附件二水利工程驗收與質量評定常用表式（水工建筑工程）（一）驗收表式測 量 復 核 記 錄 QZYS1工 程 名 稱施 工 單 位復 核 部 位日 期施測人簽字復核人簽字測量復核情況示意圖備 注注：用于記錄有關控制坐標及與測量點關系的計算復核及其主要平面位置、設計與實際高程測量成果及其主要斷面（基礎面應以平面方格高程圖標注高程情況，突變點、坑洞應另作表明）。主體工程基礎驗收證書QZYS2單位工程名稱部 位縱 橫 座 標（樁 號）建 基 面高 程設計：實測：開挖施工情況施工單位： 填寫人：工程地質鑒定鑒定單位： 填寫人：驗收意見填寫人：驗收小組成員單 位 簽 名驗收日期年 月 日注：施工單位自檢合格后，由項目法人（監理單位）組織，召集設計、地質等部門代表驗收，質監列席參加。隱 蔽 工 程 驗 收 合 格 證工程名稱： 施工單位： QZYS3 工程部位起迄樁號高 程設計：實測：隱蔽內容驗收日期： 年 月 日施工單位自檢情況和意見：自檢人：項目法人（監理單位）驗收意見：項目法人（監理單位）：檢查人：簡圖說明：施工單位技術負責人： 會簽：套井開挖隱蔽工程驗收合格證單位工程名稱開孔、終孔日期施工單位名稱驗收日期驗收內容簡 圖排號孔號孔口高程設計深度實際深度孔 徑搭接處厚度孔 斜 度入巖深度巖樣描述自檢意見（確認入巖深度、孔徑及搭接厚度，簡述清孔、孔壁夾層及滲漏、塌孔等情況）：自檢人： 年 月 日驗收意見（對自檢的評價，確認造孔滿足回填要求）：監理單位：檢查人： 年 月 日會簽單位業主單位設計單位簽名QZYS-4 高噴灌漿質量驗收合格證 QZYS5孔 號：_ _孔 序：_序設計孔深:：_m噴頂高程：_m孔 距：_m成墻面積：_m2噴底高程：_m噴射時間：_年_月_日_時_ 分至_日_時_ 分 施工單位：檢查項目單位標準值實際施工檢查情況檢查項目單位標準值實際施工檢查情況鉆孔參數1孔位偏差cm噴射參數5漿 液壓力MPa2孔斜率%流量L/min3終孔孔深m比重g/ cm34入巖深度m6壓縮氣壓力MPa噴射參數1噴射長度m流量L/min2提升速度cm/min7高壓水壓力MPa3轉動速度r/min流量L/min4旋擺角度( )8回漿密度g/ cm3特殊情況處理施工單位自檢意見：自檢人： 技術負責人： 日期：項目法人（監理單位）驗收意見：項目法人（監理單位）：檢查人： 日期：注：每孔驗收合格后作為單元工程質量評定依據。重要隱蔽單元工程（關鍵部位單元工程）質量等級簽證表單位工程名稱單元工程量分部工程名稱施工單位單元工程名稱、部位自評日期 年 月 日施工單位自評意見1、自評意見：2、自評質量等級： 終檢人員 （簽名）監理單位抽查意見抽查意見： 監理工程師 （簽名）聯合小組核定意見1、核定意見：2、質量等級： 年 月 日保留意見 （簽名）備查資料清 單（1）地質編錄 （2）測量成果 （3）檢測試驗報告（巖心試驗、軟基承載力試驗、結構強度等） （4）影像資料 （5）其他（ ） 聯合小組成員單位名稱職務、職稱簽名項目法人監理單位設計單位施工單位運行管理 注：重要隱蔽單元工程驗收時，設計單位同時派地質工程師參加。備查資料清單中凡涉及到的項目應在“”內打“”，如有其他資料應在括號內注明資料名稱。附錄F QZYS-6注：施工單位自評合格、監理單位抽檢后，由上述單位組成聯合小組，共同檢查核定其質量等級。聯合驗收單元工程質量等級簽證表附錄F QZYS-7單位工程名稱單元工程量分部工程名稱施工單位單元工程名稱、部位自評日期 年 月 日施工單位自評意見1、自評意見：2、自評質量等級： 終檢人員 （簽名）監理單位抽查意見抽查意見： 監理工程師 （簽名）聯合小組核定意見1、核定意見：2、質量等級： 年 月 日保留意見 （簽名）備查資料清 單（1）原材料報驗單 （2）工序驗收單 （3）施工記錄 （4）養護記錄 （5）其他（ ） 聯合小組成員單位名稱職務、職稱簽名項目法人監理單位設計單位施工單位運行管理 注：單元工程聯合驗收時，設計單位宜派員參加參加。