心電監護相關知識 監護儀簡介 目前具有高效性能的監護儀系統擁有良好的心電圖分析軟件和廣泛的編輯能力 它可以進行實時分析 掃描 屏幕回放 形態圖形和條圖編輯 它集先進的電子計算機技術和診斷技術于一體 為臨床醫護師提供了相當完善的科學的診斷 具有代表性的世界最大廠家 美國惠普公司 飛利浦 太空公司 日本光電公司是我國進口監護儀的主要廠家 我院購買儀器是非進口廠家 心電監護是監測心臟電活動的一種手段 普通心電圖只能簡單觀察描記心電圖當時短暫的心電活動情況 而心電監護則是通過顯示屏連續觀察監測心臟電活動情況的一種是無創的監測方法 可適時觀察病情 提供可靠的有價值的心電活動指標 并指導實時處理 因此對于有心電活動異常的患者 如急性心肌梗塞 各種心律失常等有重要使用價值 心電監護的適應證心臟監護系統可以連續實時觀察并分析心臟電活動情況 可以說是十分有價值的監視病情的手段 1 心肺復蘇 心肺復蘇過程中的心電監護有助于分析心臟驟停的原因和指導治療 如除顫等 監測體表心電圖可及時發現心律紊亂 復蘇成功后應監測心律 心率變化 直至穩定為止 2 心律紊亂高?；颊?許多疾病在疾病發展過程中可以發生致命性心律紊亂 心電監護是發現嚴重心律紊亂 預防猝死和指導治療的重要方法 3 危重癥心電監護 急性心肌梗塞 心肌炎 心肌病 心力衰竭 心源性休克 嚴重感染 感染性休克 預激綜合征和心臟手術 其他外科大手術后等 對接受了某些有心肌毒性或影響心臟傳導系統藥物治療的患者 亦應進行心電監護 此外 各種危重癥伴發缺氧 電解質和酸堿平衡失調 尤其鉀 鈉 鈣 鎂 多系統臟器功能衰竭 4 某些診斷 治療操作 如氣管插管 心導管檢查 心包穿刺時 均可發生心律紊亂 導致猝死 必須進行心電監護 有條件的醫院 一般在冠心病監護病室 CCU 及重癥監護病室 ICU 均配備有心電監護設備 有的監護系統還同時有體溫 血氧飽和度 呼吸頻率 有創或無刨血壓監測功能 有的便攜式心電監護儀還同時配備有除顫器 便于臨床搶救使用 2007年11月14日上海交大成立遠程心電監護中心 佩戴一種形如BP機的專用心電監護儀 無論患者休閑在家 還是在辦公室忙碌 或出差旅游在外 它會隨時采集你的血壓 血氧 呼吸 脈搏 血糖 體溫等信息 然后將信息通過藍牙技術傳到你隨身攜帶的手機上 只要有手機信息網絡覆蓋的地方 你的心電圖就會立即傳到上海心電監護技術服務平臺 24小時值班醫生一經發現異常 會立即通知患者本人或其親人 使得急性心肌梗塞 惡性心律失常等突發性心臟病得到及時救治 操作流程 核對病人 解釋目的 安置舒適體位 扎袖帶 戴手指套 暴露胸部 正確定位 粘貼電極 連接導聯線 接通心電監護儀 根據病情需要監護心電圖 呼吸 血壓或血氧飽和度 設定報警 調節波形 監測異常心電圖并記錄 停止監護 關監護儀 撤除導聯線及電極 清潔皮膚 安置病人 終末處理 安裝注意事項1 避開心前區 以免影響到電除顫 時間就是生命 千萬要記住 否則在緊急時候會手忙腳亂 2 避開肌肉豐富的地方 以免肌顫波影響正常心電波形 3 心衰水腫病人避開低垂水腫部位 以免組織液影響正常心電波形傳導 4 粘貼電極前使用酒精脫脂 耦合劑與皮膚粘膜充分接觸 粘貼要牢固 注意事項 1 檢查儀器 導線及電源 性能良好 安全2 正確使用儀器 如使用機內電池應事先充電 停電時可繼續使用 很多科室的心電波的增益調節要么波幅太小 要么波幅太大 會造成臨床觀察困難 3 出現異常情況 及時報告醫生 復查ECG 因為模擬心電不很可靠 及時處理 大家可能平時可能會過分的依賴監護儀而忽視了一些東西 在臨床中 心電監護儀所顯示的數據 有時會出現和患者狀況不符的情況 如 