登革熱的診斷與治療廣東省登革熱診療指引 2014年版 解讀 張復春主任醫師廣州市登革熱臨床救治專家組組長2015 4 2 廣州 1 登革熱成為全球最重要的蚊傳疾病 過去50年來 登革熱發病率增加30倍 每年超過100個流行國家新增感染約5千萬至1億每年死亡2萬例 WHO2012 2 2 2013全國登革熱疫情概況 26省 4663例 8 1倍 無死亡 3 3 4 廣東 廣西 福建和云南 本地疫情 2014全國登革熱疫情形勢 4 2014年廣東省發病情況 5 登革熱診療指引起草過程 2013 10 廣東省登革熱診療指引 2013年版 2014 8 國家衛計委發布關于印發登革熱診療指南 2014版 的通知 10月11日衛計委發布第二版診療指南2014 9 廣東省重癥登革熱診療指引2014 11 廣東省登革熱診療指引 2014年版 6 目前登革熱防治存在問題 1 登革熱早期診斷及疫情報卡不規范2 重癥病例的識別及其救治缺乏經驗3 實驗室早期診斷技術有待提高4 醫務人員對2014版診療指引不熟悉 診治能力有待進一步提高 7 病原學及流行病學 登革病毒屬黃病毒科 共有4個血清學 其毒力及致病性DENV 2 3 1 4 傳播途徑 主要通過白紋伊蚊叮咬傳播 人群普遍易感 感染后可對同型病毒持久免疫 對異型病毒感染不能有效保護 若再次感染不同血清型病毒 機體發生增強免疫反應 導致嚴重表現 流行于熱帶亞熱帶 流行高峰為8 10月 8 登革病毒 a At28 C maturedenguevirusparticleshaveicosahedralsymmetryandarecomposedof90dimersofthesurfaceglycoprotein proteinE Theicosahedralaxesoftheparticlesarerepresentedwithsymbols two fold ellipse three fold triangle andfive fold pentagon Thirtydimerslieattheicosahedraltwo foldaxes grey and60atgeneralpositionsthatarenotonasymmetryaxisoftheparticle displayedasoneEproteiningreenandtheotherincyan RedandyellowindicatethetwoglycanchainsthatareattachedtoeachEprotein b c Zhangetal 6 b andFibriansahetal 5 c showthattheparticlestakeonanexpandedformattemperaturesof34 Candabove andnolongerobeystricticosahedralsymmetry Aprominentfeatureisalargeopeningatthethree foldaxes suchthattheviralmembrane purple becomesexposed Thedifferencesindimer dimercontactsseeninbandcmaydependontheselectionofparticlesusedforthree dimensionalreconstruction TherepresentedEdimerpositionsarethereforeonlyconsensuslocations FigurepreparedwiththePyMOLMolecularGraphicsSystem Version1 5 0 4 Schr dinger LLC ReyFA Nature 2013V497N7450 443 4 9 臨床表現 本病的潛伏期為3 15天 一般5 8天 臨床分為輕型 普通型及重癥登革熱 是一種全身性疾病 