備查資料清單中凡涉及到的項目應在“”內打“”，如有其他資料應在括號內注明資料名稱。注：施工單位自評合格、監理單位抽檢后，由上述單位組成聯合小組，共同檢查核定其質量等級。對缺乏現行單元工程評定表、項目單一、技術要求明確的，采用本簽證表。（三）單元工程質量評定表式水 利 水 電 工 程巖石地基開挖單元工程質量評定表表1.2 QZDY-1單 位 工 程 名 稱單元工程量分 部 工 程 名 稱檢驗日期 年 月 日單元工程名稱、部位評定日期 年 月 日項次檢 查 項 目質 量 標 準檢 驗 記 錄1保護層開挖淺孔、密孔、少藥量、火炮爆破2建基面無松動巖塊，無爆破影響裂隙3斷層及裂隙密集帶按規定挖槽。槽深為寬度的11.5倍。規模較大時，按設計要求處理4多組切割的不穩定巖體按設計要求處理5巖溶洞穴按設計要求處理6軟弱夾層厚度5cm者，挖至新鮮巖層或設計規定的深度7夾泥裂隙挖11.5倍斷層寬度，消除夾泥，或按設計要求處理項次檢 測 項 目設計值允 許 偏 差（cm）實測值或實測偏差值（cm）123456789101無結構要求或無配筋坑槽長寬15m+50 -305坑(槽)底部標高+20 -106垂直或斜面平整度207有結構要求或有配筋坑槽長寬15m+40 011坑(槽)底部標高+20 012垂直或斜面平整度15檢測結果共檢測 點，其中合格 點，合格率 %施 工 單 位 自 評 意 見自 評質量等級項目法人(監理單位)復 核 意 見復 核質量等級主要檢查項目全部符合質量標準，一般檢查項目 符合質量標準。檢測項目實測點合格率 %。施工單位名 稱項目法人(監理單位)名 稱評 定 人核 定 人注：按驗收區塊劃分單元工程，“”為超挖，“”為欠挖。水 利 水 電 工 程巖石地基清理單元工程質量評定表表1.5-1 QZDY-2單 位 工 程 名 稱單元工程量分 部 工 程 名 稱檢驗日期 年 月 日單元工程名稱、部位評定日期 年 月 日項次檢 查 項 目質 量 標 準檢 驗 記 錄1建基面清理清洗潔凈、無積水；無松動巖塊，無積渣雜物；整修平整，無反坡2地表水和地下水已作妥善引排或封堵3斷層及裂隙密集帶按規定挖槽。槽深為寬度的11.5倍，規模較大時，按設計要求處理4多組切割的不穩定巖體按設計要求處理5巖溶洞穴按設計要求處理6軟弱夾層厚度5cm者，挖至新鮮巖層或設計規定的深度7夾泥裂隙按11.5倍斷層寬度，清除夾泥或按設計要求處理項次檢 測 項 目設計值（cm）允許偏差（cm）實測值或實測偏差值（cm）123456789101坑(槽)長+30 02坑(槽)寬+30 03邊 坡不陡于設計邊坡檢測結果共檢測 點，其中合格 點，合格率 %施 工 單 位 自 評 意 見自 評質量等級項目法人(監理單位)復 核 意 見復 核質量等級主要檢查項目全部符合質量標準，一般檢查項目 符合質量標準。檢測項目實測點合格率 %。施工單位名 稱項目法人(監理單位)名 稱評 定 人核 定 人注：按驗收區塊劃分單元工程，“”為超挖，“”為欠挖。水 利 水 電 工 程巖石洞室開挖單元工程質量評定表表1.3 QZDY-3單 位 工 程 名 稱單元工程量分 部 工 程 名 稱檢驗日期 年 月 日單元工程名稱、部位評定日期 年 月 日項次檢 查 項 目質 量 標 準檢 驗 記 錄1開挖巖面無松動巖塊，小塊懸掛體2地質弱面處理符合設計要求3洞室軸線符合規范要求。SDJ212-83水工建筑物地下開挖工程施工技術規范項次檢 測 項 目設計值允 許 偏 差（cm）實測值或實測偏差值（cm）123456789101無結構要求或無配筋底部標高+20 -102徑向+20 -103側墻+20 -104開挖面平整度155有結構要求或有配筋底部標高+20 06徑向+20 07側墻+20 08開挖面平整度10檢測結果共檢測 點，其中合格 點，合格率 %施 工 單 位 自 評 意 見自 評質量等級項目法人(監理單位)復 核 意 見復 核質量等級主要檢查項目全部符合質量標準。