加強與當地財政等部門的溝通與協調，保障必要的工作經費。負責轄區精神衛生信息系統的建設及維護。組織開展轄區精神衛生工作督導、考核、評估及培訓等。統籌轄區內精神衛生資源，對技術力量薄弱地區組織開展對口幫扶。對轄區內發生的精神障礙患者肇事肇禍案（事）件，應當積極組織開展相關調查，并上報調查結果。成立由精神衛生預防、治療、康復等方面專家組成的專家技術指導組，負責技術指導、疑難患者診治、質量控制和培訓等。市級衛生健康行政部門會同有關部門制訂轄區精神衛生工作計劃、方案并組織實施，保障必要的工作經費。統籌安排轄區精神衛生資源，組織精神衛生醫療機構對轄區縣（市、區）開展對口幫扶。負責轄區精神衛生信息系統的管理。組織開展轄區精神衛生工作督導、考核、評估及培訓等。對轄區內發生的精神障礙患者肇事肇禍案（事）件，應當積極組織開展調查，并逐級上報調查結果。成立由精神衛生預防、治療、康復等方面專家組成的專家技術指導組，負責技術指導、疑難患者診治、質量控制和培訓等。縣級衛生健康行政部門會同有關部門制訂轄區精神衛生工作計劃、方案并組織實施，保障必要的工作經費。統籌協調落實精神衛生醫療機構對口幫扶基層醫療衛生機構工作。組織開展轄區精神衛生工作督導、考核、評估及培訓等。負責與有關部門協調，推動區域內精神障礙康復體系建設。對轄區內發生的精神障礙患者肇事肇禍案（事）件，應當積極組織開展調查，并逐級上報調查結果。與政法、公安、民政、人力資源社會保障、殘聯等部門建立信息共享機制。1.3 精神衛生防治技術管理機構職責縣級以上衛生健康行政部門應當在轄區內指定一所具備條件的精神衛生醫療機構為精神衛生防治技術管理機構（以下簡稱精防機構），承擔精神疾病和心理行為問題的預防、治療、康復、健康教育、信息收集等培訓與指導，負責嚴重精神障礙管理治療工作的業務管理。暫不具備條件的，可委托同級疾病預防控制中心或有關機構承擔管理任務，并應當同時指定一所精神衛生醫療機構承擔技術指導任務。各級精防機構設立防治辦公室，具體負責精神衛生工作組織實施與日常管理。國家、省、地市、縣級精防機構組成業務技術管理網絡。國家級精防機構協助國家衛生健康委員會研究編制精神衛生工作規劃和實施方案，參與有關政策的研究，編制技術規范和有關標準等。指導下級精防機構工作，開展技術指導、培訓、質量控制和效果評估等。負責國家嚴重精神障礙信息系統（以下簡稱信息系統）日常管理，定期編制信息簡報，定期調查、分析、報告相關數據和工作信息。組織開展精神衛生健康教育和宣傳。承擔國家衛生健康委員會交辦的各項任務。省、地市級精防機構協助同級衛生健康行政部門起草精神衛生有關工作規劃、計劃、實施方案。指導下級精防機構工作，開展技術指導、培訓、質量控制和效果評估。負責本級信息系統日常管理及信息上報工作，定期編制信息簡報。組織開展精神衛生宣傳和健康教育。承擔同級衛生健康行政部門和上級精防機構交辦的各項任務。承擔對轄區技術力量薄弱的市（地、州）、縣（市、區）的技術幫扶工作。縣級精防機構協助同級衛生健康行政部門起草精神衛生有關工作計劃、實施方案等。指導基層醫療衛生機構開展嚴重精神障礙患者篩查、確診患者登記報告、隨訪管理等工作。開展技術指導、培訓、質量控制和效果評估。負責本級信息系統日常管理、信息上報及患者信息流轉管理。定期調查、分析和報告基層醫療衛生機構患者管理的相關數據和工作信息，提出改進意見和建議。承擔基層醫療衛生機構、鄉鎮（街道）相關部門工作人員的培訓。開展精神衛生宣傳和健康教育。承擔縣級衛生健康行政部門和上級精防機構交辦的各項任務。1.4 精神衛生醫療機構職責精神衛生醫療機構包括精神專科醫院、有精神專科特長的綜合醫院（含中醫院等）。在嚴重精神障礙管理治療工作中承擔職責包括：提供各類精神障礙的診斷、治療、聯絡會診等診療服務。及時向上級精神衛生醫療機構轉診疑難重癥和病情不穩定患者，對符合出院條件的患者及時辦理出院并將患者信息轉回社區。將本機構門診和出院確診的六種嚴重精神障礙患者和符合中華人民共和國精神衛生法第三十條第二款第二項情形患者的相關信息錄入信息系統。對基層醫療衛生機構開展對口幫扶，提供隨訪技術指導。指導基層開展患者應急處置，承擔應急醫療處置任務。開展院內康復并對社區康復提供技術指導。在精神衛生健康教育中提供專業技術支持。1.5 基層醫療衛生機構職責基層醫療衛生機構包括鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心和村衛生室、社區衛生服務站。