患者心跳停止 而心電監護波形仍存在 或心電監護儀顯示心率和實際聽診所得的心率嚴重不符 呼吸次數相差很大等 因為心電監護儀畢竟是機器 它是通過實時數據分析生成模擬波的 心率是根據R波測算得的 當有時分不出P和R波時 心率就顯示為正常值的2倍 還有就是當心電監護有波形 而患者無心跳 不排除心電 機械分離 在這種情況下所顯示的圖形是和正常的圖形是不同的 心內科醫生容易分辨 其他科室就有困難 因此在使用心電監護儀時 我們應持謹慎態度 也不可過分依賴 要結合病人的實際情況 應該先看病人 再看機子 監護確實會誤導醫護人員 重癥患者 對于監護儀心率 血壓等指標 如與患者病情不符 一定要經人工測量核查 休克期及休克前期病人更要注意了 小心BP監測值的準確性 SPO2值為90 時血氣分析的PaO2就為60 左右了 不可完全依賴機器 停用心電監護 備齊用物 治療盤 彎盤 紗布 攜至病人床旁 向病人作好說明 關掉開關 撤去導聯線及電極 不要忘記去除電極 擦凈導電糊 填好登記卡 停機時間 整理病床單元 詢問病人需要 清理用物 正確認識SpO2 技術原理 SpO2是根據血紅蛋白 Hb 具有光吸收的特性設計而成 SpO2儀包括光電感應器 微處理機和顯示部分三個主要部件 其基本原理是 HbO2與Hb對兩個波長的光吸收特性不一樣 兩個波長的光吸收作用都必須有脈搏波部分參與 技術原理 HbO2與Hb的分子可吸收不同波長的光線 HbO2吸收可見光 波長為660nm 而Hb吸收紅外線 波長為940nm 根據分光光度計比色原理 一定量的光線傳到分光光度計探頭 光源和探頭之間隨著動脈搏動性組織而吸收不同的光量 無搏動的皮膚和骨骼則無吸收光量的作用 搏動性組織吸收的光量轉變為電信號 傳入血氧飽和度儀 通過模擬計算機以及數字微處理機 將光強度數據轉換為搏動性的SpO2百分比值 技術原理 SpO2儀在光傳導的途徑上 除動脈血血紅蛋白可吸收光外 其它組織 如皮膚 軟組織 靜脈血和毛細血管血液 也可吸收光 當入射光經過手指或耳垂時 光可被搏動性血液及其它組織同時吸收 但是兩者的光強度是不同的 搏動性動脈血吸收的光強度 AC 隨著動脈壓力波的變化而改變 而其它組織吸收的光強度 DC 不隨搏動和時間而改變 且保持相對穩定 技術原理 動脈床搏動性膨脹 使光傳導路程增大 因而光吸收作用增強 形成脈血吸收的光強度 AC 利用光電感應器可測知穿過手指或耳廓的透過光強度 在搏動時測得的光強度較小 與每兩次搏動之間測得的光強度比較 其減少的數值就是搏動性動脈血所吸收的光強度 技術原理 據此 就可計算出在兩個波長中的光吸收比率 R R AC660 DC660 AC940 DC940 R與SpO2呈負相關 在標準曲線上可得出相應的SpO2值 當R為1時 SpO2值大約為85 PaO2與SaO2的關系 PaO2的決定因素 肺泡PO2 PAO2 肺泡 毛細血管狀態 PaO2僅反映溶解于血漿中的氧分子而不是結合于血紅蛋白的那些 PaO2不能告訴我們血中有多少氧 SaO2和氧含量可能更適合表現血氧水平 氧含量 CaO2 Hb g dl 1 34mlO2 gHb SaO2 PaO2 0 003mlO2 mmHg Ml 大多數情況下PaO2與SaO2的關系可以用氧解離曲線表示 PaO2與SaO2的關系 SaO2與PaO2在一定范圍內呈線型相關 當PaO2 13 3kPa 100mmHg 時 氧離曲線呈平坦 全身麻醉及機械通氣時FiO2常 0 3 如果病人的肺功能正常 PaO2可達23 94kPa 180mmHg 此時SpO2測定為100 即使PaO2降至13 3kPa 100mmHg SpO2值仍不會改變 