檢測項目實測 點合格率 %。施工單位名 稱項目法人(監理單位)名 稱評 定 人核 定 人注：按不同斷面尺寸各作為一單元工程，“”為超挖，“”為欠挖。水 利 水 電 工 程軟基和岸坡開挖單元工程質量評定表表1.4 QZDY-4單 位 工 程 名 稱東閣街道辦事處桃花澗匯流河治理工程單元工程量分 部 工 程 名 稱河道清淤工程檢驗日期年 月 日單元工程名稱、部位河道清淤評定日期年 月 日項次檢 查 項 目質 量 標 準檢 驗 記 錄1地基清理和處理無樹根、草皮、亂石，墳墓、水井泉眼已處理，地質符合設計無樹根、草皮、亂石、墳墓，地質符合設計要求2取樣檢驗符合設計要求 g/cm3/3岸坡清理和處理無樹根、草皮、亂石，有害裂隙及洞穴已處理無樹根、草皮、亂石，無有害裂隙4巖石岸坡清理坡度符合設計要求符合設計要求5粘土，濕陷性黃土清理坡度符合設計要求/6截水槽地基處理泉眼、滲水已處理，巖石沖洗潔凈，無積水無積水7截水槽(墻)基巖面坡度符合設計要求/項次檢 測 項 目設計值允 許 偏 差（cm）實測值或實測偏差值（cm）123456789101無結構要求或無配筋坑槽長寬5m以內+20 -10111413151210798122510m+30 -20/31015m+40 -30/415m以上+50 -30/5坑(槽)底部標高+20 -10/6垂直或斜面平整度201523107923121523177有結構要求或有配筋坑槽長寬5m+40 0/11坑(槽)底部標高+20 0/12垂直或斜面平整度15/檢測結果共檢測 20 點，其中合格 17 點，合格率 85.0 %施 工 單 位 自 評 意 見自 評質量等級項目法人(監理單位)復 核 意 見復 核質量等級主要檢查項目全部符合質量標準，一般檢查項目 基本 符合質量標準。檢測項目實測點合格率 85.0%。合格施工單位名 稱青島祥瑞水利工程有限公司項目法人(監理單位)名 稱青島信達工程管理有限公司平度分公司評 定 人核 定 人注：按驗收區塊劃分單元工程，“”為超挖，“”為欠挖。水 利 水 電 工 程堤基清理單元工程質量評定表表7.1、B.0.1 QZDY-5單 位 工 程 名 稱東閣街道辦事處桃花澗匯流河治理工程單元工程量分 部 工 程 名 稱河道清淤工程檢驗日期年 月 日單元工程名稱、部位河道清淤評定日期年 月 日項次檢 查 項 目質 量 標 準檢 驗 記 錄1基面清理樹木、草皮、樹根、亂石、墳墓以及各種建筑物全部清除。水井、泉眼、地道、洞穴等已按設計要求處理樹木、草皮、樹根、亂石、墳墓以及各種建筑物全部清除，符合設計要求處理2堤基清除及處理粉土、細砂、淤泥、腐植土、泥炭全部清理；對風化巖石、坡積物、殘積物、滑坡體等已按設計要求處理粉土、細砂、淤泥、腐植土、泥炭全部清理；對風化巖石、坡積物、殘積物、滑坡體等已按設計要求處理3堤基平整壓實表面無顯著凹凸，無松土，無彈簧土。堤基平整壓實，無松土項次檢 測 項 目允 許 偏 差設計值實測值或實測偏差值（cm）123456789101堤基清理范圍 堤基清理邊界超過設計基面邊線0.5m55.15.35.24.85.14.65.25.45.35.12堤基表面壓實不小于設計值/檢測結果共檢測 10 點，其中合格 8 點，合格率 80.0 %施 工 單 位 自 評 意 見自 評質量等級項目法人(監理單位)復 核 意 見復 核質量等級主要檢查項目全部符合質量標準，一般檢查項目基本符合質量標準。檢測項目實測點合格率 80.0%。