主要職責：承擔國家基本公共衛生服務規范中嚴重精神障礙患者管理服務內容，包括登記嚴重精神障礙患者信息并建立居民健康檔案，對患者進行隨訪管理、分類干預、健康體檢等；配合政法、公安部門開展嚴重精神障礙疑似患者篩查，將篩查結果報告縣級精防機構；接受精神衛生醫療機構技術指導，及時轉診病情不穩定患者；在上級精防機構的指導下開展轄區患者應急處置，協助精神衛生醫療機構開展應急醫療處置；組織開展轄區精神衛生健康教育、政策宣傳活動；優先為嚴重精神障礙患者開展家庭醫師簽約服務。1.6 人員保障精神衛生醫療機構應當配備與當地工作相適應、業務能力強的精神科醫師、護士、社會工作者及康復、心理治療、公共衛生專業人員，從事嚴重精神障礙管理治療等工作。要采取措施，保持人員隊伍穩定，所有人員上崗前必須接受專業培訓，每年參加地市級及以上舉辦的相關培訓，使其臨床診療能力和知識不斷得到更新。精防機構應當指定人員擔任醫療質管員、業務管理員、數據質控員，分別負責組織協調社區醫療質量控制、管理信息系統用戶、審核分析數據等工作。基層醫療衛生機構應當確定適當數量的執業（助理）醫師、注冊護士、公衛醫師專職或兼職開展嚴重精神障礙防治工作，要采取措施，保持人員穩定，確保其每年接受專業培訓。1.7 經費投入等保障條件各地要按照中華人民共和國精神衛生法規定，根據精神衛生工作需要，加大財政投入力度，保障精神衛生工作所需經費，將精神衛生工作經費列入本級財政預算，并加強對任務完成情況和財政資金使用績效的考核，提高資金使用效益，制定精神衛生從業人員的培養、引進和激勵政策。各級衛生健康行政部門要切實做好承擔精神衛生工作機構的房屋、人員、設備以及經費的落實；加大對精防機構承擔工作所需經費的保障。2.患者的發現、診斷、登記和報告2.1 患者早期發現2.1.1 精神衛生醫療機構居民自行到各級各類精神衛生醫療機構就診或咨詢時，對疑似嚴重精神障礙者，接診醫師應當盡可能明確診斷。非患者本人到醫院咨詢時，接診醫師應當建議患者本人來院進行精神檢查與診斷。2.1.2 基層醫療衛生機構基層醫療衛生機構人員配合政法、公安等部門，每季度與村（居）民委員會聯系，了解轄區常住人口中重點人群的情況，參考精神行為異常識別清單，開展疑似嚴重精神障礙患者篩查。精神行為異常識別清單包括：（1）曾在精神科住院治療；（2）因精神異常而被家人關鎖；（3）無故沖動，傷人、毀物，或無故離家出走；（4）行為舉止古怪，在公共場合蓬頭垢面或赤身露體；（5）經常無故自語自笑，或說一些不合常理的話；（6）變得疑心大，認為周圍人都針對他或者迫害他；（7）變得過分興奮話多（說個不停）、活動多、愛惹事、到處亂跑等；（8）變得冷漠、孤僻、懶散，無法正常學習、工作和生活；（9）有過自殺行為或企圖。對于符合上述清單中一項或以上癥狀的，應當進一步了解該人的姓名、住址等信息，填寫精神行為異常線索調查復核登記表，將發現的疑似患者報縣級精防機構，并建議其至精神衛生醫療機構進行診斷。2.1.3 基層多部門疑似患者發現縣級精防機構參考精神行為異常識別清單，對鄉鎮（街道）辦事處、村（居）民委員會、政法、公安、民政、殘聯等部門人員開展疑似患者篩查培訓,培訓內容包括上述人員在日常工作中發現疑似患者,及時與基層醫療衛生機構人員聯系，進行信息交換共享等。2.1.4 其他途徑轉介各級各類醫療機構非精神科醫師在接診中，心理援助熱線或網絡平臺人員在咨詢時，應當根據咨詢者提供的線索進行初步篩查，如屬疑似患者應當建議其到精神衛生醫療機構進行診斷。監管場所內發現疑似患者可請精神衛生醫療機構指派精神科執業醫師進行檢查和診斷。2.2 患者診斷精神科執業醫師對符合診斷標準的嚴重精神障礙患者應當及時明確診斷。對連續就診半年以上仍未明確診斷者，應當請上級精神衛生醫療機構進行診斷或復核診斷。不具備診斷條件的地區，可由衛生健康行政部門組織精神科執業醫師協助當地開展疑似患者診斷。2.3 登記報告與建檔2.3.1 精神衛生醫療機構對門診治療的嚴重精神障礙確診患者，精神衛生醫療機構應當及時填寫嚴重精神障礙患者報告卡；對住院治療的嚴重精神障礙患者，確診后應當填寫嚴重精神障礙患者報告卡，出院時補充填寫嚴重精神障礙患者出院信息單。填表后10個工作日內錄入信息系統，并轉至患者所屬基層醫療衛生機構；不能確定所屬基層醫療衛生機構的，轉至患者所屬縣級精防機構。精神衛生醫療機構應當主動向患者本人和監護人告知社區精神衛生服務內容、權益和義務等，征求患者本人和（或）監護人意見并簽署參加嚴重精神障礙社區管理治療服務知情同意書。2.3.2 基層醫療衛生機構基層醫療衛生機構應當在5個工作日內接收由精神衛生醫療機構轉來的嚴重精神障礙患者報告卡或出院信息單。對本轄區患者，及時建立或補充居民個人健康檔案（含個人基本信息表和嚴重精神障礙患者個人信息補充表），10個工作日內錄入信息系統。