臨床表現復雜多樣 病程分為急性發熱期 極期和恢復期 多數為普通登革熱 少數發展為重癥登革熱 輕型僅有發熱期和恢復期 10 急性發熱期 急性起病 首發高熱 24h內可達39 以上 部分病例雙峰熱型 發熱時伴頭痛 全身肌肉 骨骼和關節痛 明顯乏力 惡心 嘔吐 腹痛等癥狀 急性期一般持續2 7天 皮疹 第3 6天出現充血性皮疹 針尖樣出血點及 皮島 樣表現等 出血傾向 皮下出血 注射部位瘀點瘀斑 牙齦出血 鼻衄及束臂試驗陽性等 11 極期表現 部分患者在退熱后病情加重或高熱持續不緩解 可因毛細血管通透性增加導致明顯的血漿滲漏 嚴重者可發生休克及其他重要臟器損傷等 極期通常在病程第3 8天 重癥預警指征的發生標志著極期的開始 常伴有進行性WBC減少和PLT快速下降 12 血漿滲漏及嚴重出血表現 部分出現血漿滲出表現 如球結膜水腫 胸腔積液 腹水 心包積液 低蛋白血癥等 HCT升高的幅度常反映血漿滲漏的嚴重程度血漿滲出嚴重可引起休克 隨著休克加重和持續 發生代謝性酸中毒 MODS DIC 少數無明顯血漿滲出 但出現嚴重出血如皮下血腫 消化道大出血 陰道出血 顱內出血 咯血 肉眼血尿等 13 嚴重器官損傷表現 部分病例尤其是老人伴基礎疾病患者 如發生休克未及時處理 可發生重要器官損害 可出現腦病表現 如劇烈頭痛 嗜睡 煩躁 譫妄 抽搐 昏迷 頸強直等 ARDS 急性心肌炎 急性肝衰竭 急性腎衰竭等 14 恢復期表現 極期后的2 3天 患者病情好轉 胃腸道癥狀減輕 進入恢復期 部分患者可見針尖樣出血點 下肢多見 可有皮膚瘙癢 WBC計數開始上升 PLT計數逐漸恢復 15 WHO登革熱嚴重性分類 有預警征 無預警征 有預警征 1 嚴重血漿滲漏2 嚴重出血3 嚴重器官損害 疑似登革熱于登革熱流行區居住 旅行發熱且滿足2個如下標準 1 惡心 嘔吐2 皮疹3 周身疼痛4 束臂試驗陽性5 白細胞減少6 預警征中任何一個實驗室確診登革熱 預警征1 嚴重腹痛2 持續嘔吐3 臨床液體積聚4 粘膜出血5 嗜睡 焦躁不安6 肝腫大超過2cm7 HCT增加8 血小板顯著下降 1 嚴重血漿滲漏休克 DSS 伴呼吸困難的液體積聚2 嚴重出血通過臨床醫生評估3 嚴重器官損害AST ALT 1000U L意識障礙 腎衰等 登革熱 預警征 重癥登革熱 登革熱 預警征的診斷標準 重癥登革熱的診斷標準 WHO 2012 HandbookforClinicalManagementofDengue 16 012345678910 40 發病天數 體溫 臨床表現 出血 休克 器官損害 血漿滲漏 實驗室檢查 白細胞 血小板 紅細胞壓積 血清學和病毒學 IgM IgG 病毒血癥期 發熱期 極期 恢復期 病程 38 36 熱退期 雙峰熱 17 主要傳播媒介 埃及伊蚊Aedesaegypti白蚊伊蚊Aedesalbopictus 18 重癥登革熱的高危人群 1 老人 嬰幼兒或孕婦 2 伴糖尿病 高血壓 冠心病 肝硬化 消化性潰瘍 哮喘 慢阻肺 慢性腎功能不全等基礎疾病者 3 二次感染患者 發病1周內IgG強陽性 4 肥胖或嚴重營養不良者 19 重癥病例的臨床預警指征 退熱后病情惡化或持續高熱 嚴重腹部疼痛 持續嘔吐 胸悶 心悸 血壓下降 昏睡或易怒 煩躁不安 明顯出血傾向 滲出水腫征 少尿等 20 重癥實驗室預警指征 血小板快速下降 小于50 109 L 紅細胞比容升高 HCT 20 21 常見并發癥 中毒性肝炎 急性心肌炎 二重感染 輸液過量 電解質及酸堿失衡 精神異常 急性血管內溶血等 22 實驗室檢查 1 血常規 WBC減少 早期開始下降 第4 5天降至最低點 以中粒細胞下降為主 PLT最低可降至10 109 L以下 出血嚴重者HGB下降 2 尿常規 可見蛋白 紅細胞 管型等 3 血生化 ALT AST升高常發生極期或恢復期 部分心肌酶及血肌酐升高等 滲出嚴重者血清白蛋白可降低等 4 凝血功能 可見纖維蛋白原減少 PT及APTT時間延長 重癥病例凝血因子 