合格施工單位名 稱青島祥瑞水利工程有限公司項目法人(監理單位)名 稱青島信達工程管理有限公司平度分公司評定人核定人注：按驗收區（段）劃分單元工程。水利水電工程表7.16 水泥砂漿砌石體砌筑工序質量評定表單位工程名稱東閣街道辦事處桃花澗匯流河治理工程單元工程量580m3分部工程名稱漿砌石護坡施工單位2017年 4月 11 日單元工程名稱、部位砌石基礎檢驗日期2017年 4月 11 日項次檢驗項目質 量 標 準檢查（測）記錄合格數合格率主控項目1石料表觀質量石料規格應符合設計要求，表面濕潤、無泥垢、油漬等污物表面濕潤、無泥垢/2普通砌石體砌筑鋪漿均勻，無裸露石塊；灌漿飽滿，砌縫密實，無架空等現象鋪漿均勻，無裸露石塊；灌漿飽滿，砌縫密實，無架空/3墩、墻砌石體砌筑先砌筑角石，在砌筑鑲面石，最后砌筑填腹石，鑲面石的厚度應不小于30cm。臨時間斷處的高低差應不大于1.0m，并留有平緩臺階/4墩、墻砌筑形式內外搭砌，上下錯縫；丁砌石分布均勻，面積不少于斷、墻砌體全部面積的1/5，且長度大于60cm；毛塊石分層臥砌，無填心砌法；每砌筑70120cm高度找平一次；砌縫寬度基本一致/5砌石壩砌石體質量密度、孔隙率應符合設計要求/6抗滲性能對有抗滲要求的部位，砌體透水率（呂榮Lu）應符合設計要求/7砌縫飽滿度與密實度飽滿且密實/一般項目1水泥砂漿沉入度符合設計要求，允許偏差為1cm/2砌縫寬度符合規范要求符合規范要求/3漿砌石壩體的外輪廓尺寸符合規范要求/4漿砌石墩、墻、砌體尺寸、位置符合規范要求/5漿砌石溢洪道溢流面砌筑結構尺寸和位置符合規范要求/施工單位自評意見主控項目檢驗點100%合格，一般項目逐項檢驗點的合格率 /%，且不合格點不集中分布。工序質量等級評定為：優良 2017年 4 月 11 日監理單位復核意見 經復核，主控項目檢驗點100%合格，一般項目逐項檢驗點的合格率 %，且不合格點不集中分布。工序質量等級評定為： 年 月 日注1：關鍵部位單元工程和重要隱蔽單元工程的施工質量驗收評定應有設計、建設等單位的代表簽字，具體要求應滿足SL176的規定。注2：本表所填“單元工程量”不作為施工單位工程量結算計量的依據。水 利 水 電 工 程巖石地基固結灌漿單元工程質量評定表表1.9 QZDY-6單 位 工 程 名 稱單元工程量分 部 工 程 名 稱檢驗日期 年 月 日單元工程名稱、部位評定日期 年 月 日項次檢 查 項 目規定值或允許偏差各 孔 檢 測123456789101鉆孔孔序應符合設計要求（二序）2孔位應符合設計要求（允許偏差10cm）3孔深不得小于設計孔深（ m）4灌漿灌漿分段和段長應符合設計要求（見附頁）5鉆孔沖洗孔內無巖粉、雜質6灌前進行壓水試驗的孔數和壓水試驗孔數不少于總孔數的5 %，壓水試驗應符合設計要求7灌漿壓力應符合設計要求（ MPa）8漿液變換和結束標準應符合規范或設計要求（SL6294）9有無中斷及其影響質量程度應無中斷或雖有中斷，但經“檢查分析尚不影響灌漿質量”10抬動變形抬動值不應超過設計規定（見附頁）11封孔應符合規范或設計要求（SL6294及機械壓漿封孔體）12灌漿記錄齊全、清晰、準確各 孔 質 量 評 定本單元工程內共有 孔，其中優良 孔，其中優良 %單元工程效果檢查波速測試Vp= m/s（設計要求m/s）檢查孔壓水試驗（不宜少于灌漿孔總數的5%）q= Lu(q設計 Lu)檢查孔單位水泥注入量C= kg/m其 它鉆孔、檢查孔可見水泥結石、充填密實施 工 單 位 自 評 意 見自 評質量等級項目法人(監理單位)復 核 意 見復 核質量等級單元工程效果檢查全部符合要求，灌漿孔全部合格，其中優良孔占 %施工單位名 稱項目法人(監理單位)名 稱評 定 人核 定 人注：每項檢查成果用“”標明符合質量標準，用“”標明基本符合質量標準，用“”標明不符合質量標準。 