對于住址不明確或有誤的患者，5個工作日內聯系轄區派出所民警協助查找，仍無法明確住址者將信息轉至縣級精防機構。對于轄區篩查確診患者，基層醫療衛生機構應當及時建立或補充居民個人健康檔案，10個工作日內錄入信息系統。2.3.3 縣級精防機構縣級精防機構在接到嚴重精神障礙患者報告卡或出院信息單后的5個工作日內接收。10個工作日內落實患者現住址，將信息轉至患者所屬基層醫療衛生機構。必要時請縣級公安機關協助，仍無法明確住址者將信息轉至上級精防機構和公安部門。2.3.4 其他情況暫不具備網絡直報條件的責任報告單位，可由所在地的縣級精防機構代報。若網絡、信息系統故障，無法通過信息系統完成信息流轉時，應當通過傳真、快遞等方式在規定時限內完成患者信息流轉，精神衛生醫療機構、基層醫療衛生機構、縣級精防機構記錄紙質檔案轉出及接收時間。待網絡、信息系統恢復正常時及時完成信息補報。3.隨訪管理與指導與國家基本公共衛生服務項目中的嚴重精神障礙患者管理服務工作相結合，由基層醫療衛生機構精防人員或簽約家庭醫師在精神科醫師的指導下，對轄區內有固定居所并連續居住半年以上的患者開展隨訪服務。鼓勵有條件的精神衛生醫療機構，承擔轄區患者社區隨訪服務。對首次隨訪和出院患者，應當在獲取知情同意或獲得醫院轉介信息后的10個工作日內進行面訪。3.1 知情同意對已建檔患者，精防人員應當向患者本人和監護人宣傳參與嚴重精神障礙管理治療服務的益處，講解服務內容、患者及家屬的權益和義務等，征求患者本人和（或）監護人意見并簽署參加嚴重精神障礙管理治療服務知情同意書。對于同意參加社區服務管理者，由精防人員定期開展隨訪服務。對于不同意參加社區服務管理的患者，精防人員應當報告關愛幫扶小組給予重點關注并記錄；關愛幫扶小組應當對患者信息予以保密。符合中華人民共和國精神衛生法第三十條第二款第二項情形的患者，告知后直接納入社區管理。首次隨訪及病情需要時，由精防人員與村（居）民委員會成員、民警等關愛幫扶小組成員共同進行，充分告知患者本人和監護人關于嚴重精神障礙管理治療服務的內容、權益和義務等。3.2 隨訪形式隨訪形式包括面訪（預約患者到門診就診、家庭訪視等）和電話隨訪。精防人員應當綜合評估患者病情、社會功能、家庭監護能力等情況選擇隨訪形式，因精神障礙評估缺乏客觀檢查指標，面見患者才能做出更為準確的評估，原則上要求當面隨訪患者本人。隨訪要在安全地點進行，注意保護自身安全，同時注意隨訪時的方式方法，保護患者及家庭隱私。3.3 隨訪內容包括危險性評估、精神癥狀、服藥情況、藥物不良反應、社會功能、康復措施、軀體情況、生活事件等。隨訪結束后及時填寫嚴重精神障礙患者隨訪服務記錄表，于10個工作日內錄入信息系統。其中危險性評估分為6級：0級：無符合以下1-5級中的任何行為；1級：口頭威脅，喊叫，但沒有打砸行為；2級：打砸行為，局限在家里，針對財物，能被勸說制止；3級：明顯打砸行為，不分場合，針對財物，不能接受勸說而停止；4級：持續的打砸行為，不分場合，針對財物或人，不能接受勸說而停止（包括自傷、自殺）；5級：持械針對人的任何暴力行為，或者縱火、爆炸等行為，無論在家里還是公共場合。基層醫療衛生機構應當按照國家有關要求，每年對患者進行1-2次健康體檢，必要時增加體檢次數。3.4 不同類別患者隨訪要求根據患者危險性評估分級、社會功能狀況、精神癥狀評估、自知力判斷，以及患者是否存在藥物不良反應或軀體疾病情況對患者開展分類干預，依病情變化及時調整隨訪周期。3.4.1 病情穩定患者病情穩定患者，指危險性評估為0級，且精神癥狀基本消失，自知力基本恢復，社會功能處于一般或良好，無嚴重藥物不良反應，軀體疾病穩定，無其他異常的患者。要求：繼續執行精神衛生醫療機構制定的治療方案，3個月時隨訪。3.4.2 病情基本穩定患者病情基本穩定患者，指危險性評估為1-2級，或精神癥狀、自知力、社會功能狀況至少有一方面較差的患者。要求：首先，了解患者是否按醫囑規律服藥，有無停藥、斷藥現象。其次，判斷是病情波動或藥物療效不佳，還是伴有藥物不良反應或軀體癥狀惡化，精防人員應當聯系精神科醫師，在其指導下分別采取在規定劑量范圍內調整現用藥物劑量和查找原因對癥治療的措施，2 周時隨訪，若處理后病情趨于穩定者，可維持目前治療方案，3個月時隨訪；未達到穩定者，應當建議其到精神衛生醫療機構復診或請精神科醫師結合“精防日”等到基層醫療衛生機構面訪患者，對精防人員提供技術指導，并調整治療方案，1個月時隨訪。3.4.3 病情不穩定患者病情不穩定患者，指危險性評估為3-5級或精神癥狀明顯、自知力缺乏、有嚴重藥物不良反應或嚴重軀體疾病的患者。要求：精防人員在做好自我防護的前提下，對患者緊急處理后立即轉診到精神衛生醫療機構。