心內科醫(yī)療質量安全管理與持續(xù)改進方案檢查標準1：實行患者病情評估制度，遵循診療規(guī)范制定診療計劃，并進行定期評估，根據(jù)患者病情變化和評估結果調整診療方案。考核方法及改進措施：全面推行患者病情評估及告知制度，由中級以上資質主管醫(yī)師填寫。普通患者診療方案由主治醫(yī)師以上人員確定，疑難危重患者方案需經(jīng)副高以上人員確定。診療方案隨病情變化和評估結果及時調整，檢查、治療計劃、手術計劃及方案調整、分析在病歷須中有記錄。檢查標準2：加強運行病歷的監(jiān)控與管理，落實核心制度和規(guī)范要求，提高醫(yī)療質量，保障治療安全、及時、有效、經(jīng)濟。考核方法及改進措施：明確各級醫(yī)師病歷書寫職責，嚴格遵守病歷書寫規(guī)定，病歷體現(xiàn)診斷及時、檢查合理、治療恰當，知情同意書完備。由科主任負責對本科室落實、執(zhí)行十四項核心制度情況進行檢查監(jiān)督，科室設兼職質控員，明晰責任分工。科主任組織質檢員及相關人員，及時檢查、評價、監(jiān)督、保障運行病歷質量及醫(yī)療質量，發(fā)現(xiàn)問題及時整改、處理。檢查標準3：落實三級醫(yī)師負責制，加強護理管理。考核方法及改進措施：嚴格執(zhí)行三級醫(yī)師負責制度，在臨床科室的整個醫(yī)療活動中，必須履行科主任領導下的三級負責制，逐級負責，逐級請示。各科室在相關制度制訂中要明確規(guī)定各級醫(yī)師查房要求，盡量確定各級醫(yī)師查房時間，由質控、醫(yī)務部門不定期參加各科室、各級醫(yī)師查房，并對終末病歷及環(huán)節(jié)病歷進行檢查、評價。檢查標準4：規(guī)范治療，合理用藥，嚴格執(zhí)行抗菌藥物臨床應用指導原則及其他藥物治療指導原則、指南。考核方法及改進措施：按照抗菌藥物臨床應用指導原則及濟南市中心醫(yī)院制訂的抗菌藥物分級管理實施細則，規(guī)范科室抗菌藥物的應用，由質檢及臨床藥學制定相應的檢查落實方案，有整改通知，有落實及改進的措施及記錄。檢查標準5：有危重病人搶救流程，規(guī)范三級醫(yī)師報告和職責，提高搶救成功率；嚴格并發(fā)癥和醫(yī)院感染事件報告制度，不瞞報和漏報。考核方法及改進措施：各專業(yè)制定本專業(yè)的危重病人搶救流程，加強急危重病人搶救理論、技能及操作規(guī)程的的培訓，急危重癥搶救成功率須80%。規(guī)范三級醫(yī)師報告制度和相應職責，規(guī)范不良事件報告制度和信息反饋制度。并形成重大、復雜事件科級、院級分級響應機制。檢查標準6：按手術診療管理有創(chuàng)診療操作。考核方法及改進措施：各臨床科室所開展有創(chuàng)診療操作，要在設施、消毒、制度、流程等方面管理上符合手術管理水平，建立定期自查、考核、評價機制。建立健全醫(yī)療技術、有創(chuàng)診療操作和人員資質的資格準入、分級管理、監(jiān)督評價和檔案管理制度。檢查標準7：開展重點病種質量監(jiān)控管理。考核方法及改進措施措施：分別制定本專業(yè)常見病、多發(fā)病及并發(fā)癥少的單發(fā)病病種質量控制計劃，實行一定時段內所有病例質量考核。結合臨床診療實際，應用相應臨床診療路徑、指南、單病種質量控制標準，規(guī)范醫(yī)療工作。要求質量控制病種診斷與鑒別診斷明確，治療方案恰當，檢查處理適宜，用藥合理安全，急重癥處理及時、有效。急性心肌梗死、心力衰竭是必須實行單病種質量監(jiān)控的病種。檢查標準8：實行介入手術資格準入、分級管理制度，重大手術報告、審批制度。考核方法及改進措施：制定心內科的手術分級管理制度，并對臨床醫(yī)師的手術實行分級管理，按手術權限實施手術。按規(guī)定實行重大手術報告、審批制度，有原始資料記錄。由科室、職能部門檢查落實情況，反饋、改進。檢查標準9: 加強圍手術期質量控制，重點是術前討論、手術適應癥、風險評估、術前查對、操作規(guī)范、術后觀察及并發(fā)癥的預防與處理、醫(yī)患溝通制度的落實。術前：診斷、手術適應癥明確，患者準備充分，與患者溝通并簽署手術同意書等，手術前查對無誤。術中：手術操作規(guī)范，意外處理措施果斷、合理，術式改變等及時告知家屬或委托人。術后：觀察及時、嚴密，早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并妥善處理。考核方法及改進措施：應建立圍手術期質量控制的工作規(guī)范，加強術前、術中、術后環(huán)節(jié)控制力度，建立大中型手術術前討論、醫(yī)患溝通（談話）、重大手術術前醫(yī)療技術損害預警告知等制度，要求全面、細致，病歷中詳細記載，準確記錄。