按混凝土澆筑塊、段劃分，每個塊段的灌漿為一個單元工程固 結 灌 漿 成 果 綜 合 表工程名稱： 施工單位： 編號： 序號孔口高程灌漿孔號 -巖內孔深單位：(m)灌漿日期單位吸水量()水 灰 比單位吸漿量(L/min)漿量(L)吸漿量 -水泥量(Kg)單 位注入量(Kg/m)灌 漿壓 力(MPa)純 灌時 間(min)備 注開 始終 止開 始終 止注入量棄廢量合 計-施工單位自檢意見項目負責人校 核填 表日 期監理單位審核意見監理工程師日 期固 結 灌 漿 檢 查 孔 成 果 表工程名稱： 施工單位： 編號：序號檢查孔號及 位 置檢查孔深(m)壓水試驗壓力(MPa)透水率(Lu)透水率設計值(Lu)檢 查時 間備 注1234567891011121314151617181920小 計監 理 部審查意見監理工程師日期項目負責人： 校核： 填表人： 日期：水 利 水 電 工 程巖石地基帷幕灌漿單元工程質量評定表表1.8 QZDY-7單 位 工 程 名 稱單元工程量分 部 工 程 名 稱檢驗日期 年 月 日單元工程名稱、部位評定日期 年 月 日項次檢 查 項 目規定值或允許偏差各 孔 檢 測123456789101鉆孔孔序應符合設計要求（三序）2孔位允許偏差10cm3孔深不得小于設計孔深（ m）4偏斜率應符合規范或設計要求5灌漿灌漿段長應符合設計要求（ m）6鉆孔沖洗應符合設計要求7先導孔灌前壓水試驗。或灌漿孔灌前簡易壓水應符合規范或設計要求（SL6294）水工建筑物水泥灌漿施工技術規范8灌漿壓力應符合設計要求（ MPa）9漿液變換和結束標準應符合規范或設計要求（SL6294）10灌漿管或射漿管管口距灌漿段底距離50cm11有無中斷及其影響質量程度應無中斷或雖有中斷，但經“檢查分析尚不影響灌漿質量”12封孔應符合規范或設計要求（SL6294）13灌漿記錄齊全、清晰、準確各 孔 質 量 評 定本單元工程內共有 孔，其中優良 孔，其中優良 %單元工程效果檢查檢查孔（宜為灌漿孔總數的10%）壓水試驗q= Lu(防滲標準為 Lu)檢查孔單位水泥注入量C= kg/m其 它施 工 單 位 自 評 意 見自 評質量等級項目法人(監理單位)復 核 意 見復 核質量等級單元工程效果檢查符合壓水試驗要求，灌漿孔全部合格，其中優良孔占 %施工單位名 稱項目法人(監理單位)名 稱評 定 人核 定 人注：表中第10項，系采用“孔口封閉灌漿法”或“自上而下分段灌漿法”時，應遵循的質量標準。每項檢查成果用“”標明符合質量標準，用“”標明基本符合質量標準，用“”標明不符合質量標準。按灌漿部位和相鄰的1020孔為一個單元工程。帷 幕 灌 漿 成 果 綜 合 表工程名稱： 孔號： 樁號： 施工次序 孔口高程： 開竣工日期： 段次進 尺(m)孔段深度(m)段底高程(m)壓 水 試 驗灌 漿單位注入量(Kg/m)灌漿壓力(MPa)灌 漿 時 間土層混凝土基巖自至段長橡塞深度(m)壓 力(MPa)流 量(L/min)透水率(Lu)水灰比注入率(L/min)漿量(L)/水泥量(Kg)開始(月、日、時、分)結束(月、日、時、分)純灌時間(時、分)開始結束開始結束孔 內注入量廢棄量合計合計施工單位項目經理校 核填 表日 期監 理 審核意見監 理工程師日 期注：計算灌漿段長度時，混凝土部份不計入內。帷 幕 灌 漿 檢 查 孔 成 果 表工程名稱： 孔號： 樁號： 孔口高程： 檢查日期： 段次進 尺(m)孔段深度(m)段底高程(m)壓 水 試 驗灌 漿單位注入量(Kg/m)灌漿壓力(MPa)巖芯描述檢查日期土層混凝土基巖自至段長橡塞深度(m)壓 力(MPa)流 量(L/min)透水率(Lu)水灰比注入率(L/min)漿量(L)/水泥量(Kg)巖芯采取率(%)描述開始結束開始結束開始結束孔 內注入量廢棄量合計施工單位項目負責人校 核填 表日 期監理審核意見監理工程師日 期水