必要時報告當地公安機關和關愛幫扶小組，2周內隨訪了解其治療情況。對于未能住院或轉診的患者，聯系精神科醫師進行應急醫療處置，并在村（居）民委員會成員、民警的共同協助下，至少每2周隨訪1次。如患者既往有暴力史、有濫用酒精（藥物）、被害妄想、威脅過他人、表達過傷害他人的想法、有反社會行為、情緒明顯不穩或處在重大壓力之下等情況，精防人員應當在村（居）民委員會成員、民警的共同協助下，開展聯合隨訪，并增加隨訪頻次。3.5 失訪患者判定及處理失訪患者包括：走失患者，因遷居他處、外出打工等不知去向的患者，家屬拒絕告知信息的患者，正常隨訪時連續3次未隨訪到的患者（根據不同類別患者的隨訪要求，在規定時間范圍內通過面訪或電話隨訪未隨訪到患者或家屬，2周內應當再進行1次隨訪，超過1個月的時間內連續3次隨訪均未隨訪到）。對失訪患者，精防人員應當立即書面報告政法、公安等綜合管理小組協助查找，同時報告上級精防機構，并在嚴重精神障礙患者隨訪服務記錄表中記錄上報。在得知危險性評估3級以上和病情不穩定患者離開屬地時，精防人員應當立刻通知公安機關并報告上級精防機構。3.6 隨訪常見問題及處置所有患者每半年至少面訪一次。電話隨訪時，要按照隨訪服務記錄表要求，向患者或家屬詳細了解患者精神癥狀、服藥依從性、不良反應、軀體情況、危險行為、病情是否穩定等情況，如發現患者病情有波動時要盡早面訪，并請精神科醫師給予技術指導。精防人員要定期與村（居）民委員會成員、網格員、派出所民警等關愛幫扶小組成員交換信息，做好工作記錄,特殊情況時隨時交換信息。對于有暴力風險、家庭監護能力弱或無監護、病情反復、不配合治療等情況的患者，應當書面報告關愛幫扶小組。屬于公安機關列管對象,或既往有嚴重傷害行為、自殺行為等情況的患者，精防人員需與民警共同隨訪。鄉鎮衛生院（社區衛生服務中心）精防人員要及時匯總轄區嚴重精神障礙患者管理信息，并填寫鄉鎮（街道）患者管理信息交換表，在召開精神衛生綜合管理小組例會時與相關部門人員交換信息，并共同簽字蓋章。對于不同意接受社區管理或無正當理由半年以上未接受面訪的患者，精防人員應當報告關愛幫扶小組，協同宣傳有關政策和服務內容，并加強社區關注和監護。對于精神病性癥狀持續存在或不服藥、間斷服藥的患者，精防人員應當請精神科醫師共同對患者進行當面隨訪，必要時調整治療方案，開展相應的健康教育，宣傳堅持服藥對于患者病情穩定、恢復健康和社會功能的重要性。對于家庭貧困、無監護或弱監護的患者, 在常規隨訪的基礎上，關愛幫扶小組應當每半年至少共同隨訪1次，了解患者在治療、監護、生活等方面困難及需求，協調當地相關部門幫助患者及家屬解決問題。對近期遭遇重大創傷事件的患者，關愛幫扶小組應當盡快共同隨訪。必要時可請精神科醫師或心理健康服務人員提供幫助。對于病情穩定、社會就業、家庭監護有力、自知力較好的患者，患者和家屬不接受入戶訪問的，精防人員要以保護患者隱私、不干擾其正常工作和生活為原則，可預約患者到門診隨訪或采用電話隨訪。對于遷居他處、外出務工等不在轄區內生活且知曉去向的患者，精防人員應當通過信息系統將患者信息流轉至患者現居住地基層醫療衛生機構。患者現居住地基層醫療衛生機構應當及時接受患者信息，按照有關規定對患者進行隨訪管理。在患者信息未被接收前，患者原居住地基層醫療衛生機構精防人員應當繼續電話隨訪，與現居住地精防人員定期溝通。3.7 對口幫扶與雙向轉診省級、地市級、縣級衛生健康行政部門要統籌協調精神衛生醫療機構和基層醫療衛生機構建立對口幫扶制度、雙向轉診制度，精神科醫師與基層精防人員建立點對點技術指導。精神衛生醫療機構每季度對幫扶的基層醫療衛生機構開展技術指導和培訓，實行精神科醫師與精防人員結對指導。技術指導和培訓內容包括：轄區居民精神衛生科普知識講座，患者癥狀識別及診斷，治療藥物調整，藥物不良反應識別及處理，病情不穩定患者隨訪，患者個人信息補充表、隨訪服務記錄表填寫及檢查和指導等。精神科醫師應當至少每季度與對口幫扶地區的精防人員召開座談會，由精防人員分別介紹其隨訪患者情況，精神科醫師給予指導，并共同面訪重點患者。有條件地區可每月開展1次。精防人員隨訪發現病情不穩定或經社區初步處理無效需要轉診的患者，經患者或監護人同意后，填寫社區至醫院的轉診單，提交至精神衛生醫療機構，精神衛生醫療機構應當開通綠色通道優先收治基層醫療衛生機構轉診的患者。患者病情穩定后，精神科醫師應當填寫醫院至社區的轉診單，轉回患者所在的基層醫療衛生機構。4.居家患者藥物治療4.1 藥物使用原則嚴重精神障礙屬于慢性疾病。精神科執業醫師應當按照相關疾病治療指南，遵循“安全、早期、適量、全程、有效、個體化”原則開具藥物治療處方。患者應當堅持急性期、鞏固期和維持期全程治療，在鞏固期和維持期堅持抗精神病藥物治療對降低病情復發風險具有重要價值。