（三）心內科門診醫(yī)療質量安全管理與持續(xù)改進方案檢查標準1: 落實首診負責制和科間會診制度。依據(jù)工作量及需求，合理配置專業(yè)技術人員，落實普通門診、專科門診、專家門診職責，提高門診確診能力，保障門診診療質量。考核方法：（1）檢查首診負責制度和科間會診制度，檢查落實情況以抽查門診病歷為主。（2）檢查普通門診、專科門診、專家門診職責。（3）查看普通門診、專科門診、專家門診排班表。（4）普通門診具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格的本院醫(yī)師比例60。改進措施：（1）落實門診首診負責制、門診疑難病會診制，提高門診確診率。（2）確保副高以上醫(yī)生就診率，正（副）主任醫(yī)師占門診醫(yī)師率60%。（3）依據(jù)工作量及就醫(yī)需求，合理安排專業(yè)技術人員坐診，提高門診確診能力。檢查標準2: 建立門診質控組織，落實醫(yī)療文書書寫規(guī)范，有書寫質量監(jiān)控措施。考核方法：（1）查看門診質控組織。（2）查看落實醫(yī)療文書書寫質量監(jiān)控措施。（3）門診質控組織的活動記錄。改進措施：（1） 建立門診醫(yī)療質量安全管理質控組織。（2）完善落實醫(yī)療文書書寫質量監(jiān)控措施和記錄。（3）設立門診管理關鍵性指標：門診量；病人投訴情況；門診患者滿意度統(tǒng)計表；各專業(yè)醫(yī)生日工作量一覽表；副主任醫(yī)師以上承擔普通門診工作一覽表；法定傳染病報告情況一覽表。建立門診行政查房制度，通過檢查、分析、評價、反饋、整改等措施，持續(xù)改進門診醫(yī)療服務質量。檢查標準3:制定突發(fā)事件預警機制和處理預案，提高快速反應能力。考核方法：查看門診就診病人緊急情況處理預案及調度備案。改進措施：定期對門診所有醫(yī)務人員進行預案的培訓和演練，做到人人知曉、人人會做。檢查標準4:開展多種形式的門診診療服務，滿足患者不同就醫(yī)需要，方便患者就醫(yī)。考核方法：（1）開設老年病、高血壓等專病特色門診，提供人性化服務。（2）患者對醫(yī)師、護士、藥房、檢驗、放射工作人員服務滿意度90。改進措施：（1）新開設老年病、高血壓專病門診。（2）拓寬門診服務功能，以疾病為主導轉移到以健康為主導，從單個病人轉移到群體為中心，以醫(yī)療為重點轉移到防治并舉，以醫(yī)院為基礎轉移到醫(yī)院和社區(qū)并重，從醫(yī)學轉移到眾多學科和全社會參與。（3）加強健康教育工作，使我院門診、病區(qū)、社區(qū)健康教育工作形成合力，工作上臺階、上水平。（四）介入診療質量安全管理與持續(xù)改進方案檢查標準1：嚴格執(zhí)行心血管疾病介入診療技術管理規(guī)范，依法取得相應資質。考核方法與改進措施：（1）加強醫(yī)護人員對心血管疾病介入診療技術管理規(guī)范和指南中“介入診療質量管理與持續(xù)改進”要求的學習，提高醫(yī)療質量與安全管理的意識，嚴格執(zhí)行心血管疾病介入診療技術管理規(guī)范，確保介入治療的質量與安全。（2）在取得相關資質下開展介入治療工作。（3）每月召開質量與安全管理和持續(xù)改進工作會議，對存在的問題及時分析、總結、講評、改進并備案檢查標準2：專業(yè)設置、人員配備及其設備、設施符合醫(yī)院功能任務要求，滿足臨床需要，能提供24小時診療服務。考核方法與改進措施：（1）加強介入科能力建設，醫(yī)護人員上崗前必須經(jīng)過專業(yè)培訓，做到專業(yè)設置、人員配備及其設備、設施符合醫(yī)院功能任務要求，滿足臨床工作需要。（2）制定急診冠脈介入手術管理辦法。每月固定一組手術人員，確定通知順序流程、值班原則、聯(lián)系電話，建立了綠色通道，具備24小時診療服務。檢查標準3：嚴格執(zhí)行技術操作規(guī)范，實行科學的質量控制標準，開展臨床隨訪，定期進行質量評價。考核方法：查看醫(yī)護人員學習、培訓、考核檔案；質量控制標準及質量控制記錄；隨訪記錄。改進措施：（1）進一步完善介入治療管理制度，建立健全各項圍手術期診療制度和流程并嚴格執(zhí)行。（2）加強醫(yī)護人員對技術操作規(guī)范的學習和培訓，建立員工教育和培訓檔案，定期考核，熟練掌握，正確使用。（3）進一步完善介入科質量控制標準，定期組織學習，認真掌握并嚴格執(zhí)行，從源頭控制質量隱患。（4）建立臨床隨訪制度，并做好詳細記錄。檢查標準4：因病施治，合理治療，嚴格掌握介入診療技術的適應癥考核方法：質控辦定期抽查介入治療病歷，檢查因病施治，合理治療情況。