和 減少 23 病原學檢測 主要適用于急性期血液標本發病1 7天抗原 NS1 檢出率高 發病1 5天病毒核酸檢出率高NS1和核酸檢測可早期快速診斷發病1 5天可進行病毒分離 24 血清學檢測 主要適用于發病5天后血液標本 ELISA及金標法檢測IgM IgG抗體 用于診斷或初次 二次感染判別 初次感染發病后3 5天可檢出后IgM抗體 發病2周后達高峰 可維持2 3個月 發病1周以后檢出IgG抗體 可維持數年 發病1周內 在患者檢出高水平的IgG抗體提示二次感染 也可結合捕獲法檢測的IgM IgG比值進行綜合判斷 25 26 影像學檢查 CT或胸片可發現胸水或心包積液 部分病例有間質性肺炎表現 B超可見肝脾腫大 重癥病例的B超可發現膽囊壁一過性增厚 腹腔積液 盆腔積液 CT和MRI可發現腦水腫 顱內出血 皮下組織滲出等 27 登革熱并腦出血MRI可見左側頂葉及顳葉多發出血灶 28 彩色B超檢查結果 發病第5天 發病第13天 29 診斷 流行病學資料 疫區 蚊叮咬史 臨床表現 發熱 疼痛 皮疹 出血等 實驗室檢查 白細胞及血小板減少 病原學檢測陽性 NS1及病毒核酸 IgM G抗體等排除其他診斷 30 診斷分類 疑似診斷 典型癥狀及體征 有流行病學史 WBC和PLT減少 臨床診斷 疑似病例 IgM抗體陽性 實驗室確診 疑似或臨床診斷 急性期NS1 病毒核酸檢測陽性或恢復期IgG抗體 倍以上升高等 31 首發病例及重癥病例檢測 本地首發或輸入性病例應采用病原學和 或雙份標本血清學方法檢測陽性 并送CDC進行復核檢測 首發病例 重癥及死亡病例急性期標本應盡量采用PCR方法進行核酸分型檢測 有條件者可對核酸陽性者分離病毒 病毒抗原和核酸檢測陰性臨床診斷病例 應采集恢復期血清進行IgM IgG抗體和 或中和抗體檢測予以確診 32 33 重癥登革熱診斷標準 一 有下列表現之一者可診斷 嚴重出血 皮下血腫 嘔血 黑便 陰道出血 肉眼血尿 顱內出血等 休克 重要臟器嚴重損傷 ALT AST 1000IU L ARDS 急性心肌炎 急性腎衰 腦病和腦炎等 34 鑒別診斷 與基孔肯雅熱 腎綜合征出血熱 發熱伴血小板減少綜合征等鑒別 與發熱伴皮疹疾病如麻疹 蕁麻疹 猩紅熱 流腦 斑疹傷寒 恙蟲病等鑒別 腦病表現的病例與其它中樞神經系統感染相鑒別 白細胞及血小板減低明顯者 與血液系統疾病鑒別 35 老年登革熱特點 1 發熱 皮疹 肝臟腫大 皮膚出血 腹痛等少見 而胃腸道出血 血尿 心肌炎 急性腎衰竭的發病率高 2 導致重癥登革熱及死亡的危險因素 血漿滲漏發生率及病死率高 約有10 的老年患者無合并發熱 補液復蘇期間應考慮衰老相關的心肺功能下降 嚴密觀察及調整液體輸注量可明顯降低心衰及急性肺水腫發生 36 治療 治療原則 早發現 早診斷 早隔離 早治療 尚無特效治療藥物及疫苗 主要采取支持及對癥治療措施 重癥登革熱的早期識別和及時救治是降低病死率的關鍵 并發癥治療中醫辨證治療 37 一般治療 1 臥床休息 清淡飲食 2 防蚊隔離至退熱及癥狀緩解 3 監測神志 生命體征 尿量 血小板 紅細胞壓積 心肌酶 電解質 血糖 凝血及肝腎功能等 38 對癥治療 1 物理降溫為主 高熱用撲熱息痛 慎用阿司匹林2 口服補液為主 慎用碳酸飲料 3 可給與安定 顱痛定等處理 門診及急診病人 應每天觀察病情 口服補液量和液體丟失量 尿量及出血 血常規等 發現癥狀無改善或熱退后惡化 明顯出血 少尿 氣短等應立即住院 39 重癥登革熱的治療 動態監測神志 生命體征 血氧飽和度 尿量 血小板及電解質等 對出現嚴重血漿滲漏 休克 ARDS 嚴重出血或其他重要臟器功能障礙者應積極采取相應治療 40 重癥登革熱的補液原則 補液原則是在維持良好的組織器官灌注 可給于平衡鹽等晶體液 滲出嚴重者應及時補充白蛋白等膠體液 根據患者HCT 血小板 電解質情況隨時調整補液的種類和數量 在尿量達約0 5ml kg 小時的前提下 應盡量減少靜脈補液量 要避免出現補液過量 