有條件地區推薦使用第二代抗精神病藥物，以減輕藥物不良反應，提高患者長期服藥的依從性。對于治療依從性差、家庭監護能力弱或無監護的、具有肇事肇禍風險的患者，推薦采用長效針劑治療。4.2 常用抗精神病藥物和心境穩定劑第一代抗精神病藥物包括氯丙嗪、奮乃靜、氟哌啶醇、舒必利、五氟利多、氟哌啶醇癸酸酯注射液、棕櫚酸哌普噻嗪注射液、氟奮乃靜癸酸酯注射液、氟哌噻噸癸酸酯注射液等。第二代抗精神病藥物包括氯氮平、利培酮、奧氮平、喹硫平、齊拉西酮、阿立哌唑、氨磺必利、帕利哌酮、注射用利培酮微球和棕櫚酸帕利哌酮注射液等。心境穩定劑包括碳酸鋰、抗抽搐類藥物（如丙戊酸鹽、卡馬西平、托吡酯、拉莫三嗪等）和具有心境穩定作用的抗精神病藥物（如氯氮平、利培酮、奧氮平、喹硫平等）。4.3 藥物不良反應及處理常見不良反應：急性期治療時常見過度鎮靜、體位性低血壓、胃腸道反應、流涎、錐體外系不良反應、泌乳、月經不調、抗膽堿能反應等。鞏固期和維持期治療時常見體重增加及糖脂代謝異常，心血管系統不良反應和肝功能異常等。根據情況對癥治療，必要時減藥、停藥或換藥。嚴重不良反應：包括惡性綜合征、癲癇發作、血液系統改變、剝脫性皮炎、嚴重心電圖改變、5-羥色胺綜合征，藥物過量中毒等。一旦發現必須及時轉診和處理。預防嚴重不良反應發生，應當定期進行詳細的體檢、血常規、血糖、肝功能和心電圖檢查，必要時可增加其他相關檢查，并注意藥物間相互作用。4.4 注意事項一般人群。按醫囑服藥，服藥期間勿飲酒、勿擅自減藥或停藥。密切觀察和記錄不良反應及病情變化。老年人群。老年人藥物代謝慢，常伴軀體疾病，可能合并服用多種藥物，故治療時應當謹慎，藥物起始劑量低，加量要緩慢，盡量減少用藥種類。妊娠期婦女。精神科藥物對胎兒存在潛在的不良影響。然而，精神障礙本身對胎兒有較大的不良影響；中斷治療也會使患者病情更加復雜，面臨復發的風險。因此，在妊娠期控制病情對母親和胎兒都非常必要。應當由患者、家屬和精神科醫師慎重權衡利弊后，作出孕期繼續用藥或停藥的決策。兒童。兒童的中樞神經系統處于持續發育過程中，對抗精神病藥物的反應（包括療效和不良反應）比較敏感，應當在全面評估的基礎上謹慎選擇藥物，起始量低，緩慢加量。5.應急處置應急處置包括對有傷害自身、危害他人安全的行為或危險的疑似或確診精神障礙患者，病情復發、急性或嚴重藥物不良反應的精神障礙患者的緊急處置。各地衛生健康行政部門要協調相關部門建立由精防人員、民警、村（居）民委員會成員、網格員等關愛幫扶小組成員和精神科醫師、護士等組成的應急處置隊伍，組織危險行為防范措施等相關培訓，定期開展演練。患者家屬、監護人也應當參與應急處置。承擔應急處置任務的精神衛生醫療機構應當建立綠色通道，接收需緊急住院或門急診留觀的應急處置患者；設立有專人值守的應急處置專用電話，實行24小時輪班；配備快速起效藥物、約束帶等應急處置工具包。參加應急處置的精神衛生專業人員應當為具有豐富臨床經驗的精神科執業醫師和注冊護士。5.1 應急處置工作流程5.1.1 傷害自身行為或危險的處置包括有明顯的自殺觀念，或既往有自殺行為者，可能出現自傷或自殺行為者；已經出現自傷或者自殺行為，對自身造成傷害者。獲知患者出現上述行為之一時，精防人員應當立即協助家屬聯系公安機關、村（居）民委員會及上級精神衛生醫療機構，由家屬和（或）民警協助將患者送至精神衛生醫療機構或有搶救能力的醫院進行緊急處置，如系服藥自殺，應當將藥瓶等線索資料一同帶至醫院，協助判斷所用藥物名稱及劑量。5.1.2 危害公共安全或他人安全的行為或危險的處置發現患者有危害公共安全或他人安全的行為或危險時，精防人員或其他相關人員應當立刻通知公安民警，并協助其進行處置。精防人員應當及時聯系上級精神衛生醫療機構開放綠色通道，協助民警、家屬或監護人將患者送至精神衛生醫療機構門急診留觀或住院。必要時，精神衛生醫療機構可派出精神科醫師和護士前往現場進行快速藥物干預等應急醫療處置。5.1.3 病情復發且精神狀況明顯惡化的處置得知患者病情復發且精神狀況明顯惡化時，精防人員在進行言語安撫等一般處置的同時，應當立即聯系上級精神衛生醫療機構進行現場醫療處置。必要時，協助家屬（監護人）將患者送至精神衛生醫療機構門急診留觀或住院。5.1.4 與精神疾病藥物相關的急性不良反應的處置發現患者出現急性或嚴重藥物不良反應時，精防人員應當及時聯系上級精神衛生醫療機構的精神科醫師，在精神科醫師指導下進行相關處置或轉診至精神衛生醫療機構進行處置。5.2 常用處置措施5.2.1 心理危機干預根據現場情形判斷現場人員的安全性，如果現場人員安全沒有保障時，應當退至安全地帶盡快尋求其他人員的幫助。