當FiO2 1 0時 PaO2即使下降39 9 66 5kPa 300 500mmHg SpO2仍為100 因此 在高氧分壓下 SpO2不能準確反映PaO2 因系與氧離曲線特性所決定 SpO2與SaO2的關系 測定SaO2 不僅僅是計算 的重要性SaO2 COHb MetHb 還原Hb 100 只有當COHb MetHb足夠小到可以忽略時 SpO2與SaO2才具有良好的相關性 1 如果COHb明顯升高 測定SpO2將 實際SaO22 MetHb可減少SpO2 但只有MetHb濃度達到50 時 SpO2才開始下降 直到85 此時即使MetHb百分比進一步增加也不能降低SpO2 原因 MetHb對兩個波長光都被吸收 因此R值趨于固定為1 即使MetHb處于高水平 患者的SpO2仍應 85 如果SpO2 85 應視為錯誤的假象 SpO2在使用上的局限性 1 血紅蛋白異常該儀器只適用于測定HbO2和Hb 如果血液中出現某些病理情況 例如MetHb和COHb濃度異常增高時 SpO2的讀數就會出現錯誤 SpO2在使用上的局限性 2 靜脈內染料在搏動性血液中的任何物質 例如亞甲藍 幾靛胭脂 靜脈注射 都可被660nm和940nm光吸收因此可影響SpO2的正確性 SpO2在使用上的局限性 3 外周脈搏減弱危重病人的血流動力學波動較大 在低灌注和末梢血管阻力大時 SpO2信號將消失或精確度降低 由于脈搏幅度減小 SpO2儀對外光源 如電刀應用 紅外線燈照射 室內熒光燈 呈敏感狀態 由此可影響SpO2值 SpO2在使用上的局限性 4 活動性偽差病人活動 煩躁 躁動 時對信號的吸收會發生很大的波動 是最難以消除的偽差因素 尤其在恢復室或ICU使用時 幾乎可使SpO2失去應有的價值 SpO2在使用上的局限性 5 靜脈搏動SpO2監測儀是以動脈血流搏動的光吸收率為依據 但靜脈血流的光吸收也有搏動成分 由此可影響SpO2值 在靜脈充血時SpO2讀數往往偏低 SpO2在使用上的局限性 6 半影效應如果傳感器沒有正確放在手指或耳垂上 傳感器的光束通過組織就會擦邊而過 由此可產生 半影效應 信號減少 噪音比加大 SpO2值低于正常 因此當SpO2傳感器光源偏離正確位置時 對低氧血癥病人實際SpO2值的評估可能偏高或偏低 由此可產生誤導 SpO2波形可能反映的情況 是反應交感神經興奮性的良好指標 如手術開始 指脈波振幅迅速變小 則表示麻醉深度偏淺 需要加深麻醉 它可反映外周灌注和腎灌注 波形寬大 振幅高 表明灌注良好 反之則差 它可反映心肌收縮力 其上升支傾斜表明收縮力降低 SpO2監測中的注意事項 必須杜絕只看數值不看波形的現象 護理人員應注意定期更換監測手指 避免病人灼傷 臨床上所能接受的SpO2的精確度為SaO2 3 或5 當SpO2下降到93 或95 以下時應及時通知醫生采取措施 非常常見的幾種心律失常知識 病因 各種器質性心臟病藥物的毒性作用全身性疾病和系統疾病解剖異常和先天因素心臟手術 心導管檢查飲酒 吸煙 大量飲興奮性飲料 心律失常的診斷 病史體格檢查常規體表心電圖動態心電圖負荷心電圖食管導聯心電圖及經食管心房調搏心內電生理檢查 竇性心律失常 竇性心動過速竇性心動過緩竇性心律不齊竇性停搏竇房傳導阻滯 竇性心律 成人竇性心律頻率超過100次 min病因 生理性和病理性與交感神經興奮性增高有關頻率的增快與減慢均呈逐漸變化主要針對原發病進行治療 竇性心動過速 竇性心動過速心電圖 P R間期 0 12sP P間期互差 0 12s 0 16sP波頻率100 150次 min 200次 min 竇性心動過緩 竇性心律的頻率低于60次 min生理性 