個案式護理查房11床李滿榮直腸癌術后復發 肺轉移IV期 患者2014年行直腸癌手術 今年5月因 下腹脹痛不適 到醫院就診 考慮腸梗阻 對癥處理后癥狀緩解 6 7出現陣發性腹痛 有腹瀉 10余次 天 未予以特殊處理 6 8晚間腹痛加重6 9門診擬 直腸癌術后復發伴肺轉移 將患者收入院 病程中患者飲食睡眠差 入院評估T37 8 P85次 分R20次 分 BP90 60mmHg身高150cm體重40kg6 9患者晚夜間有腹痛 呈陣發性絞痛 發熱 最高T38 7 有惡心 嘔吐 肛門排出少量水樣便 6 10患者肛門停止排氣 全腹有壓痛 腸鳴音活躍 檢查提示腸梗阻 醫囑下一級護理 病重 禁食胃腸減壓 肛管置入輔助排便排氣 加強補液支持 抗炎治療 6 10ADL30分Braden14分 6 14患者腹痛較前緩解 無腹脹 肛管自行脫出 肛門有排便 排氣 無惡心嘔吐 主要檢查及陽性體征 血常規白細胞1 59 109 L中性粒細胞1 2 109 L血紅蛋白87g L血小板98 109 L生化白蛋白36 9g L 主要檢查及陽性體征 立位腹部平片示左腹部可見弓形擴張腸圈 可見散在小液平 提示腸梗阻 CT示直腸癌術后 吻合口上方團狀灶 考慮復發可能伴不全性腸梗阻可能 飲食禁食心理狀態緊張 焦慮 積極配合醫護人員治療 治療 胃腸減壓 肛管置入排氣排便營養治療 果糖 平衡液能量合劑 氨基酸 脂肪乳消炎 左氧 地塞米松抑制腺體分泌 奧曲肽液體石蠟鼻飼 現有的護理問題及措施 腹痛與腸蠕動增強有關預期目標 疼痛緩解護理措施 1 評估病人疼痛的性質程度 2 關心體貼病人 并耐心向病人講解腸梗阻的引起疼痛的原因和治療方法 3 禁飲食 如病情好轉 梗阻緩解后12小時可試進食少量流質 但忌甜食喝牛奶 以免脹氣 4 遵醫囑給予解痙止痛劑 5 遵醫囑使用抗生素 控制感染 6 觀察病人腹痛情況 生命體征及腹部體征 凡出現絞窄性腸梗阻臨床表現的 應及時通知醫生 準備手術治療 效果評價 腹痛腹脹緩解 體溫過高與腹腔炎癥及白細胞下降有關預期目標體溫在正常范圍護理措施 1 觀察病人體溫變化 每4小時測量體溫或根據病情變化隨時監測 并做好記錄 2 給予物理降溫 3 遵醫囑給予靜脈補充水分 必要時給予消炎藥 4 嚴密觀察病人的生命體征及病情效果評價 體溫恢復正常 營養失調與禁食 腫瘤的消耗有關預期目標 病人能說出增加營養對康復的意義 體重增加護理措施 1 禁食期間遵醫囑靜脈補充水分和營養 繼續保持有效的胃腸減壓 2 注意肛門是否排氣 若已排氣 可考慮拔除胃管 拔管后當日給少量飲水 第二天給予流質飲食 第五日給予半流質 3 飲食宜營養豐富 易于消化 禁生硬刺激性食物 效果評價機體營養未改善 體液不足與攝入減少 禁食 丟失過多 發熱 嘔吐 胃腸減壓 預期目標體液不足得到及時糾正護理措施 1 遵醫囑給予靜脈補液 2 記錄24小時出入量 包括胃腸減壓量 尿量 嘔吐量等 4 嚴密觀察病情及體液平衡情況 5 遵醫囑給予止吐藥 預期目標維持正常體液平衡 睡眠型態紊亂與腹痛腹脹有關 1 評估病人睡眠型態及是否需要輔助睡眠措施 2 鼓勵病人說出心理感受 指導采用聽音樂 緩慢的深呼吸等放松方法進行自我調節 3 保持病房環境安靜 光線柔和 協助病人取舒適臥位 盡量減少不必要的干擾 保證其舒適安全 4 減少白天的睡眠時間和次數 5 遵醫囑給予解痙止痛藥 6 提供臨睡前的舒適措施 7 必要遵醫囑給藥 8 觀察病人睡眠時間和質量預期目標 睡眠欠佳緩解 活動無耐力與血象的改變 病情有關預期目標病人能耐受一般活動 活動能力達到或接近正常水平護理措施 1 評估病人生活水平 紅細胞和血紅蛋白的計數 2 向病人解釋取得諒解 與病人共同制定日常活動計劃 3 病情好轉后逐步增加活動量 4 靜脈補充營養效果評價病人進行適量活動時無不適 知識缺乏缺乏有關的護理知識預期目標病人能說出需要注意的問題護理措施 1 主動向病人講解治療期間可能出現的情況 讓病人有足夠的心理準備 主動積極配合治療 2 以多種形式向患者講解疾病的相關知識 