處置時應當與患者保持一定的距離，觀察好安全撤離路線。使用安撫性言語，緩解患者緊張、恐懼和憤怒情緒；避免給患者過度地刺激，尊重、認可患者的感受；同時對現場其他人的焦慮、緊張、恐懼情緒給予必要的安慰性疏導。5.2.2 保護性約束保護性約束是為及時控制和制止危害行為發生或者升級，而對患者實施的保護性措施。當患者嚴重危害公共安全或者他人人身安全時，精防人員或其他相關人員協助民警使用有效的保護性約束手段對患者進行約束，對其所持危險物品及時全部搜繳、登記、暫存，將患者限制于相對安全的場所。5.2.3 快速藥物干預精神科醫師可根據患者病情采用以下藥物進行緊急干預。氟哌啶醇肌肉注射，可聯合異丙嗪注射，必要時可重復使用；或氯硝西泮肌肉注射，必要時可考慮重復使用；或齊拉西酮注射；或奧氮平口崩片口服。用藥后，注意觀察藥物不良反應。5.2.4 急性藥物不良反應對癥處理根據藥物不良反應的具體表現采取對癥處理，如出現急性肌張力障礙可用抗膽堿能藥物治療，靜坐不能可降低藥物劑量或使用受體拮抗劑，急性激越可使用抗焦慮藥物緩解。5.3 處置記錄對患者實施應急處置前或應急處置過程中，參加處置人員應當與患者家屬（監護人）簽署嚴重精神障礙應急處置知情同意書。患者家屬（監護人）無法及時趕到現場時，應當由現場履行公務的民警或其他工作人員簽字證實。執行應急處置任務的精防人員或精神衛生專業人員，應當在應急處置完成后24小時內填寫嚴重精神障礙患者應急處置記錄單一式三份。其中，一份交本級精防機構，一份留存基層醫療衛生機構，一份留應急醫療處置機構。基層醫療衛生機構應當在5個工作日內通過信息系統上報處置記錄。對未建檔的患者，由精神衛生醫療機構在確診后的5個工作日內登記建檔，并錄入信息系統。對已建檔但未納入管理的患者，在征得本人和（或）監護人同意后納入社區管理，符合中華人民共和國精神衛生法第三十條第二款第二項情形的患者直接納入社區管理。6.精神康復精神康復是改善精神障礙患者社會功能,幫助患者回歸家庭和社會的重要環節，包括醫院康復和社區康復。醫院康復由精神衛生醫療機構承擔，精神科醫師對患者進行藥物治療同時應當制定康復計劃。社區康復由民政、殘聯等設立的社區康復機構（如日間康復中心、中途宿舍、職業康復機構等）承擔，兩者應當有機銜接。6.1 人員由精神科醫師、護士、社會工作者及康復、心理治療、心理咨詢專業人員和志愿者等組成的醫院康復團隊為住院患者提供康復服務，為各類社區康復機構工作人員提供康復技術指導和培訓。由社會工作者及心理咨詢、康復專業人員和志愿者等在專業技術人員指導下，向社區康復患者提供康復服務。6.2 服務內容康復服務人員與患者及家屬共同制定個體化康復計劃，開展康復技能訓練。對住院患者，以幫助其正確認識疾病，學會按時按量服藥和提高個人生活自理能力為主。對居家患者開展服藥、生活技能、社交技能等方面的康復訓練，同時指導患者家屬協助患者進行相關康復訓練，進一步提高患者服藥依從性、復發先兆識別能力，逐步具備生活、社交和職業技能，改善患者生活質量，促進其回歸社會。具備條件的地區，可建立患者個案管理團隊，針對患者情況進行個案管理。康復服務內容包括：服藥訓練、復發先兆識別、軀體管理訓練、生活技能訓練、社交能力訓練、職業康復訓練等。服藥訓練。目的是教育患者正確認識疾病，養成遵照醫囑按時按量服藥的習慣。培訓內容包括藥物治療重要性和復發嚴重性教育，熟悉所服的藥物名稱、劑量，了解藥物不良反應及向醫師求助的方法。住院患者應當在醫護人員指導下進行模擬訓練，學會自覺遵醫囑按時按量服藥。居家患者應當在社區精防人員指導和家屬幫助下開展服藥訓練，逐步提高服藥依從性，能按時復診和取藥，堅持按醫囑服藥。復發先兆識別。目的是預防復發。由醫護人員和社區精防人員通過組織專題講座、一對一指導等形式開展。內容包括幫助患者和家屬掌握復發先兆表現，以及如何尋求幫助。如患者病情平穩后又出現失眠，食欲減退，煩躁不安，敏感多疑，遇小事易發脾氣，不愿與人溝通，不愿按時服藥，近期有重大應激事件導致患者難以應對等。出現上述表現時，患者和家屬應當及時與精防人員聯系，或盡早至精神衛生醫療機構就診。軀體管理訓練。目的是采取針對性措施，提高軀體健康水平。嚴重精神障礙患者由于精神癥狀、藥物不良反應等因素影響，存在活動減少、體能下降、體重增加、血糖血脂升高等問題。制定個體化的軀體管理計劃，如對藥物不良反應采取針對性干預措施，提升服藥依從性；對超重患者制定訓練計劃，控制體重等。生活技能訓練。目的是提高患者獨立生活能力。包括個人生活能力和家庭生活技能。通過模擬訓練與日常實踐相結合的方式進行，家屬應當積極參與和督促患者實施。個人生活能力包括個人衛生、規律作息、女性患者月經料理、家務勞動、乘坐交通工具、購物等。