病理性和藥物作用迷走神經張力增高或竇房結功能低下心率低于50次 min 心排血量降低引起頭暈 乏力 胸悶甚至暈厥病因治療 必要時阿托品 麻黃堿或異丙腎上腺素等治療 人工心臟起搏器 竇性心動過緩心電圖 P R間期 0 12sP波頻率 60次 min常有竇性心律不齊 即同導聯長短P P間期之差 0 12s 竇性停搏又稱竇性靜止 指竇房結在某個時期內不產生沖動病因 生理性 病理性和藥物作用竇房結暫時受抑制或竇房結器質性病變心悸 眩暈 黑矇 暈厥 甚至昏迷 抽搐病因治療 阿托品 異丙腎上腺素等藥物 安裝人工心臟起搏器 竇性停搏 竇性停搏心電圖 一段長間歇內無竇性P波長間歇與正常P P間期不成倍數關系長間歇內可出現交界性或室性逸搏 竇房結及其鄰近組織的病變 有時累及心房及房室交界區 后者稱為雙結病變病因 器質性心臟病 迷走神經張力過高腦供血不足 黑矇 暈厥 抽搐甚至猝死病因治療 藥物治療 人工心臟起搏器 病態竇房結綜合征 持續而嚴重的竇性心動過緩竇性停搏或竇房阻滯竇房傳導阻滯與房室傳導阻滯同時并存慢 快綜合征 心電圖表現 房性期前收縮房性心動過速心房撲動心房顫動 房性心律失常 房性期前收縮 激動起源于竇房結以外心房的任何部位 見于60 以上正常人提前出現的異形的P波 正常的室上性QRS波群 提前出現 不完全性代償間期 房早未下傳通常無需治療 癥狀明顯時應當祛除誘因 煙 酒 咖啡等 鎮靜藥 阻滯劑等 頻發房性期前收縮部分形成三聯律 房性期前收縮 心房撲動是激動在心房內環行運動的結果多見于器質性心臟病 特發性心房撲動心悸 胸悶 氣短 心絞痛 頭暈甚至心力衰竭 暈厥病因治療 同步直流電復律 食管心房調搏 藥物治療和射頻消融 心房撲動 P波消失 代以250 350次 min形狀相同 間隔勻齊的F波 F波呈鋸齒狀連續 其間無等電位線F波與QRS波群間多呈2 1或4 1傳導 有時亦可傳導比例不固定QRS波群多呈室上型 心電圖表現 心房撲動心電圖 房顫是指心房肌纖維以350 600 min的頻率不協調 不規則顫動快速房顫和緩慢房顫 陣發性房顫 持續性房顫和永久性房顫器質心臟病 特發性房顫心房肌纖維發生多處微折返所致心悸 頭暈 心力衰竭 暈厥和栓塞心律絕對不規則 心音強弱不等 短絀脈 心房顫動 心電圖表現 P波消失 代之以一系列大小不等 形態各異 間隔不勻的f波 頻率為350 600次 minR R間期絕對不規則QRS波群多呈室上性 出現室內差異傳導時 QRS波群可變形 心房顫動心電圖 P波消失 代之以一系列大小不等的f波R R間期絕對不規則QRS波群多呈室上性 出現室內差異傳導時QRS波群可變形 鑒別診斷 前者心房率在350 600 min之間 后者心房率在250 350 min之間前者心房波極不規整 形狀大小不一 后者心房波絕對勻齊呈鋸齒狀前者心室律絕對不齊 后者在不規則的心室律中有其內在規律 即長R R間期 短R R間期分別相等 心房顫動與心房撲動鑒別 治療 治療基礎病因或誘因控制心室率 洋地黃 受體阻滯劑 鈣通道阻滯劑復律治療 同步直流電復律 藥物復律 射頻消融及外科手術治療預防栓塞并發癥 見于健康人 器質性心臟病 預激綜合征折返機制 房室結折返和房室旁路折返性心動過速約占90 左右陣發性發作 突發突止 心率160 250次 min 心律絕對規則 QRS波群形態正常射頻消融治療 能根治心動過速 陣發性室上性心動過速 陣發性室上性心動過速心電圖 房室間存在傳導速度快的旁路 激動提前到達心室 預先激動整個或部分心室 故名預激綜合征隱匿型旁路指房室旁路僅有心室向心房逆傳的功能 而無心房向心室的傳導功能 單向阻滯 常導致快速性室上性心律失常射頻消融根治 