3 做好健康宣教 鼓勵病人及家屬提出有關問題 耐心給予解釋和說明 4 注意肛門是否排氣 若常蠕動恢復正常可拔出胃管 肛管 給流質飲食 5 鼓勵病人多翻身 以利腸功能恢復 須注意妥善固定導管 效果評價病人及家屬了解導管的固定和注意事項 自理能力缺陷與禁食 病情進展引起的乏力有關預期目標 加強基礎護理和生活護理將呼叫器放在患者伸手可及之處經常巡視病人 以滿足患者所需效果評價 腹瀉與可能是伊立替康導致的遲發型腹瀉有關預期目標病人排便次數減少 大便形成恢復正常護理措施 1 評估并記錄大便的次數 性狀 顏色 量 氣味及有無脫水 2 臥床休息避免緊張 3 保持肛門清潔干燥效果評價 排便次數減少 恐懼與不了解治療計劃及預感到治療對機體功能的影響有關預期目標病人的恐懼減輕或消失 情緒穩定 1 評估 評估病人有無血壓增高 失眠 緊張 煩躁不安 心悸等恐懼表現 評估病人的心理狀態和對疾病及治療的認識 2 加強溝通 建立良好的護患關系 鼓勵病人以積極的心態面對疾病 3 心理與社會支持 介紹成功病例 增強病人信心 幫助患者建立良好的社會支持系統 安排家庭成員和朋友看望病人效果評價保持良好的情緒 自我形象的紊亂與留置胃管 肛管有關預期目標病人能正確面對形象改變的現實鼓勵病人表達影響自我形象的原因及其對人際交往的憂慮 評估病人情緒 指導病人正確認識當前的現象解釋插管的原因 消除顧慮 腸梗阻緩解后 會拔除導管增加病人自信心效果評價能正確對待自我形象改變的事實 保持正常人際交往 潛在的并發癥及護理措施 失血性休克 感染性休克與腹腔內出血 空腔臟器穿孔 感染等病變的程度加重有關 1 嚴密觀察病情變化 a定時觀察腹部癥狀和體征變化 如腹疼的部位 范圍 性質和程度 b腹部檢查如發現腹膜刺激征出現或加重 示病情惡化 c動態觀察實驗室檢查的結果 d記錄液體出入量 2 全身情況良好或病情允許時 宜取半臥位 3 一般病人入院后都暫禁飲食 對診斷不明或病情嚴重者必須嚴格禁飲食 4 根據病情的需要或醫囑施行胃腸減壓 急性腸梗阻 胃腸道穿孔和急性胰腺炎必須做腸胃減壓 并保持有效引流 5 建立暢通的靜脈輸液通道 必要時輸血或血漿等 防止休克 糾正水 電解質紊亂及酸堿平衡失調 加強營養支持 6 遵醫囑使用抗生素和甲硝唑 預防 控制感染 注意給藥濃度 時間 途徑及配伍禁忌等 7 及時做好術前準備 如藥物過敏試驗 配血 備皮 常規實驗室檢查及器官功能檢查等 以備急診手術的需要 急腹癥病人一般禁止灌腸 禁止服用瀉藥 以免造成感染擴散或某種病情的加重 8 病情觀察或非手術治療期間 如發現以下情況 應及時與醫師聯系 考慮手術處理 a全身情況不良或發生休克 b腹膜刺激征明顯 c有明顯內出血表現 d經短期非手術治療病情未見好轉反而惡化 有皮膚完整性受損的危險與長期臥床 禁食引起的消瘦有關定時翻身 減壓促進局部的血液循環保持床單元平整 清潔 干燥 同時也要保持患者皮膚清潔正確使用便器加強營養支持 有胃腸減壓管有效能降低的可能與有影響引流管不暢的因素存在有關護理措施 1 插鼻胃管位置及深度應合適 并妥善固定 避免翻身及活動時胃管扭曲受壓或脫出 2 連續腸胃減壓器前要檢查減壓裝置有無漏氣 及時調整好負壓 隨時檢查負壓有效性 3 保持腸胃減壓管的暢通 要經常擠壓胃管 以防堵塞 使胃內消化液 血液能通暢引流排出 減輕腹脹 以利于吻合口的愈合 4 為提高引流效果 病人應取半臥位 5 密切觀察引流管的量 性質 流出狀態 并于記錄 如有異常及時報告醫師處理 有導管滑脫的危險與為妥善固定導管有關護理措施在保障引流通暢的前提下 實施導管有效的固定加強對病人及家屬進行引流管的目的 意義 護理知識宣教固定導管時松緊適宜 防止病人翻身導致導管脫落 預感性悲哀與病人知道疾病的預后有關加強心理支持 減輕悲哀在病人悲痛時 尊重病人 表示同情與理解 并讓家屬了解發泄的重要性與家屬共同討論并制定計劃照顧病人的措施 鼓勵家屬與病人多溝通交流通過各種心理護理措施 促進病人的適應性反應 有受傷的危險與禁食引起的乏力有關環境合適的