家庭生活技能包括履行相應的家庭職責，如與家人一起吃飯、聊天、看電視，參與家庭事情的討論，關心和支持家人等。社交能力訓練。目的是提高患者主動與人交往及參加社會活動的能力。可通過角色扮演等模擬訓練的方式，在社區康復機構或精神衛生醫療機構中開展。包括主動問候，聊天，接打電話，遵守約會時間，合理安排閑暇時間，處理生活矛盾，學會如何面試等。職業康復訓練。目的是提高患者的學習和勞動能力，包括工作適應性訓練、職業技能訓練等。住院患者以工作適應性訓練為主。居家患者應當在康復機構中以模擬形式進一步開展職業技能訓練。有條件地區可繼續在保護性和過渡性就業場所中開展有針對性的、循序漸進的實踐訓練。7.人員培訓7.1 培訓對象和目的各級政府和精神衛生相關部門的行政管理人員。通過開展多層次多部門培訓，使其了解開展嚴重精神障礙管理治療工作的目的、意義、工作內容、相關法律法規及政策等。各級專業機構和防治機構業務骨干。通過開展精神衛生專業知識和技能培訓，使精神衛生醫療機構和防治機構業務骨干具備指導下級工作人員的能力，形成分級指導的師資隊伍。精神科執業（助理）醫師、注冊護士等精神衛生專業人員。通過開展培訓、繼續醫學教育等，使其掌握嚴重精神障礙管理治療相關法規、工作要求、工作程序和診療規定，以及全程服務所需的治療、康復、評估和健康教育技術。基層醫療衛生機構人員。由衛生健康部門組織培訓，使其掌握必要的嚴重精神障礙管理治療、康復、家屬教育、社區宣傳、大眾健康教育等知識和技能、相關工作要求和規定，能夠開展轄區內患者隨訪管理、康復指導等服務。基層多部門人員。由精神衛生工作領導小組組織開展包括村（居）民委員會、政法、公安、民政、殘聯等綜合管理小組、關愛幫扶小組成員以及社會工作者、志愿者等社區其他相關人員的培訓，使其了解嚴重精神障礙管理治療工作的目的和意義，掌握必要基本技能，主動配合、協助開展工作。7.2 培訓內容包括嚴重精神障礙管理治療工作相關的法律法規、管理規定、救治救助政策等；社區精神衛生工作協調、組織管理及評估；精神癥狀識別、風險評估與自我保護技術、應急處置；患者規范化治療、不良反應管理、長期治療策略、療效評估；隨訪管理技術、精神康復技術、家屬支持技術、心理咨詢技術及信息化管理；大眾心理健康、精神障礙預防、大眾宣傳教育技術等。隨著工作進展，培訓內容可根據當地情況及需求進行調整。7.3 培訓要求省、地市級衛生健康行政部門要制定培訓計劃，儲備和組建培訓師資隊伍。各級依照本工作規范的職責分工開展培訓。省、地市級工作人員每年至少接受1次培訓，縣、鄉級工作人員每年至少接受2次培訓，有關要求按照繼續醫學教育相關規定執行。新上崗的精防人員和其他防治人員在上崗前需接受培訓。鼓勵有條件地區將精神衛生相關培訓內容納入繼續教育項目。8. 宣傳與健康教育通過開展多種形式的科普宣傳和健康教育，提高大眾尤其是重點人群對精神衛生、心理健康的重視程度，對精神障礙的識別能力和就醫意識，普及“精神障礙可防可治”的知識與理念，營造接納、理解和關愛精神障礙患者的社會氛圍。8.1 大眾健康宣傳各級衛生健康行政部門要組織協調醫療衛生機構、健康教育機構、媒體、其他有關部門及社會資源，充分利用傳統媒體和各種新媒體(廣播、電視、書刊、影視、動漫、公益廣告、網站、微信、微博、手機客戶端等)開展多種形式的精神衛生宣傳活動。普及中華人民共和國精神衛生法和精神衛生相關政策，增進公眾對心理健康及精神衛生服務的了解；宣傳心理健康和心理保健知識，提高自我心理調適能力。精神衛生醫療機構要長期開展精神障礙防治知識宣教，并指導基層醫療衛生機構開展嚴重精神障礙防治知識的普及宣傳，提高知曉率，促進社區常住及流動人口精神障礙的早期識別，及早診治。基層醫療衛生機構應當與村（居）民委員會共同開展社區心理健康指導、精神衛生知識宣傳教育活動，創建有益于居民身心健康的社區環境。積極倡導社區居民對嚴重精神障礙患者和家庭給予理解和關心，平等對待患者，促進社區和諧穩定。8.2 重點人群健康教育8.2.1 患者和家屬健康教育形式醫療機構可通過健康知識講座、家屬聯誼會、義診、現場宣傳活動等多種形式對患者和家屬開展健康教育。健康教育要貫穿于治療隨訪服務中。精神衛生醫療機構對首次確診患者在進行臨床治療的同時應當開具健康教育處方。基層醫療衛生機構可結合日常隨訪、康復活動、健康體檢等開展，提高患者和家屬對于嚴重精神障礙的應對能力、治療依從性，降低患者及家屬的病恥感，預防向慢性和殘疾轉化。8.2.2 患者及家屬精神障礙知識宣傳和護理教育各級醫療機構要廣泛開展精神障礙相關知識的科普宣傳，如嚴重精神障礙的主要表現、常用藥物知識等。