41 抗休克治療 出現休克盡早液體復蘇 輸液種類及輸液量見補液原則 同時積極糾正酸堿失衡 液體復蘇治療無法維持血壓時 應使用血管活性藥物 嚴重出血引起的休克 應及時輸注紅細胞或全血等 有條件可進行血流動力學監測并指導治療 42 出血的治療 出血部位明確者 如嚴重鼻衄局部止血 胃腸道出血者給予制酸藥 盡量避免插胃管 尿管等侵入性診療 嚴重出血者 根據病情及時輸注紅細胞 嚴重出血伴血小板顯著減少應輸注血小板 43 其他治療 在循環支持治療及出血治療的同時 應當重視其他器官功能狀態的監測及治療 預防并及時治療各種并發癥 補液過量時應及時停止補液 必要時應用速尿等治療 合并感染時合理應用抗生素 頑固性休克或重要臟器衰竭轉ICU治療 44 中醫辨證治療 一 辨證選擇口服中藥湯劑1 衛氣同病證 治法 清暑化濕 透表解肌 2 熱郁氣分證 治法 清熱保津 宣郁透邪 3 邪伏膜原證 治法 疏利透達 辟穢化濁 4 瘀毒交結證 治法 涼血止血 解毒化瘀 二 辨證選擇口服中成藥或靜脈滴注中藥注射液可選擇清熱解毒 涼血化瘀 益氣固脫 醒腦開竅類制劑 45 登革熱預后 登革熱是一種自限性疾病 通常預后良好 影響預后的因素包括患者既往感染史 年齡 基礎疾病 并發癥等 少數病例可因重要臟器功能衰竭死亡 46 解除隔離及出院標準 1 解除防蚊隔離標準 病程超過5天 且熱退24h以上可解除 2 出院標準 登革熱病例 熱退48h以上且臨床癥狀緩解 或病程5天以上 熱退24h以上 癥狀緩解可予出院 重癥登革熱 熱退72h以上 癥狀明顯改善 無出血傾向 PLT50 109 L以上 47 2014年登革熱臨床特征 我院共收治登革熱病例2050例 其中重癥病例121例 死亡2例 門診篩查病例3萬余人 其中確診1萬余人 登革病毒感染為 型和 型 型為主 重癥病例多 多為有基礎疾病的高齡老人 低血壓休克約占3 4 腦病 心衰等臟器功能障礙多 重癥病例病情進行快 PLT低于2萬約30 以上 48 普通型和重癥登革熱患者年齡分布 49 121例重癥登革熱臨床表現 嚴重出血63例 52 1 其中皮下血腫11例 消化道出血26例 陰道出血18例 尿路出血8例 肺出血5例 休克66例 占54 5 嚴重器官損害87例 71 9 其中心肌炎占46 3 急性腎衰24例 ARDS23例 腦病10例 嚴重肝損害3例 胰腺炎3例 MODS4例 50 病例一 女 71歲 云南西雙版納人癥狀 發熱6天 腰痛 皮下血腫1天入院 起病第七天體溫降至正常 腰痛等癥狀加重體征 T39 5 貧血貌 左側腰背部 臀部見大片瘀斑實驗室檢查 WBC3 2 109 L PLT26 109 L HB6 9g L ALB28g L 尿蛋白 尿潛血 B超 皮下血腫10 15cm2 腹腔少量積液 51 基礎疾病 高血壓 冠心病登革病毒NS1抗原陽性診斷 重癥登革熱 DHF 病例特點 嚴重皮下出血 腰痛 血漿滲漏 老人伴基礎疾病治療 補液對癥 輸血小板 紅細胞 白蛋白等支持治療 轉歸 入院4天后癥狀緩解 血小板復常 1周后血腫逐漸吸收 52 53 病例二 女 66歲 廣州芳村人癥狀 嚴重乏力3天 尿少 嗜睡1天 以休克 腎功能衰竭入住省中醫院芳村分院ICU 1天后擬重癥登革熱轉市八醫院體征 T38 6 R40次 分 HR140次 分 淺昏迷 球結膜重度水腫 鞏膜深度黃染 多處大片瘀斑 雙肺呼吸音減弱 聞及散在細濕羅音 實驗室檢查 WBC9 2 109 L PLT12 109 L TBill212umol L ALB27g L AST1830U L Cr387umol L 肌酐清除率15 BNP及肌鈣蛋白陽性 登革病毒核酸陽性 RealtimePCR I型 54 CT 腹腔少量積液 右腎重度積液 雙腎多發結石 基礎疾病 糖尿病 高血壓 冠心病 雙腎結石并右腎重度積水 診斷 重癥登革熱 DSS MOF DIC 病例特點 老年女性 有基礎疾病 休克 意識障礙 急性肝衰竭 心衰 呼吸衰竭 嚴重出血治