預激綜合征 WPW綜合征解剖與心電圖特征 P R間期 0 12sQRS波起始部粗鈍預激波 波 繼發性ST T改變 心電圖表現 典型的預激綜合征 W P W綜合征 A型預激綜合征 室性心律失常 室性期前收縮室性心動過速心室撲動和心室顫動 病因 生理性 病理性和藥物作用自律性增高 心室內折返激動和觸發活動提前的QRS波群 寬大畸形 T波方向與主波方向相反 期前無相關的P波多有完全性代償間歇 室性期前收縮 Lown室性心律失常分級標準 0無室性早搏 a室早1次 min 室早 30次 h 頻發室早 多形性或多源性室早 a成對室早 b短陣室性心動過速 早發室早 RonT 室性期前收縮 LOWN標準 多個專家認為只使用于AMI 室早的數量不能單獨作為功能性或器質性病變的依據 要結合臨床 功能性室早可發生頻繁 24h內可達成千上萬 常起源于右室流出道 常無明顯其他心電變化 如缺血等 臨床上無器質性心臟病證據 心功能良好 病理性室早則相反 治療 病因治療無器質性心臟病以消除癥狀為目的 美西律 美托洛爾 普羅帕酮心臟病嚴重的室性期前收縮 或室性期前收縮致明顯血流動力學異常者 應迅速控制 利多卡因 胺碘酮等 室性心動過速 室性期前收縮的連續狀態 非持續性室速時間小于30s 能自行終止 持續性室速時間大于30s 需藥物或電復律終止病因 器質性心臟病 藥物 電解質紊亂 特發性陣發性室速機制 折返激動 自律性增高 觸發活動 室性心動過速心電圖 連續3個或3個以上快速室性異位激動心室率100 250次 min 節律略不規則QRS波群增寬 ST T與QRS波群主波方向相反竇性P波勻齊 與QRS波群無固定關系 房室分離心室奪獲或室性融合波 伴血流動力學障礙首選電復律 藥物無效者也可電復律 能量為100 200J血流動力學較穩定的非持續性室速 靜脈予利多卡因 普羅帕酮 胺碘酮等心導管右心室起搏 超速抑制終止室速 阻滯劑 胺碘酮 索他洛爾射頻消融術 埋藏式心臟復律除顫器 外科手術 治療 心室撲動和心室顫動 室撲為心室肌快而規則的無效搏動 室顫的前奏 室顫為各部分心室肌快而不規則的亂顫 對血流動力學的影響等于心臟停搏嚴重器質性心臟病 心外因素 觸電 溺水心室自律性增高 心室肌細胞間復極時間不同步或二者的共同作用心臟驟停表現心肺復蘇 心電圖表現 心室撲動快速而規則的大幅度的正弦曲線狀波 頻率為150 250次 minQRS波與T波融合無法辨認 等電線消失心室顫動QRS波群和T波消失 代之以形態 振幅頻率極不規則的顫動波頻率約250 500次 min 心室撲動和心室顫動 室撲 室顫 第二度房室傳導阻滯心電圖表現 二度 型房室傳導阻滯 P R間期逐次延長 直至P波不能下傳出現心室脫漏 心室脫漏后 P R間期縮短 之后再逐次延長 至下次心室脫漏 如此周而復始二度 型房室傳導阻滯 P波后QRS波群出現周期性脫漏 P R間期固定 第二度房室傳導阻滯 第二度 型房室傳導阻滯 第二度I型房室傳導阻滯 第三度房室傳導阻滯 P波與QRS波群無固定關系 完全性房室分離 P P間期 R R間期QRS波群可呈室上型或室性 心室率慢而勻齊 通常30 40次 min 抗心律失常藥物的合理應用原則 注意基礎心臟病的治療及病因和誘因的糾正掌握適應證注意藥物的不良反應 抗心律失常藥物的分類 類 鈉通道阻滯劑 類 受體阻滯劑 類 動作電位延長劑 類 鈣通道阻滯劑 利多卡因 適用于各種原因所致快速室性心律失常的治療 高度或完全性房室傳導阻滯 嚴重病竇綜合征及對本藥過敏者禁用副作用較小 過量時可產生煩躁不安 肌肉抽搐 低血壓 傳導阻滯及竇性停搏 常用抗心律失常藥物 常用抗心律失常藥物 普羅