教育患者和家屬了解所患精神障礙的名稱、主要癥狀、復發先兆識別和應對，所服藥物名稱、劑量、常見不良反應以及如何應對，體重管理，鎮靜催眠藥物合理使用等。精神衛生醫療機構在患者門診就診時或患者出院前、基層醫療衛生機構在隨訪患者時，要對家屬開展患者日常生活、飲食、睡眠、大小便等護理知識，以及與患者溝通技巧等方面培訓教育，提高家屬護理患者能力。向患者及家屬講解長期維持治療的重要性，培訓藥物管理知識，使家屬能夠督促患者服藥，提高患者治療依從性。8.2.3 患者及家屬意外事件預防教育家屬盡早發現患者自傷、自殺和危害公共安全及他人安全的企圖，及時與社區精防人員、民警、村（居）民委員會成員等聯系。精神發育遲滯伴發精神障礙者，要教育家屬防止患者走失、自傷、被拐騙和受到性侵害；同時教育家屬識別風險，加強自我保護等。癲癇所致精神障礙者，要教育家屬防止癲癇發作時受傷致殘。8.2.4 患者及家屬救治救助信息宣傳廣泛宣傳嚴重精神障礙患者救治救助相關政策，各部門及相關組織關于患者醫療及生活救助的信息和申請渠道，提供社區康復機構及相關活動信息，發生各類應急事件時相應的救治救助機構及聯系方式。向患者及家屬告知關愛幫扶小組成員的聯系方式，教育家屬在患者病情變化或遇到困難時及時向關愛幫扶小組求助。8.2.5 青少年健康教育根據嚴重精神障礙多在青壯年發病的特點，精神衛生醫療機構應當配合學校開展有針對性宣傳教育活動，提高青少年對心理健康核心知識和精神障礙早期癥狀的知曉率。9.督導9.1 督導要求各級衛生健康行政部門要建立精神衛生工作督導制度，根據精神衛生工作規劃和年度工作計劃，制定年度督導計劃和督導方案，定期組織開展工作督導，每年會同有關部門開展1次聯合督導。開展督導工作時，要遵照督導計劃進行檢查，堅持問題導向，查找工作中的薄弱環節，不流于形式，不走過場，發現問題及時提出整改建議和要求，被督導單位在規定時間內反饋整改情況。9.2 督導形式和內容匯報座談。聽取被督導單位相關部門的工作匯報；雙方就有關情況進行討論，了解被督導地區工作情況及存在問題。查閱資料。包括檢查各種管理或技術指導性文件、會議材料、工作記錄、管理文檔等資料；核實相關數據和填報內容；檢查被督導者實際工作程序及操作過程。現場檢查。抽取精神衛生醫療機構（含精神障礙社會福利機構）、社區康復機構、村（居）民委員會、派出所、基層醫療衛生機構，進行現場檢查，實地了解精神障礙患者管理服務情況及存在問題。人員訪談。與患者、家屬、綜合管理小組、關愛幫扶小組工作人員等進行訪談，訪談對象由督導組隨機選定。9.3 反饋報告督導組成員經集體討論，分析總結被督導地區的成績和亮點，分析存在主要問題及原因，提出解決建議。督導組與被督導地區相關單位召開反饋交流會。督導組應當口頭反饋督導主要結果，提出改進意見和建議，與被督導單位就相關工作意見進行交流。督導組在督導結束后10個工作日內向組織實施督導的單位提交督導報告。督導報告要實事求是反映督導情況，包括基本情況、督導內容、工作進展、存在問題及下一步建議等。9.4 頻次國家衛生健康委員會每年選取部分省份進行重點督導。各省級衛生健康行政部門每年對所轄各市(地、州)進行1次督導。市(地、州)衛生健康行政部門每半年對所轄各縣(市、區)進行1次督導。縣(市、區)衛生健康行政部門每半年對所轄各鄉鎮（街道）進行1次督導。10. 信息與資料管理10.1信息管理10.1.1 信息上報各級各類信息報告機構應當按照本規范的要求，在時限范圍內上報患者登記建檔、隨訪管理、應急處置等信息。各級精防機構應當及時收集、整理、匯總本轄區嚴重精神障礙管理治療年度工作情況（1月1日至12月31日），填寫國家嚴重精神障礙信息系統中的年度報表。年度報表經同級衛生健康行政部門審核后加蓋公章留存備案。縣、地市、省級精防機構分別于次年1月15日、1月20日、1月31日前將本年度工作報表逐級匯總錄入信息系統。10.1.2 信息保護相關工作人員要加強信息安全意識，注意保護患者個人隱私，不得將患者信息泄露給此項工作無關的任何機構與個人，不在公共場所公開談論患者隱私。嚴重精神障礙信息系統相關信息的使用和管理由專人負責，嚴格按照有關要求執行，任何人不可隨意修改、刪除、導出數據，不可隨意擴大數據使用范圍。個人賬號及密碼不得泄露給他人。信息數據及時備份，不得泄露給無關人員。10.1.3 肇事肇禍案（事）件報告各級相關工作人員通過各種途徑（如其他人員反映、微博、微信、各類新聞媒體APP、自媒體等）得知轄區精神障礙患者（或疑似精神障礙患者）發生肇事肇禍案（事）件的信息后，應當立即報告當地公安部門、衛生健康行政部門和精防機構。衛生健康行政部門應當配合公安部門在48小時內組織相關人員調查肇事肇禍人員是否為精神障礙患者及